DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PADA POPULASI KHUSUS MATERNITAS

Oleh :
1. Ayu Laksmi Padamayoni (P07120220078)
2. Ida Ayu Oka Punia Adnyaswari (P07120220079)
3. Ni Ketut Juliartini (P07120220080)
4. Ni Kadek Dian Rosita Dewi (P07120220081)
5. Ni Komang Enggi Trimeriska (P07120220082)
6. Komang Hebi Tri (P07120220083)
7. Ni Putu Sriwahyuni (P07120220084)
8. Putu Sulistiawati (P07120220085)
9. Ni Nyoman Eka Dwiyanti (P07120220086)
10. Anak Agung Istri Pradnyasuari (P07120220087)
11. Komang Mita Sukriani (P07120220088)
12. Dewa Made Agus Putrawan (P07120220089)
13. I Putu Wira Pradnyana Putra (P07120220090)
14. Ni Putu Sintha Anggreni (P07120220091)
15. Luh Putu Putri Rigina Priskayani (P07120220092)
16. Gusti Agung Putri Candradewi (P07120220093)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena telah
memberikan berkah dan rahmatnya bagi kelancaran pembuatan makalah untuk pemenuhan
nilai mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Judul makalah ini adalah “
Dokumentasi Keperawatan Pada Populasi Khusus Maternitas”

Makalah ini dapat diselesaikan berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk
itu, dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
yang terhormat :

1. Nengah Runiari,S.Pd.,S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat. Selaku dosen yang mengajar di mata kuliah

Proses dan Dokumentasi Keperawatan , yang telah memberi dorongan, motivasi, dan
petunjuk-petunjuk kepada penulis.
2. Pihak Keluarga yang sepenuhnya telah membantu dan memberi dorongan moril maupun
materiil yang juga sangat membantu dalam proses penulisan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi materi
maupun teknik penulisannya, mengingat terbatasnya pengetahuan dan kemampuan yang penulis
miliki. Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar, 24 September 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... i

DAFTAR ISI ..................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................................ 2
1.3 Tujuan .......................................................................................................................... 2
1.4 Manfaat ........................................................................................................................ 2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi Maternitas ............................................................................ 3
2.2 Bagian Dokumentasi Maternitas .................................................................................. 3
2.3 Format Pendokumentasian Maternitas ......................................................................... 12
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan .................................................................................................................. 32
3.2 Saran ............................................................................................................................ 32
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 33

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pendokumentasian keperawatan maternitas merupakan salah satu proses pelayanan

professional keperawatan yang ditunjukan kepada Wanita Usia Subur ( WUS ) berkaitan
dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, dan pasca melahirkan. Berfokus pada
pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk
mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Di samping itu asuahan keperawatan yang diberikan bersifat holistic dengan selalu
menghargai klien dan keluarganya.
Dokumentasi meternitas atau perinatal meliputi dokumentasi antenatal, intranatal dan
pascanatal. Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan cedera, dan pemulihan
kesehatan. Dokumentasi Antenatal, yaitu dokumentasi pada proses keperawatan masa
kehamilan. Yang penting dicatat adalah riwayat kesehatan komprehensif. Dokumentasi
Intranatal yaitu, dokumentasi proses keperawatan selama terjadinya proses kelahiran.
Fokus pengkajian ini meliputi saat masuk rumah sakit, askep pada ibu, janin dan bayi baru
lahir, pengkajian lanjutan, penkes. Dokumentasi Pascanatal yaitu, dokumentasi proses
keperawatan setelah terjdi proses kelahiran. Hal-hal yang didokumentasikan pada
pascanatal adalah masalah yang timbul setelah bayi baru lahir (tetanus neonatorum,
gastroenteritis, hepatitis, dan lain-lain).

1
1.2 Rumusan masalah
1. Apa itu dokumentasi populasi maternitas?
2. Apa saja bagian-bagian dari dokumentasi populasi maternitas ?
3. Bagaimana format dari pendokumentasian populasi maternitas ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi populasi maternitas
2. Untuk mengetahui bagian-bagian dari dokumentasi populasi maternitas
3. Untuk mengetahui format pendokumentasian populasi maternitas

1.4 Manfaat
1. Dapat memahami dokumentasi populasi maternitas
2. Dapat memahami bagian-bagian dari dokumentasi populasi maternitas
3. Dapat memahami format pendokumentasian populasi maternitas

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Populasi Maternitas

Dokumentasi populasi maternitas merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam
proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang meliputi perawatan pada
ibu, janin, bayi baru lahir. Dokumentasi ini harus dibuat secara akurat, konsisten dan
komprehensif sama dengan halnya dokumentasi keperawatan secara umum. Keperawatan
meternitas merupakan sub sistem dari pelayanan kesehatan dimana perawat berkolaborasi
dengan kelurga, dan lainnya untuk membantu beradaptasi pada masa antenatal, intranatal
dan pascanatal. Pendekatan pelayanan dalam keperawatan meternitas yaitu :

 Holistik

 Penghargaan terhadap pasien

 Peningkatan kemampuan pasien kemandirian

 Pemanfaatan dan peningkatan sumber daya yang diperlukan

 Proses keperawatan

 Berpusat pada keluarga FCMC ( Family Centered Maternity Care )

 Caring ( siap dengan klien, menghargai sistem nilai, memenuhi kebutuhan
dasar klien, penyuluhan/konseling kesehatan)

2.2 Bagian-bagian Dari Dokumentasi Populasi Maternitas

1. Dokumentasi Antenatal
Dokumentasi antenatal yaitu dokumentasi proses perawatan pada masa kehamilan.
Dalam hal ini semua kegiatan perawatan yang diberikan kepada ibu hamil mulai dari
kunjungan prenatal pertama sampai selanjutnya menjelang ibu melahirkan dan
dicatat dalam dokumentasi keperawatan antenatal. Antara lain yang dicatat adalah
identitas, informasi penyakit sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga

3
 yang relevan, riwayat pengobatan ibu terhadap janin dan monitor keadaan
janin(posisi, letak jantung janin).

 Pedoman Dokumentasi Antenatal Meliputi :


a. Gravida, paritas : Gravida adalah kondisi seorang wanita dalam
keadaan hamil. Gravida merupaka salah satu komponen dengan
notasi G-P-Ab. Dimana G menyatakan jumlah kehamilan (gestasi),
P menyatakan jumlah paritas, dan Ab menyatakan jumlah abortus.
Paritas adalah keadaan melahirkan anak, baik hidup ataupun mati,
tetapi bukan aborsi, tanpa melihat jumlah anaknya. Contohnya
kelahiran kembar hanya dihitung sebagai satu kali paritas.

b. Kondisi risiko tinggi : Kehamilan disebut risiko tinggi bila prosesnya

lebih berisiko tinggi dari kehamilan normal, baik bagi ibu maupun
janin, baik saat hamil maupun melahirkan, bahkan usai melahirkan.
Biasanya kehamilan risiko tinggi disebabkan oleh beragam faktor
seperti tinggi badan ibu, umur ibu, berat badan ibu dan lainnya.
c. Tujuan pemantauan : Pemantauan pada ibu hamil dapat dilakukan
dengan pengecekan secara rutin ke bidan. Hal ini dilakukan untuk
mengatasi masalah yang mungkin dijumpai selama masa kehamilan,
persalinan, dan nifas
d. Tanda-tanda vital : Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan hal
penting yang bisa dijadikan acuan mengenai status kesehatan ibu
hamil. tanda-tanda vital yang paling dasar seperti denyut nadi atau
jantung ibu, laju pernafasan, dan tekanan darah
e. Obat-obatan : Pada awal kehamilan daya tahan tubuh akan
mengalami penurunan. