Formulir 3. KB 9 Desa
Diunggah oleh
Kalis BudiningsihHak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
Formulir 3. KB 9 Desa
Diunggah oleh
Kalis BudiningsihHak Cipta:
Format Tersedia
LAPORAN FORMULIR 3.
( PELAYANAN KB )
Puskesmas : Cangkrep
Bulan : Januari 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 0 0 1 1 0 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 0 0 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 1 1 3 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 1 1 0.2
3 Wonoroto 1 1 0 0 0 0 1 1 0.7
4 Semawung 1 1 0 0 0 0 1 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 1 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 2 2 0.5
Puskesmas 2 2 0 0 0 0 6 6 0.2
Purworejo, 31 Januari 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas : Cangkrep
Bulan : Januari 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas : Cangkrep
Bulan : Januari 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 50
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 14 35
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 21
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 25
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 32
6 Brenggong 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 10 25
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10
8 Pacekelan 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 3 38
9 Kedungsari 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 17
Puskesmas 0 0 0 0 5 0 0 0 1 3 1 0 0 0 79 253
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 149 51 119 22 - 390 73.6
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 165 29 117 21 2 358 86.3
Puskesmas 840 250 948 122 9 2,501 #REF!
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas : Cangkrep
Bulan : Januari 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 28 124 128 280 46.6 28 21.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 12 87 40 139 26.2 41 20.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
3 Wonoroto 2 3 1 6 4.2 4 7.7 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
4 Semawung 7 6 5 18 6.1 43 27.6 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
5 Ganggeng 13 20 9 42 12.8 35 42.7 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
6 Brenggong 12 14 10 36 11.1 31 28.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
7 Plipir 2 11 6 19 13.4 9 22.5 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
8 Pacekelan 9 41 44 94 24.3 35 24.5 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
9 Kedungsari 14 35 16 65 15.7 88 45.8 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
Puskesmas 99 341 259 699 22.1 314 28.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Februari 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 0 0 1 1 0 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 0 0 0 1 0 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 0 0 2 2 0 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 3 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 1 2 0.4
3 Wonoroto 0 1 0 0 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 0 1 0 0 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 2 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 3 9 0.3
Purworejo, 28 februari 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Februari 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Februari 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 50
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 35
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 21
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 25
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 32
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 25
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10
8 Pacekelan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 38
9 Kedungsari 0 1 0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 0 0 7 16
Puskesmas 0 1 0 0 3 0 0 0 0 2 0 2 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Februari 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 31 124 121 276 45.9 28 21.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 10 87 40 137 25.8 41 20.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
3 Wonoroto 4 3 1 8 5.6 4 7.7 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
4 Semawung 8 6 5 19 6.5 43 27.6 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
5 Ganggeng 16 20 9 45 13.7 35 42.7 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
6 Brenggong 10 14 10 34 10.5 31 28.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
7 Plipir 4 11 6 21 14.8 9 22.5 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
8 Pacekelan 7 41 44 92 23.8 35 24.5 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
9 Kedungsari 16 35 16 67 16.1 88 45.8 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
Puskesmas 106 341 252 699 22.1 314 28.4 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Maret 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 31 Maret 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Maret 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Maret 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Maret 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : April 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 30 April 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : April 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : April 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : April 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Mei 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 31 Mei 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Mei 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Mei 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Mei 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Juni 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 30 Juni 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Juni 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Juni 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Juni 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Juli 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 31 Juli 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Juli 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Juli 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Juli 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Agustus 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 31 Agustus 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Agustus 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Agustus 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Agustus 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : September 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 30 September 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : September 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : September 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : September 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Oktober 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 31 Oktober 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Oktober 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Oktober 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Oktober 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : November 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 601 131 41 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 530 201 51 0 0 1 1
3 Wonoroto 142 52 7 0 0 0 0
4 Semawung 294 156 24 0 0 0 0
5 Ganggeng 328 82 24 0 0 1 0
6 Brenggong 323 109 28 0 0 0 0
7 Plipir 142 40 7 0 0 0 0
8 Pacekelan 387 143 39 0 0 0 0
9 Kedungsari 415 192 39 0 0 2 2
Puskesmas 3,162 1,106 260 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 0.4
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 0.7
4 Semawung 1 0 0 0 1 0.3
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 0.3
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 1.0
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 0.3
Purworejo, 30 November 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : November 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : November 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 55.7
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 73.8
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 96.5
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 94.2
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 89.6
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 90.4
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 86.6
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 76.2
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 86.7
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 79.2
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : November 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - 0.0 0.0 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - 0.0 - 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - 0.0
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 5.1
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0.8
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Bulan : Desember 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Desa Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 1 1
3 Wonoroto 0 0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0
5 Ganggeng 0 0 1 0
6 Brenggong 0 0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0
9 Kedungsari 0 0 2 2
Puskesmas - - - 0 0 0 0 0 4 0 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Bulan
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 2 #DIV/0!
