LAPORAN PERSALINAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 19-11-2018 Jam masuk: 16:00

Ruang/Kelas : VK3/ kelas 2 Kamar No: 201.3
Tanggal pengkajian : 19-11-2018 Jam: 20:00

A. Identitas
Nama pasien : Ny. RP Nama suami :R
Umur : 27 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Taman KT 040/010 Alamat : Taman KT 040/010 Patehan Keraton
Patehan Keraton
Status perkawinan: Menikah Lama pernikahan:

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri pada perut bagian bawah dan jalan lahir
2. Riwayat kesehatan lalu : Hipotensi
3. Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

Status obstetrik : G 1 P0 A0 H 36 minggu
HPHT : 7 Maret 2018 HPL : 14 Desember 2018
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak
Kunjungan ANC selama kehamilan ini: Rutin, 11 kali kunjungan

Penolon Persalina
No Tahun Tempat UK JK BBL H/M Masalah kehamilan
g n
1 2018(Ke RS PKU Bidan Spontan 36Mg L 2.910 Flek diawal
hamilan Gampin kehamilan
sekarang g
)

D. LAPORAN PERSALINAN
1. Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 19-11-2018 Jam: 04:00
Tanda – tanda vital: TD110/70mmHg Nadi: 80x/menit Suhu:36,5 0C
RR20x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopod I : Kepala/Bokong/Kosong
Leopod II : Kanan: Punggung/Bagian kecil/Bokong/Kepala
Leopod III : Penurunan kepala: Sudah/Belum

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Leopod IV : Kepala/Bokong/Kosong

Kontraksi uterus : 1x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah

DJJ : frekuensi:142x/menit
Status janin : Hidup/Tidak
Presentasi : Kepala masuk panggul
Vaginal touché : Pembukaan serviks 2cm
Discharge vagina : Rembesan cairan ketuban bercampur lendir darah
2. Kala 1
1. Mulai persalinan : 19 november 2018 Jam 16.00 wib
2. Keadaan psikososial : Pasien merasa cemas dengan kondisinya, Pasien tampak
gelisah
3. Keluhan : Pasien merasa kenceng-kenceng dan nyeri perut bagian bawah
4. Tindakan : berikan posisikan pasien, teknik nafas dalam
5. Terapi : berikan Oxytosin 5 ui drip 28 tpm

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri persalinan b.d. dilatasi serviks

b. Ansietas b.d. ancaman keadaan terkini

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

NOC
Nyeri Persalinan b.d. Dilatasi Setelah dilakukan tindakan
serviks keperawatan selama 30 menit,
diharapkan nyeri
pasien dapat
terkontrol dengan kriteria hasil:
Kontrol nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
4. Tanda vital dalam
rentang normal
NIC
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi derajat
ketidaknyamanan
2. Berikan informasi
mengenai nyeri, penyebab
nyeri, lama nyeri
3. Bantu pasien untuk
memilih posisi optimal
untuk mengejan
4. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi (teknik
nafas dalam)

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Implementasi dan Evaluasi Kala 1

Observasi kemajuan kala I

S Kontraksi DJJ Keterangan
Tgl/Jam KU TD N
uterus
19/11/018 CM 124/8 95 36, 1x/10 menit, 145x/m Oxytosin 5 ui
jam 16:00 2 8 durasi 10 nit drip 16 tpm
detik, lemah
18.00 CM 128/8 100 36, 1x/10 menit, 145x/m Oxytosin 5 ui
3 9 durasi 15 nit drip 24 tpm
detik, lemah
20.00 CM 126/7 98 36, 2x/10 menit, 140x/ Oxytosin 5 ui
8 7 durasi 20 menit drip 24 tpm
detik, sedang
22.00 CM 121/7 101 37, 3-4x/10 142 Oxytosin 5 ui
5 2 menit, durasi x/meni drip 24 tpm
45 detik, t
kuat
CM 128/9 102 37, 4-5x/10 148x/ Oxytosin 5 ui
23.00
0 5 menit, durasi menit drip 24 tpm
> 45 detik,
kuat

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

19/11/018 jam Manajemen nyeri teknik nafas Pasien terlihat mampu
16:00 dalam melakukan
19/11/018 jam Mengajarkan cara meneran Pasien terlihat mampu
18:00 dengan baik melakukan
19/11/018jam Memposisikan pasien Pasien terlihat mampu
22.00 melakukan dibantu suaminya

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

3. KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 19/11/2018 Jam 23.30 wib
2. Tanda – tanda vital : TD : 139/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu : 36o C

