Makalah

Dokumentasi Pada Populasi Anak

Disusun untuk memenuhi tugas
Mata kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Dosen pengampu : Ns. Musiana,S.Kep.,M.Kes.

Kelompok 7:
1. Dinda Setyaningtyas Maharani 2014301011
2.Martha Silva Theodota 2014301019
3. Mutiara Lintang 2014301021
4. Retsi Maya Andani 2014301029
5. Anisa Rizqa Rahim 2014301045

TINGKAT 1 REGULER 1
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
2021
 KATA PENGANTAR

Assalamuallaikum warahmatullahi wabarokatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya
tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik.
Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu
Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafaatnya di akhirat nanti.

Penyusun mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-
Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penyusun mampu untuk
menyelesaikan pembuatan makalah sebagai tugas dari mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan " Dokumentasi pada populasi anak".
Penyusun tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna
dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu,
penyusun mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya
makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila
terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penyusun mohon maaf yang sebesar-
besarnya.

Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya

kepada yang telah membimbing kami dalam menulis makalah ini. Demikian, semoga
makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.
Wassalamualaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bandar Lampung, Januari 2021

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul

Kata Pengantar ……………………………………………………………. ii

Daftar Isi ………………………………………………………………….. iii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang…………….……………………………………………1

1.2 Rumusan Masalah… ………………………………………….………..1

1.3 Tujuan…………………………………………………………………..2

1.4 Manfaat………………………………………………………………....2

BAB II KAJIAN TEORI

2.1 Definisi Dokumentasi Pediatrik…..…………..……………………….3

2.2 Hal hal yang dicatat saat pasien pediatric masuk rumah sakit…….….3

2.3 Proses pendokumentasi…….………………………………………….4

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan………………………………………………………….....10

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………..….......11

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung
jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik. Perawat pediatrik di
unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi juga dengan
keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakainilai-
nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika
membuatrencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan
keluarganya. Asuhan keperawatan memberi upaya dengan memasukan rutinitas
keluarha untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik lagi
Dokumentasi perawatan anak atau pediatrik merupakan dokumentasi kelompok
khusus dalam proses keperawatan yang di tulis berdasarkan kondisi anak berusia
mulai dari 28 hari, sampai 18 tahun yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan
komprehensif. Ilmu pediarti ini muncul sebagai kekhususan dalam menanggapi
meningkatan kasadaran bahwa problem kesehatan anak berbeda dengan orang
dewasa dan bahwa respon anak terhadap sakit dan stres berdeda beda sesuai dengan
umur. Pediarti berkenaan dengan kesehatan bayi, anak remaja, pertumbuhan,
perkembangan dan kesempatannya untuk mencapai potensi penuh sebagai orang
dewasa.
Dalam hal ini perawat sangat berperan penting dalam mendokumentasikan proses
keperawatan pada tatanan keperawatan anak . peran perawat pada populasi anak
adalah berfokus dalam membantu anak- anak memperoleh tingkat kesehatan yang
optimal. Anak-anak mengalami masalah pelayanan kesehatan yang unik tergantung
dari tingkat pertumbuhan dan perkembangan mereka. Perawat pediatrik bekerja
dengan anak-anak dankeluarganya. dokumentasi asuhan keperawatan pada tatanan
keperawatan anak , menggunakan 5 tahap proses keperawatan yaitu meliputi
pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Pada makalah ini akan
dibahas lebih lanjut mengenai dokumentasi pada populasi anak ini.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan Dokumentasi pediatrik ?
2. Apasajakah yang harus dicatat saat pasien pediatric masuk rumah sakit ?
3.Bagaimanakah format Pendokumentasian pediatrik ?

1
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari Dokumentasi pediatrik
2. Untuk mengetahui hal-hal yang harus dicatat saat pasien pediatric masuk rumah
sakit
3. Untuk mengetahui format Pendokumentasian pediatrik

1.4 Manfaat
Para pembaca dapat memahami dan menerapkan cara dokumentasi pada populasi
anak atau pediatrik secara benar serta mengetahui faktor yang mempengahuri dalam
proses dokumentasi pada pediatric.

2
 BAB II
KAJIAN TEORI

2.1 Definisi Dokumentasi Pediatrik

Dokumentasi pediatrik merupakan dokumentasi dalam proses keperawatan
yang ditulis berdasarkan kondisi anak yang berusia mulai dari 28 hari sampai 18
tahun yang harus dicatat secara akurat, konsisten dan komprehensif.
Pendokumentasian pada populasi ini terfokus pada masalah pertumbuhan dan
perkembangan anak, semua aspek biopsikososial dan spiritual anak. Selain itu,
diperlukan juga pengkajian keluarga, orang tua dan orang berpengaruh lainnya serta
pengkajian kegiatan anak bermain.
Secara umum dokumentasi ini menggunakan alat pengkajian dan pancatatan
yang merefleksikan tingkat perkembangan, validasi data anak, keluhan umum. Secara
lebih rinci alat pengkajian pediatric ini berisi riwayat kesehatan, pengkajian fisik dan
psikososial serta bagian yang berkaitan dengan rutinitas harian, diet, perkembangan
motorik dan sensorik serta kebutuhan penyuluhan dan pemulangan.
Proses keperawatan pada perawatan anak sama dengan proses keperawatan
secara umum. Alat dokumentasi yang digunakan adalah lembar alur mudah
diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan di lingkungan pelayanan kesehatan. Oleh
karena itu format tersebut juga dapat disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan
populasi pediatrik. Lembar alur aktivitas sering digunakan di lingkungan pediatrik
seperti aktivitas makan, hygiene, status pernapasan atau neurologis dipantau secara
periodik menggunakan lembar tersebut.Dengan demikian pendokumentasian proses
keperawatan pada anak sama dengan pendekatan proses keperawatan secara umum,
yang meliputi pendokumentasian daripengkajian, diagnosa keperawatan, rencana dan
tindakan serta evaluasi keperawatan pada anak.

2.2 Tips pencatatan pasien pediatric yang masuk rumah sakit

Berikut ini informasi yang harus didokumentasikan pada saat pasien pediatric masuk
rumah sakit :
1. Nama anggota keluarga yang berhubungan dengan anak
2. Orientasi keluarga diruang rawat dan juga dikamar anak.
3. Pemakaian gelang identitas
4. Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan, waktu tidur
5. Pengisian format riwayat keperawatan
6. Pengkajian berat badan dan usia anak serta adanya alergi terhadap makanan atau
obat.
7. Pengkajian detail terhadap anak pada saat masuk
8. TTV dan pengukuran opertumbuhan
9. Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga
10. Respons anak dan keluarga terhadap proses penerimaan dan orientasi
11. Temuan yang diperoleh keluarga berkaitan dengan hasil pemeriksaan laboratorium.
12. Nomor telpon orang yang dapat dihubungi jika terjadi kegawatan

3
2.3 Pendokumentasaian Keperawatan pediatrik
1.      Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatau
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien Dokumentasi pengkajian
ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisir dalam catatan kesehatan.

FORMAT PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :                                                          
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :                 (jam ........)
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medik                  :
10. Rencana terapi                    :      
                                      
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
      a. Nama :
      b. Usia :
      c. Pendidikan :
      d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
      e. Agama :
      f. Alamat :
2. Ibu
      a. Nama :
      b. Usia :
      c. Pendidikan :
      d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:
      e. Agama :
      f. Alamat :

4
 C. Identitas Saudara Kandung 
NO. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di……
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk ...............
b. Riwayat terkena radiasi :     
c. Riwayat berat badan selama hamil :
d. Riwayat Imunisasi TT :
e. Golongan darah ibu :
f. Golongan darah ayah :
            2. Natal
                  a. Tempat melahirkan :
                  b. Jenis persalinan :
                  c. Penolong persalinan :
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :
            3. Post natal
 a. Kondisi bayi :          
 b. Anak pada saat lahir tidak mengalami
C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1.      Genogram
            Ket :
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Jenis Waktu Reaksi setelah
NO Frekuensi Frekuensi
immunisasi pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
Polio
3.
(I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

5
 IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :…………….. cm.
3. Waktu tumbuh gigi, Tanggal, Jumlah gigi, berapa buah :
    
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1.Berguling        : …………… bulan
2.Duduk             : …………… bulan
3.Merangkak      : …………… bulan
4.Berdiri             : …………… tahun
5.Berjalan           : …………… tahun
6.Senyum kepada orang lain pertama kali : …….……  tahun
7.Bicara pertama kali :  ………… tahun dengan menyebutkan : …..
8.Berpakaian tanpa bantuan :  ……………

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian    :
2. Jumlah pemberian   :
3. Cara pemberian       :
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VI. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : .............. di : .....................
2. Lingkungan berada di :
3. Rumah dekat dengan : ................, tempat bermain ................
4. kamar klien :
5. Rumah ada tangga :
6. Hubungan antar anggota keluarga :
7. Pengasuh anak :

VII. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga :
2. Kegiatan keagamaan :

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

6
 1. Ibu membawa anaknya ke RS karena :
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :                   
3. Orang tua selalu berkunjung ke RS :
    - Yang akan tinggal dengan anak :

IX. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Selera makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Jenis minuman
2.      Frekuensi minum
3.      Kebutuhan cairan
4.      Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Tempat pembuangan
2.      Frekuensi (waktu)
3.      Konsistensi
4.      Kesulitan
5.      Obat pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Jam tidur
          Siang
          Malam
2.      Pola tidur
3.      Kebiasaan sebelum tidur
4.      Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Program olah raga
2.      Jenis dan frekuensi
3.      Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

7
 1.      Mandi
- Cara
    - Frekuensi
     - Alat mandi
2.      Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3.      Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4.      Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

    
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Kegiatan sehari-hari
      2.   Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4.      Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Perasaan saat sekolah
2.      Waktu luang
3.      Perasaan setelah rekreasi
4.      Waktu senggang klg
5.      Kegiatan hari libur

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ................... mmHg
b. Denyut nadi : ................... x / menit
c. Suhu : ...................o C
d. Pernapasan : ................... x/ menit
4. Berat Badan :
5. Tinggi Badan :
6. Kepala :
7. Muka :
8. Mata :

8
 9. Hidung & Sinus :
10. Telinga :
11.  Tenggorokan :
12.  Leher :
13.  Thorax dan pernapasan :
14.  Jantung :
15.  Abdomen :
16.  Genitalia dan Anus :
17.  Ekstremitas :
18.  Status Neurologi :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

       Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar :
2. Motorik halus :
3. Bahasa :
4. Personal social :

XII. Test Diagnostik

A. Laboratorium :
B. Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG :

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

BAB III
PENUTUP

9
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung
jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik. Perawat pediatrik di
unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi juga dengan
keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakainilai-
nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika
membuatrencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan
keluarganya. Asuhan keperawatan memberi upaya dengan memasukan rutinitas
keluarha untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik lagi

Daftar Pustaka

10
Olfah,Yustiana & Ghofur,Abdul.( 2016 ).Dokumentasi Keperawatan.Pusdik SDM
Kesehatan. Jakarta Selatan.
Leniwita, Hasian & Anggraini, yanti.(2019).Modul Dokumentasi Keperawatan.
Universitas Kristen Indonesia.Jakarta

11