3 Wonoroto 1 0 0 0 1 #DIV/0!
4 Semawung 1 0 0 0 1 #DIV/0!
5 Ganggeng 0 0 0 0 1 #DIV/0!
6 Brenggong 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 Plipir 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 Kedungsari 0 0 0 0 4 #DIV/0!
Puskesmas 0 2 0 0 0 0 0 9 #DIV/0!
Purworejo, 31 Desember 2017
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Bulan : Desember 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Bulan
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 0.0
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 0.0
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 0.0
9 Kedungsari 0 0 0 0 0 0 0 0.0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Desember 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Desa
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Cangkrep Lor 14 50
2 Cangkrep Kidul 14 35
3 Wonoroto 8 21
4 Semawung 11 25
5 Ganggeng 9 32
6 Brenggong 10 25
7 Plipir 3 10
8 Pacekelan 3 38
9 Kedungsari 7 16
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Bulan
KB Aktif
No Desa
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Cangkrep Lor 115 74 62 18 2 335 #DIV/0!
2 Cangkrep Kidul 150 51 119 22 - 391 #DIV/0!
3 Wonoroto 34 11 62 1 - 137 #DIV/0!
4 Semawung 82 15 128 16 - 277 #DIV/0!
5 Ganggeng 82 21 131 19 - 294 #DIV/0!
6 Brenggong 99 37 102 15 4 292 #DIV/0!
7 Plipir 29 7 71 2 1 123 #DIV/0!
8 Pacekelan 85 5 156 8 - 295 #DIV/0!
9 Kedungsari 169 29 116 21 2 360 #DIV/0!
Puskesmas 845 250 947 122 9 2,504 #DIV/0!
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Bulan : Desember 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Desa Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor - ### ### 0 0 0 0.0 0
2 Cangkrep Kidul - ### ### 0 0 0 0.0 0
3 Wonoroto - ### ### 0 0 0 0.0 0
4 Semawung - ### ### 0 0 0 0.0 0
5 Ganggeng - ### ### 0 0 0 0.0 0
6 Brenggong - ### ### 0 0 0 0.0 0
7 Plipir - ### ### 0 0 0 0.0 0
8 Pacekelan - ### ### 0 0 0 0.0 0
9 Kedungsari - ### ### 0 0 0 0.0 0
Puskesmas - - - - ### - ### 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Bulan
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Desa
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Cangkrep Lor 0 0 0 0 0 0 0 - ###
2 Cangkrep Kidul 0 0 0 0 0 0 0 - ###
3 Wonoroto 0 0 0 0 0 0 0 - ###
4 Semawung 0 0 0 0 0 0 0 - ###
5 Ganggeng 0 0 0 0 0 0 0 - ###
6 Brenggong 0 0 0 0 0 0 0 - ###
7 Plipir 0 0 0 0 0 0 0 - ###
8 Pacekelan 0 0 0 0 0 0 0 - ###
9 Kedungsari 0 0 2 0 0 0 0 2 ###
Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 ###
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas :
Tahun : 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Bulan Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Januari 3,162 1,106 260 - - - - 1 1 3 3
2 Februari 3,162 1,106 260 - - - - 3 4 - 3
3 Maret 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
4 April 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
5 Mei 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
6 Juni 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
7 Juli 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
8 Agustus 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
9 September 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
10 Oktober 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
11 November 3,162 1,106 260 - - - - - 4 - 3
12 Desember - - - - - - - - 4 - 3
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
dr SJAMSULHADI, M Kes
NIP. 19591109 198511 1 002
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Puskesmas Form. 3a
Tahun
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Bulan
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Januari 2 2 - - - - 6 6 0
2 Februari - 2 - - - - 3 9 0
3 Maret - 2 - - - - - 9 0
4 April - 2 - - - - - 9 0
5 Mei - 2 - - - - - 9 0
6 Juni - 2 - - - - - 9 0
7 Juli - 2 - - - - - 9 0
8 Agustus - 2 - - - - - 9 0
9 September - 2 - - - - - 9 0
10 Oktober - 2 - - - - - 9 0
11 November - 2 - - - - - 9 0
12 Desember - 2 - - - - - 9 #DIV/0!
Pengelola KB
KALIS BUDININGSIH, AMd Keb
NIP. 19591109 198511
NIP. 19761124
1 002 200701 2 010
Puskesmas :
Tahun : 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Bulan
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Januari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Februari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Maret - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 April - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Mei - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Juni - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Juli - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Agustus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 September - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Oktober - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 November - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Desember - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3b
Tahun
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Bulan
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Januari - - - - - - - - - - - - -
2 Februari - - - - - - - - - - - - -
3 Maret - - - - - - - - - - - - -
4 April - - - - - - - - - - - - -
5 Mei - - - - - - - - - - - - -
6 Juni - - - - - - - - - - - - -
7 Juli - - - - - - - - - - - - -
8 Agustus - - - - - - - - - - - - -
9 September - - - - - - - - - - - - -
10 Oktober - - - - - - - - - - - - -
11 November - - - - - - - - - - - - -
12 Desember - - - - - - - - - - - - -
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Tahun : 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Bulan
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Januari - - - - 5 - - - 1 3 1 - - - 79 253
2 Februari - 1 - - 3 - - - - 2 - 2 - - 79 252
3 Maret - - - - - - - - - - - - - - 79 252
4 April - - - - - - - - - - - - - - 79 252
5 Mei - - - - - - - - - - - - - - 79 252
6 Juni - - - - - - - - - - - - - - 79 252
7 Juli - - - - - - - - - - - - - - 79 252
8 Agustus - - - - - - - - - - - - - - 79 252
9 September - - - - - - - - - - - - - - 79 252
10 Oktober - - - - - - - - - - - - - - 79 252
11 November - - - - - - - - - - - - - - 79 252
12 Desember - - - - - - - - - - - - - - 79 252
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3c
Tahun
KB Aktif
No Bulan
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Januari 840 250 948 122 9 2,501 #REF!
2 Februari 845 250 947 122 9 2,504 79
3 Maret 845 250 947 122 9 2,504 79
4 April 845 250 947 122 9 2,504 79
5 Mei 845 250 947 122 9 2,504 79
6 Juni 845 250 947 122 9 2,504 79
7 Juli 845 250 947 122 9 2,504 79
8 Agustus 845 250 947 122 9 2,504 79
9 September 845 250 947 122 9 2,504 79
10 Oktober 845 250 947 122 9 2,504 79
11 November 845 250 947 122 9 2,504 79
12 Desember 845 250 947 122 9 2,504 #DIV/0!
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas :
Tahun : 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Bulan Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Januari 99 341 259 699 22 314 28 - - - - - - - - -
2 Februari 106 341 252 699 22 314 28 - - - - - - - - -
3 Maret - - - - - - - - - - - - - - - -
4 April - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Mei - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Juni - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Juli - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Agustus - - - - - - - - - - - - - - - -
9 September - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Oktober - - - - - - - - - - - - - - - -
11 November - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Desember - - - - ### - ### - - - - - - - - -
NIP. 19591109 198511 1 002
Puskesmas Form. 3d
Tahun
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Bulan
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Januari - - - 2 2 - - - - - - 2 2 1
2 Februari - - - - 2 - - - - - - - 2 1
3 Maret - - - - 2 - - - - - - - 2 1
4 April - - - - 2 - - - - - - - 2 1
5 Mei - - - - 2 - - - - - - - 2 1
6 Juni - - - - 2 - - - - - - - 2 1
7 Juli - - - - 2 - - - - - - - 2 1
8 Agustus - - - - 2 - - - - - - - 2 1
9 September - - - - 2 - - - - - - - 2 1
10 Oktober - - - - 2 - - - - - - - 2 1
11 November - - - - 2 - - - - - - - 2 1
12 Desember - - - - 2 - - - - - - - 2 ###
NIP. 19591109 198511 1 002
LAPORAN FORMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Desa :
Tahun : 2017
KB Baru
Kondom Pil Suntik AKDR
Sasaran Ibu
No Bulan Sasaran PUS Sasaran PUS 4 T
Bersalin
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
RMULIR 3. ( PELAYANAN KB )
Desa Form. 3a
Tahun
KB Baru
Implan MOW MOP Jumlah
No Bulan
%
Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom Bln Ini Kom
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Bidan Desa
NIP/NRPTT.
Desa :
Tahun : 2017
Kegagalan
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah Kondom Pil
No Bulan
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Desa Form. 3b
Tahun
Drop Out
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Bulan
%
Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Bln Ini Kom
Ini Ini Ini Ini Ini
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Desa :
Tahun : 2017
Ganti Cara
Keluar Masuk
No Bulan
Kdm Pil
Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kdm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Desa Form. 3c
Tahun
KB Aktif
No Bulan
Suntik AKDR Implan MOW MOP Jml %
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Desa :
Tahun : 2017
PUS TIDAK KB (Komulatif bulan ini)
Tidak PUS 4T Ber KB
KOMPLIKASI EFEK SAMPING
Ingin (Komulatif) Kondom Pil
No Bulan Ingin
Anak
Hamil Anak Jumlah %
(TIA) /
(IA) Bln Bln Bln Bln
Unmeet Kom % Kom % Kom % Kom
Need Ini Ini Ini Ini
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Desa Form. 3d
Tahun
KB PASCA SALIN
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Jumlah
No Bulan
%
Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Kom Kom Kom Kom Kom Kom Kom
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Anda mungkin juga menyukai
- Laporan KomprehensifDokumen15 halamanLaporan KomprehensifKalis BudiningsihBelum ada peringkat
- Kelas Ibu HamilDokumen9 halamanKelas Ibu HamilKalis BudiningsihBelum ada peringkat
- Lap Kompre 1 Kalis UH 1 Catin KEKDokumen31 halamanLap Kompre 1 Kalis UH 1 Catin KEKKalis BudiningsihBelum ada peringkat
- Kehamilan GandaDokumen29 halamanKehamilan GandaKalis BudiningsihBelum ada peringkat
- L Pendahuluan Stunting KalisDokumen22 halamanL Pendahuluan Stunting KalisKalis BudiningsihBelum ada peringkat
- Tugas Resume KasusDokumen2 halamanTugas Resume KasusKalis BudiningsihBelum ada peringkat
- Laporan KompreDokumen5 halamanLaporan KompreKalis BudiningsihBelum ada peringkat
- Kompre HiperemesisDokumen39 halamanKompre HiperemesisKalis BudiningsihBelum ada peringkat