Pernafasan : 22x/ mnit

3. Tanda-tanda Kala II
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi:
Ya/Tidak
 Ibu merasakan adanya penningkatan tekanan pada rektum atau vagina:
Ya/Tidak
 Perineum tampak menonjol: Ya/Tidak
 Vulva vagina dan sfingter ani membuka: Ya/Tidak
 Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah: Ya/Tidak
 Kepala telah turun di dasar panggul: Ya/Tidak
 Vagina Touche: Pembukaan serviks lengkap
4. Upaya meneran : baik
5. Keadaan psikososial :Pasien terlihat cemas
6. Bayi lahir jam : 23:30
7. Lama kala II : 30 menit
8. Jenis kelamin : Laki – laki/Perempuan BB :2910gram PB: 45cm
9. Nilai APGAR menit I : 7 Menit V: 8
10. Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur
11. Rupture derajat :1/2/3/4
12. Penjahitan perineum : Ya/Tidak
13. IMD : Ya/Tidak
14. Terapi : Oxytosin
15. Masalah lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Persalinan b.d. ekspulsi fetal

b. Cemas b.d. Ancaman keadaan terkini

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

NOC NIC
Nyeri Persalinan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan dengan keperawatan selama 30 menit 1. Identifikasi derajat
Ekspulsi Fetal diharapkan nyeri pasien ketidaknyamanan
berkurang dengan kriteria hasil:
2. Ajarkan teknik
Pain Control : nonfarmakologi (Teknik
nafas dalam)
1. Mampu mengontrol nyeri
3. Pantau dan catat

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 2. Melaporkan bahwa aktivitas uterus pada
nyeri berkurang setiap kontraksi
3. Menyatakan rasa nyaman 4. Anjurkan pasien untuk
setelah nyeri berkurang mengatur upaya untuk
Tanda vital dalam rentang normal mengejan
5. Bantu pasien untuk
memilih posisi optimal
untuk mengejan

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

19/11/2018 1. Mengajarkan teknik nonfarmakologi S: pasien mengatakan sakit saat
23:00 (Teknik nafas dalam) melahirkan
O: Pasien terlihat tidak efektif
2. Memantau dan catat aktivitas uterus mengatur nafasnya
pada setiap kontraksi A: Nyeri persalinan belum teratasi
3. Anjurkan pasien untuk mengatur P: Lanjutkan intervensi
upaya untuk mengejan
4. Membantu pasien untuk memilih
posisi optimal untuk mengejan

4. KALA III
1. Tanda-tanda Kala III
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri: Ya/Tidak
 Tali pusat memanjang: Ya/Tidak
 Semburan darah mendadak dan singkat: Ya/Tidak
2. Cara lahir plasenta : penegangan tali pusat terkendali dan masasse fundus uteri
3. Karakteristik plasenta:
Ukuran : 20cm, tebal 5cm
Panjang tali pusat : 20cm
Jumlah pembuluh darah: …………. Arteri: …………..Vena: ….....
Keutuhan : plasentah lahir utuh tidak ada kotiledon yang tertinggal
4. Kontraksi uterus : ………………………………………………
5. Perdarahan : 160 cc
6. Plasenta lahir jam :23:45
7. Penyulit persalinan : Ya/Tidak
8. Intervensi : Massase fundus uteri
9. Terapi : Oxytosin 1menit

Diagnosa Keperawatan

a. Resiko infeksi b.d. tindakan invansif

b. .........................................................................................................................
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

NOC NIC
Resiko infeksi b.d. tindakan Setelah dilakukan tindakan Infection control
invansif keperawatan selama 1x24jam 1. Berikan hygiene yang baik.
diharapkan resiko perdarahan 2. Jahit luka dengan teknik
aseptic
pasien teratasi dengan kriteria
3. Jaga kesterilan alat yang
hasil: digunakan.
Blood lose severity 4. Gunakan sarungtangan
steril dalam
1. Perdarahan vagina melakukan tindakan.
2. Kontraksi uterus baik 5. Pantau tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital dalam batas
normal

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

19 November 1. Berikan hygiene yang baik.
2018 2. Jahit luka dengan teknik aseptic S:-
23:45 3. Jaga kesterilan alat yang digunakan. O: Cairan darah keluar &0cc
4. Gunakan sarungtangan steril dalam A: Resiko infeksi belum tratasi
melakukan tindakan. P: Lanjutkan intervensi
5. Pantau tanda-tanda vital

5. KALA IV
1. Mulai jam : 23:45
2. Tanda – tanda vital : TD 121/71 mmHg Nadi: 68x/menit Suhu:36,8 0C RR
20x/menit
3. Kontraksi uterus : keras
4. Perdarahan : 70 ml
5. Tindakan : Monitor kala IV

Diagnosa Keperawatan

a. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan

b. ..........................................................................................................................
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

NOC
Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan proses persalinan keperawatan 1x24 jam
diharapkan pasien pulih dari
kelelahan dengan kriteria hasil :
Nutritional status : energy
1. Pasien mengatakan tidak
lelah
Pasien mampu menyusui bayinya
NIC
Energy Management:
1. Awasi perdarhan dan tanda-
tanda vital
2. Beri makan dan minum
3. Tingkatkan tirah baring
dan pembatasan aktivitas
4. Beri kesempatan pada
ibu untuk menyusui
bayinya
5. Pindahkan ibu ke kamar
perawatan dan lakukan
rawat gabung

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

20/11/2018 1. Mengawasi perdarhan dan tanda-tanda
vital S: Pasien mengatakan lemas
2. Memberi makan dan minum
3. Meningkatkan tirah baring O: Pasien terlihat lemas
dan pembatasan aktivitas
4. Memberikan kesempatan pada ibu A: Keletihan belum teratasi
untuk menyusui bayinya
P: Lanjutkan intervensi energy
5. Memindahkan ibu ke kamar perawatan
management
dan lakukan rawat gabung

F. PARTOGRAF
Lampiran

Tanggal: _______________, Jam: _____

Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA