ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK

PADA KEHAMILAN GANDA ( GEMELLI }

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kuliah Daring

Asuhan Kebidanan Holistik Kolaborasi Patologi dan Komplikasi

Oleh:
Kalis Budiningsih
NIM P07124519016

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
2019/2020
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK

PADA KEHAMILAN GANDA ( GEMELLI }

Oleh:
Kalis Budinngsih
NIM. P0712451906

Menyetujui,

Pembimbing Akademik (................................. )

Yuliantisari Retnaningsih, S.SiT, M.Keb
NIP. 19791007 200501 2 004

Mengetahui,
Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Hesty Widyasih
NIP. 19791007 200501 2 004

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wa Ta’ala, berkat
rahmat taufik dan hidayahNya kami dapat menyelesaikan Laporan Komprehensif
Asuhan Kebidanan Holistik Kolaborasi Patologi dan Komplikasi {Pada
Kehamilan Ganda ( Gemelli )
Bersama ini kami dengan tulus hati mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :
1. Joko Susilo, SKM, M.Kes, selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Yogyakarta yang telah memberikan kesempatan dan
fasilitas kepada kami untuk mengikuti praktik klinik.
2. Dr Yuni Kusmiyati, S.ST, MPH selaku Ketua Jurusan Kebidanan Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta yang telah memberikan kesempatan dan dorongan
kepada kami untuk mengikuti kuliah daring.
3. Hesty Widyasih, S.ST, M.Keb selaku Kepala Program Studi Profesi Bidan
yang telah memberi ijin dan bimbingan selama menjalankan kuliah daring
4. Yuliantisari Ratnaningsih, S.SiT, M.Keb selaku Pembimbing Akademik yang
telah memberikan bimbingan dan waktunya serta masukan kepada kami
dalam menyelesaikan laporan ini.
Kami menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna, akan tetapi besar
harapan kami semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Yogyakarta, 11 April 2020

Penyusun

Kalis Budiningsih

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... ii
KATA PENGANTAR................................................................................... iii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.................................................................. 1
B. Tujuan................................................................................ 2
C. Ruang Lingkup.................................................................. 3
D. Manfaat.............................................................................. 3

BAB II KAJIAN KASUS DAN TEORI

A Kajian Masalah Kasus....................................................... 4
B. Kajian Teori....................................................................... 10

BAB III PEMBAHASAN

A. Pengkajian......................................................................... 25
B. Analisis................................................................................ 26
C. Penatalaksanaan................................................................... 26

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan.......................................................................... 29
B. Saran................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua
janin atau lebih (Rustam Mochtar, 1998). Kehamilan kembar mempengaruhi
ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah
sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya,
terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya
jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet,
75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi
kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi. Persalinan dengan
kehamilan kembar memiliki risiko lebih tinggi dari pada persalinan dengan
janin satu. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin
tinggi risiko yang akan ditanggung ibu. Di RSUP Dr. Sardjito, terdapat
beberapa orang yang melakukan persalinan melalui section caesarea atas
indikasi kehamilan kembar ini.
Kasus kembar siam memang lebih sering ditemukan di negara-
negara berkembang daripada di negara maju. Pasalnya, di negara maju
kembar siam biasanya langsung digugurkan begitu terdeteksi. Alasannya
karena bisa membahayakan kehidupan si ibu saat melahirkan dan kalau
dibiarkan hidup, akan menyulitkan kehidupan bayi siam itu sendiri.
Menurut sejumlah kesimpulan medis, satu kasus kembar siam terjadi
untuk setiap 200 ribu kelahiran. Kebanyakan dari mereka (75%) berjenis
kelamin perempuan. Jadi, jika Indonesia berpenduduk 200 juta, ada peluang
1000 kasus kembar siam. Dari semua kelahiran kembar siam, diyakini tak
lebih dari 12 pasangan kembar siam yang hidup di dunia. Saat dilahirkan
kebanyakan kembar siam sudah dalam keadaan meninggal dan yang dapat
lahir dalam keadaan hidup hanya sekitar 40 persen. Dari mereka yang lahir
hidup, 75 persen meninggal pada hari-hari pertama dan hanya 25 persen
yang bertahan hidup. Itu pun sering kali disertai dengan kelainan bawaan

5
dalam tubuhnya. Apakah itu organ pada bagian ektoderm, yakni kulit,
hidung dan telinga, atau mesoderm yang mencakup otot, tulang dan saraf,
atau bisa juga indoderm, yakni bagian organ dalam seperti hati, jantung,
paru dan otak/

6
 BAB II
TUJUAN

1. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menjelaskan dan mengimplementasikan asuhan
kebidanan holistic pada kehamilan ganda/ gemelli menggunakan pola
pikir manajemen kebidanan serta mendokumentasikan hasil
asuhannya.
2. Tujuan khusus
a. Dapat melaksanakan pengkajian pada kasus dengan kehamilan
ganda/ gemelli
b. Dapat mengidentifikasi diagnosa/masalah kebidanan
berdasarkan data subyektif dan data obyektif pada kasus dengan
kehamilan ganda/ gemelli
c. Dapat menentukan masalah potensial yang mungkin terjadi pada
kasus dengan kehamilan ganda/ gemelli
d. Dapat menentukan kebutuhan segera pada kasus kehamilan
ganda/ gemelli
e. Dapat merencanakan tindakan yang akan dilakukan pada kasus
dengan kehamilan ganda/ gemelli
f. Dapat melaksanakan tindakan untuk menangani kasus dengan
kehamilan ganda/ gemelli
g. Dapat melaksanakan evaluasi untuk menangani kasus dengan
kehamilan ganda/ gemelli.
h. Dapat melakukan pendokumentasian kasus dengan kehamilan
ganda/ gemelli.

7
2. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan komprehensif ini adalah pelaksanaan
pelayananan kebidanan yang berfokus pada ibu hamil yang berkaitan
dengan kehamilan ganda. / gemelli

3. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan
pengalaman secara langsung, sekaligus penanganan dalam
menerapkan ilmu yang diperoleh selama pendidikan. Selain itu,
menambah wawasan dalam menerapkan asuhan kebidanan pada kasus
kehamilan ganda.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Mahasiswa
Dapat memahami teori, memperdalam ilmu, dan menerapkan
asuhan yang akan diberikan pada asuhan kebidanan holistic
dengan kehamilan ganda/gemelli
b. Bagi Bidan Pelaksana di Puskesmas
Laporan komprehensif ini dapat memberikan informasi tambahan
bagi bidan pelaksana di puskesmas dalam pemberian pelayanan
kehamilan pada kehamilan ganda/ gemelli
c. Bagi WUS
Laporan komprehensif ini diharapkan menambah pengetahuan
kehamilan ganda

8
 BAB II
ALGORITMA KASUS DAN TEORI

A. KAJIAN KASUS
Data pada kasus kehamilan ganda diambil di Puskesmas Minggir pada
tanggal 16 September 2019 pukul 10.15 WIB dengan pasien atas nama Ny D usia
27 tahun seorang ibu rumah tangga datang ke Poli KIA didampingi oleh suami
yaitu Tn H usia 27 tahun, pekerjaan sebagai karyawan swasta keduanya beragama
Katholik, suku Jawa dan sebagai WNI sejak lahir beralamat di Bakungan Rt 002/
013 Sendangmulyo ,Minggir Sleman Yogyakarta.
Ny D datang untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu memiliki kartu BPJS
dan periksa menggunakan kartu jaminan.Ini merupakan kehamilan yang kedua
setelah ibu mengalami keguguran pada bulan September 2018 dan dilakukan kiret
di RS. Ibu dan suami mengatakan bahwa kehamilannya ini merupakan anugerah
dari Tuhan dan merupakan pengganti setelah kehamilan sebelumnya ibu
mengalami keguguran. Kehamilan ka[i ini merupakan kehamilan ganda/ gemelli.
Ibu mengetahui kehamilannya kembar ketika melakukan USG di RS. Ibu
memiliki riwayat keturunan kembar dalam keluarganya. Bude atau kakak dari
ibunya merupakan kembar identik.
Pernikahan dengan suami ini adalah pernikahan pertama dan sudah berjalan
sekitar 14 bulan. Ibu tinggal besama suami dan mertua. Hubungan dengan mertua
baik dan tidak ada masalah. Dalam keluarga juga tidak ada adat istiadat tertentu
yang dianut yang dapat mempengaruhi kehamilannya.
Pola pemenuhan nutrisi sehari-hari ibu makan 2 atau kadagn 3x sehari ,
makan nasi sayur dan lauk. Ibu jarang makan buah karena kurang suka, minum
lebih sering minum teh manis. Jarang minum susu atau ngemil.
Pada pemerikaan didapatkan data dan hasil HPHT tgl 24 April 2019 usia
kehamilan ibu 20 minggu 5 hari. Tekanan darah 100/70 mmhg, denyut nadi 80
kali per menit, pernafasan normal 20 kali per menit, suhu normal 36,5 derajat
celcius, Berat badan : 44 kg, Tinggi badan : 164 cm, LILA :21 cm, IMT :16,4
kg/m2 , payudara simetris, bunyi/denyut jantung normal, tidak ada gangguan

9
pernafasan, puting payudara kanan dan kiri menonjol. Perut : tidak terlihat
adanya tanda bekas luka operasi, palpasi TFU 2 jari diatas pusat, teraba bagian-
bagian kecl pada kanan dan kiri, terdengar DJJ pada dua tempat dengan jarak
yang berjauhan DJJ 1 : 151 x/ mnt DJJ II : 148 c\x/mnt Ekstremitas: tidak
oedema, tidak ada varises.
Pemeriksaan laboratorium :Pemeriksaan darah tgl 27 Mei 2019 Hasil
rhesus positif, golongan darah AB, Hb 13,5 gr%, HbSAg non reaktif, penyakit
HIV/AIDS non reaktif, dan penyakit menular seksual (syphilis) non
reaktif.Pemeriksaan urine: Urine Lengkap dalam batas normal Pemeriksaan Hb
ulang tgl 16 September 2019 Hb; 12 gr%.

B.KAJIAN TEORI

1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih.Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan
ganda / gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5
janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik) .
Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi
daripada persalinan dengan janin satu atau tunggal. Semakin banyak jumlah
janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.
Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal akibat:
- Persalinan prematur
- Perdarahan
- Infeksi traktur urinarius
- Hipertensi dalam kehamilan
- kelainan congenital
- hipoksia

10
- trauma4
Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitu
sekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik
bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu
(meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga
14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di
Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran
a. Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di
AmerikaUtara.Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20
kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155
kelahiran .
b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari
60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35 – 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita
berusia 20 tahun .
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan
tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin
lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri .
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi
obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi.Konsumsi
clomiphene citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 –
12% dan kurang dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir
20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan
kembar ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko

11
 kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan
superovulasi .
f. Terapi infertilitas
Baik menggunakan obat peningkat kesuburan ataupun In Vitro
Fertilization (IVF [bayi tabung]). Sekitar 25%-30% kehamilan dari IVF
adalah kembar, 5% triplet (kembar 3), dan <1% adalah kuadriplet (kembar
4 ) atau lebih.

2. Etiologi

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh

terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur.Juga obat klomid dan
hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan
mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan
matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih
dalam satu folikel.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
glut-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua
embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu.Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor
bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya
ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi .

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum

blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2
korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila
faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion
terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum
primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1

12
amnion. Setelahprimitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar
dempet dalam berbagai bentuk .

3. Pathofisiologi
Klasifikasi Kehamilan Kembar
3.1.Kehamilan kembar monozigotik.
Jenis kehamilan kembar berasal dari satu ovum tunggal dan dikenal
dengan sebutan kembar monozigotik atau kembar identik.Fenomena ini
merupakan kejadian genetik yang jarang, dengan frekuensi 1 dari 250
kehamilan. Berdasarkan pembelahan zigot primer pada berbagai tahap
perkembangan menjadi dua struktur embrio yang identik secara genetic,
terdapat tiga tipe kehamilan kembar monozigotik:
a. Dichorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi sebelum 4 hari
setelah pembuahan, terdapat dua embrio, dua amnion, dan dua
chorionic sac.
b. Monochorionic diamniotik; jika pembelahan terjadi antara hari ke
4 dan hari ke 7 setelah pembuahan.
c. Monochorionic monoamniotik; jika pembelahan terjadi lebih dari 7
hari setelah pembuahan.
Kehamilan kembar monozigot terjadi secara independen atau tidak
tergantung pada etnis, usia maternal, paritas, status nutrisi dan faktor
lingkungan, namun tingkat kejadian mungkin berlipat ganda setelah
induksi ovulasi dan meningkat dengan fertilisasi in vitro. Plasentasi
monochorionic meningkatkan resiko kehilangan kehamilan dini (sebelum
24 minggu) dan dapat menyebabkan komplikasi kehamilan yang serius
seperti sindrom twin to twin transfusion.Monochronic dan monozigot
dikaitkan dengan peningkatan resiko kelahiran premature serta
peningkatan resiko anomali congenital, keterbatasan pertumbuhan dan
kematian prenatal.
Kehamilan kembar monozigot atau identik adalah kehamilan
kembar yang berasal dari satu sel telur yang mengalami pembuahan. Sel
telur ini terbagi menjadi dua individu yang akan berbagi semua gen

13
 mereka. Tidak diketahui apa yang menyebabkan sel telur ini terbagi.
Kembar monozigot ini memiliki kesamaan genetic, dengan kromosom dan
karakteristik fisik yang sama. Mereka memiliki jenis kelamin yang sama,
serta golongan darah, rambut dan warna mata yang sama. Sidik tangan dan
sidik kaki mereka hampir sama, namun sidik jari mereka berbeda. Tidak
diketahui dengan jelas bagaimana kehamilan kembar identik ini dapat
terjadi, namun salah satu teori menyatakan bahwa kemungkinan hal ini
dikaitkan dengan usia sel telur setelah ovulasi (sel telur yang sangat
matang). Teori lain menyatakan bahwa karena tingkat kehamilan kembar
identik lebih tinggi pada ibu yang berusia sangat muda atau sangat tua,
kehamilan kembar identik kemungkinan disebabkan oleh
ketidakseimbangan hormonal pada usia tersebut.

3.2.Kehamilan kembar dizigotik.

Sekitar 2/3 dari kehamilan kembar pada populasi Kaukasia adalah

dizigotik atau fraternal. Insidennya 7-11/1000 kelahiran dan meningkat
seiring dengan peningkatan usia maternal. Kembar dizigotik disebabkan
oleh ovulasi simultan dari dua sel telur dan fertilisasi dari dua spermatozoa
yang berbeda.Kedua zigot memiliki konstitusi genetik yang sangat
berbeda, dan masing-masing terimplant secara individu dalam uterus dan
masing-masing memiliki plasenta, amnion dan chorionic sac tersendiri.
Kehamilan kembar dizigotik terjadi saat saat ibu menghasilkan
lebih dari satu sel telur pada saat ovulasi selama siklus menstruasi yang
sama dan difertilisasi oleh dua sperma. Karena itu, kembar dizigotik
memiliki hubungan genetik yang sama seperti saudara dan berbagi 50%
dari gen mereka.Kembar dizigotik mungkin memiliki jenis kelamin yang
sama atau mungkin juga tidak sama. Kemungkinan mengalami kehamilan
kembar dapat diperoleh secara menurun dalam keluarga; dipengaruhi oleh
ras, usia maternal, dan jumlah anak yang lahir sebelumnya. Dipercaya
bahwa kembar dizigotik disebabkan oleh kadar hormone FSH yang lebih

14
 tinggi pada ibu. Hormon ini menstimulasi pertumbuhan dan pematangan
sel-sel telur.

3.3.Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin

melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan
dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua
kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan
pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu
pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan
kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang
wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang
kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar
dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa
mullato.Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu
atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada
manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda .

4. Tanda dan Gejala

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan :
a. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung pada
pemeriksaan leopold
b. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit
c. Sonogram pada trimester pertama
d. Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan
karena adanya bahaya penyinaran
Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan
kehamilan kembar menurut Bobak (2004):

15
 a. Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi
ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan
uterus yang pesat selama trimester kedua.
b. Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).
c. Riwayat bayi kembar dalam keluarga.
d. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat
klomifen (Clomid) atau menotropins (Pergonal).
e. Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau
banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama
pada trimester tiga.
f. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung
janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10
denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu).

Adapun diagnosis diferensial dari kehamilan kembar adalah:

a. -Kehamilan tunggal dengan janin besar
b. -Hidroamnion
c. -Molahidatidosa
d. -Kehamilan dengan tumor.

5. Diagnosis
Anamnesis
a. Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan
b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
c. Uterus terasa lebih cepat membesar
d. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
e. Adanya penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh obesitas atau edema

16
Inspeksi dan palpasi
a. Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia
kehamilannya;
b. Gerakan janin terasa lebih sering
c. Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan
disebabkan oleh edema atau obesitas
d. Polihidramnion
e. Ballotement lebih dari satu fetus
f. Banyak bagian kecil yang teraba
g. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
Auskultasi
Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

Pemeriksaan Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia
mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada
trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan
maternal untuk mensuplai Fe .
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi.Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga
dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein
ibu, meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri .

Pemeriksaan Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 – 7 postmenstrual
dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung
gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan
kembar. Dapat terlihat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2

17
kantong amnion.Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat
dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan
potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning
sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin .
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk
mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran.Diagnosis pasti
kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong,
terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

18
 BAB III
TATA LAKSANA DAN EDUKASI

1. PENATALAKSANAAN
Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar:
a. Selama kehamilan:
1) Anemia: karena meningkatnya kebutuhan janin terhadap
besi dan asam folat.
2) Hiperemesis gravidarum.
3) Preeklampsi. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa
keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia
uteri
4) Polihidramnion.Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh
kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada
kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus
regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus,
inersia uteri, atau perdarahan postpartum .
5) Abortus dan partus prematurus.
6) Plasenta previa
7) Timbul gejala akibat tekanan uterus yang semakin besar:
dyspnoea, palpitasi dan edema pada tungkai bawah.
8) Kelainan kongenital.

b. Selama persalinan:
1) Malpresentasi
2) Ketuban pecah dini.
3) Prolaps tali pusat.
4) Inersia uteri
5) Interlock
6) Janin kedua tertahan

19
 c. Pasca melahirkan:
1) Perdarahan post partum karena atonia uteri akibat
overdistended rahim dan persalinan yang lama
2) Perdarahan akibat Plasenta praevia ataupun solusio plasenta

1.1. Kelahiran Prematur

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga

melewati Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan
kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi
kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama
kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari
dan kuadruplet 235 hari.
Kelahiran prematur spontan merupakan diagnosis klinis yang
dikarakterisasi dengan peningkatan intensitas dan frekuensi kontraksi
uterin.Perlu dibedakan dengan kontraksi palsu atau Braxton Hicks, dimana
pada Braxton Hicks, his bersifat tidak teratur, hilang saat istirahat,
berkurang dengan obat-obatan sedatif, dan tidak menimbulkan pembukaan
serviks. Sekitar 57% dari kehamilan kembar lahir sebelum 37 minggu usia
kehamilan meskipun tidak semua kelahiran premature terjadi secara
spontan.1

Kriteria yang dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan

preterm yaitu:
1) Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali,
atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit.
2) Adanya nyeri pada punggung bawah
3) Perdarahan bercak
4) Perasaan menekan daerah serviks
5) Pemeriksaan serviks telah terjadi pembukaan

20
 6) Presentasi janin rendah
7) Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal
terjadinya persalinan preterm
8) Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu
Untuk memprediksi kemungkinan terjadinya persalinan pretem
perlu diketahui faktor risiko yang berperan, diantaranya:
1) Janin dan plasenta: perdarahan trimester awal, perdarahan
antepartum, ketuban pecah dini, pertumbuhan janin
terhambat, cacat bawaan janin, kehamilan ganda/gemeli,
polihidramnion.
2) Ibu: penyakit berat pada ibu, diabetes mellitus,
preeclampsia, hipertensi, infeksi saluran
kemih/genital/intrauterine, penyakit infeksi dengan demam,
stress psikologik, kelainan bentuk uterus / serviks, stress
psikologik, riwayat persalinan preterm abortus berulang,
inkompetensi serviks, pemakaian obat narkotik, trauma,
perokok berat, kelainan imunologik/kelainan resus.
Partus prematurus iminens biasanya disebabkan oleh berbagai
faktor, salah satunya adalah inflamasi akibat infeksi dari traktus
genitourinaria. Etiologi lain yang dapat menyebabkan terjadinya partus
prematurus iminens yaitu infeksi sistemik, aktivasi aksis kelenjar
hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin akibat stress
pada ibu atau janin, perdarahan desidua, peregangan uterus patologik,
kelainan pada uterus atau serviks.
Bacterial vaginosis telah lama dikaitkan dengan persalinan
preterm, ketuban pecah dini, infeksi amnion, terutama bila pada
pemeriksaan pH vagina lebih dari 5,0. Patogenesis infeksi ini dalam
menyebabkan persalinan preterm belum jelas benar. Kemungkinan diawali
dengan pelepasan enzim fosfolipase A2 yang menyebabkan lepasnya
berbagai sitokin dan prostaglandin yang dapat menginisiasi proses

21
 persalinan. Bakteri sendiri dapat menyebabkan kerusakan membran
melalui pengaruh langsung dari enzim protease.

1.2. Ketuban Pecah Dini (KPD)

KPD merupakan rupturnya membran janin sebelum waktu

melahirkan atau sebelum usia 37 minggu kehamilan. KPD terjadi pada 2-
4% pada kehamilan tunggal dan mencapai 7% hingga 10% dari kehamilan
kembar. Hal ini dikaitkan dengan 30%-40% kelahiran premature dan
mencakup 10% dari semua mortalitas perinatal.1
Ketuban Pecah Dini disebabkan oleh karena berkurangnya
kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin misalnya pada
kehamilan gemelli atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan
membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina
dan serviks. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :2,3
1. Serviks inkompeten (leher rahim yang lemah), kanalis sevikalis yang
selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan,
curetage).
2. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan
(overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh
beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya
KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan
dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena
biasanya disertai infeksi.
3. Kelainan letak, misalnya letak lintang, sungsang, sehingga tidak ada
bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat
menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.
4. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP
(sepalo pelvic disproporsi).

22
5. Infeksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban
dalam bentuk preteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah.
(Amnionitis/ Korioamnionitis).
6. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan
genetik).
7. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase
laten
a. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi
b. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa
menimbulkan morbiditas janin.
Dimana pada infeksi, bakteri penyebab infeksi akan mengeluarkan
enzim protease dan mediator inflamasi seperti prostaglandin dan interleukin
yang mempunyai sifat kolagenase yaitu mendepolarisasi kolagen pada selaput
amnion dan korion sehingga elastisitas jaringan berkurang dan mudah ruptur.
Mediator tersebut juga membuat uterus berkontraksi sehingga membran
dengan mudah ruptur akibat tarikan saat uterus berkontraksi.

Adanya keputihan tanpa disertai peningkatan nilai leukosit > 18.500

uL menunjukkan bahwa infeksi yang terjadi hanya bersifat setempat.Bakteri
yang mungkin dapat menyebabkan infeksi adalah Bacterial vaginosis
(BV).Dari penelitian yang didapatkan 50% wanita dengan BV kemungkinan
tidak menunjukkan gejala atau asimptomatik.
Untuk dapat mendiagnosa KPD dapat ditegakkan melalui anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik KPD
didapatkan;
1. Inspeksi
Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari
vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,
pemeriksaan ini akan lebih jelas.
2. Pemeriksaan dengan spekulum.

23
 Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar
cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak
keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau
megadakan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan
tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik.
3. Pemeriksaan dalam
Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak
ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu
dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam
persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu
pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah
rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa
dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya
dillakaukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan
induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.
Pemeriksaan Penunjang;
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah, yakni leukosit untuk mendeteksi adanya tanda infeksi,
leukositosis (>15000-20000/mm3).Cairan yang keluar dari vagina juga
perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar
dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina.
Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah
warna, tetap kuning.
b. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5, darah dan
infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.
c. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek
dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran
daun pakis.
d. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

24
 pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam
kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang
sedikit.Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.
Tatalaksana KPD tergantung pada usia kehamilan. Pemberian
antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik
tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap
korioamninitis lebih penting dari pada pengobatannya sehingga pemberian
antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya
diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan dengan pertimbangan :
tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses
persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.4
1) Usia kehamilan <28 minggu
a) Konseling
b) Komplikasi KPD
2) Usia kehamilan 28-37 minggu
a) Konservatif
b) Evaluasi kesejahteraan janin dan kondisi ibu
3) Usia kehamilan ≥37 minggu
a) Terminasi kehamilan
b) Bishop score <5 → priming misoprostol
c) Bishop score ≥5 → Oksitosin
d) Evaluasi kesejahteraan janin maupun korioamnionitis

25
 2. EDUKASI
No Tindakan Rasionalisasi
.
1 Memberitahu Ny. D tentang hasil Hak pasien dalam memperoleh pelayanan
pemeriksaan bahwa kehamilan Ny kesehatan termasuk perawatan tercantum pada
D adalah kehamilan ganda. UU Kesehatan no 36 tahun 2009 tentang
Ny.D mengerti hasil pemeriksaan kesehatan pasal 56 ayat (1) yaitu setiap orang
berhak menerima atau menolak sebagianatau
seluruh tindakan pertolongan yang akan
diberikan kepadanya setelah menerima dan
memahami informasi mengenai tindakan
tersebut secara lengkap.
2 Menganjurkan ibu menjaga pola Kebutuhan zat gizi secara garis besar adalah
makan seimbang, memenuhi sebagai berikut :
kebutuhan gizinya, makan 1. Asam folat
makanan yang banyak Menurut konsep evidence bahwa
mengandung zat besi seperti , pemakaian asam folat pada masa
tempe, daging, kacang, sayur- kehamilan awal menurunkan resiko
sayuran yang berwarna hijau dan kerusakan otak, kelainan neural, spina
lain-lain. bifida dan anensepalus, baik pada ibu
Konsumsi makanan yang banyak hamil yang normal maupun beresiko.
mengandung Asam folat seperti Pemberian suplemen asam folat dimulai
pisang, sayuran hijau gelap, jenis dari 2 bulan sebelum konsepsi dan
kacang-kacangan, jeruk, sereal berlanjut hingga 3 bulan pertama
dan lain-lain.Makanan yang kehamilan.
mengandung Vitamin B 12 Bisa 2. Protein
didapatkan dengan mengkonsumsi Ny D perlu memperhatikan kebutuhan
daging dan susu. Makanan dan protein saat hamil. Pembentukan jaringan
minuman yang mengandung

26
 Vitamin C. Jenis-jenis Makanan baru dari janin dan untuk tubuh ibu
yang banyak mengandung vitamin dibutuhkan protein sebesar 910 gram
C seperti buah melon, buah jeruk, dalam 6 bulan terakhir kehamilan.
dan buah beri. 3. Zat besi (Fe)
Ny.D mengerti dan bersedia Pemberian suplemen tablet tambah
darah atau zat besi secara rutin adalah
untuk membangun cadangan besi, sintesa
sel darah merah, dan sinesa darah otot.
4. Kalsium
Ny D perlu memperhatikan kebutuhan
kalsium pada saat hamil untuk
pembentukan tulang dan gigi bayi pada
saat hamil. Kebutuhan kalsium ibu hamil
adalah sebesar 500 mg sehari.
(Kusmiyati, 2008)
3. Memberitahu pada Ny.D untuk Kualitas seorang generasi penerus akan
memperhatikan status gizi ibu saat ditentukan oleh kondisi ibunya sejak sebelum
hamil ini mengingat IMT Ny D hamil dan selama kehamilan. Setelah menikah
masuk kategori kurus dan Lila wanita akan segera menjalani proses konsepsi.
hanya 21 cm. Kesehatan menjadi sangat penting untuk
Ny.D mengerti dan bersedia diperhatikan termasuk status gizinya, terutama
pada saat hamil karena akan berkaitan erat
dengan outcome kehamilan.
(Adriani, 2014)
4 Menganjurkan Ny.D untuk Pasal 9 (1)Pemberian suplementasi gizi
minum Calcium 500mg dan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3)
tablet Fe kombinasi 60 mg/hari huruf d bertujuan untuk pencegahan anemia
besi 1x1 gizi. (2)Pemberian suplementasi gizi untuk
-Ny D bersedia dengan anjuran pencegahan anemia gizi sebagaimana
tersebut. dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam
bentuk pemberian edukasi gizi seimbang dan

27
 tablet tambah darah.
(Permenkes No.97 tahun 2014)
5 Menganjurkan Ny.D untuk Kunjungan ulang dilakukan untuk memantau
kunjungan ulang 4 minggu lagi perkembangan janin Ny.D,
-Ny.D bersedia

Mendokumentasikan asuhan Dokumentasi asuhan telah dituliskan pada

kebidanan. sistem data Puskesmas pada komputer.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Adriani M, Wijatmadi B. Pengantar Gizi Masyarakat. 1st ed.

(Rendy Y, ed.). Jakarta: Kencana Prenada Media Group; 2014.

2. Proverawati A. Anemia Dan Anemia Kehamilan. 1st ed.

Yogyakarta: Nuha Medika; 2011..

3. Manuaba, Ida Ayu Chandrarita, dkk. 2009. Memahami Kesehatan

Reproduksi Wanita. Jakarta: EGC.

4. Dewi, Maritalia, Sujono Riyadi. 2012. Biologi

Reproduksi.Yogyakarta: Pustaka Belajar

5. Manuaba, Ida Ayu Chandrarita, dkk. 2012. Ilmu Kebidanan,

Penyakit Kandungan, dan KBJakarta: EGC.

6. Permenkes No.97 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa

Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta
Pelayanan Kesehatan Seksual.

7. UU Kesehatan no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

8. Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL

http://emedicine.medscape.com

9. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi.

Jakarta: EGC. 1998

10. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor

bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta:
Penerbit buku kedokteran EGC, 2000

29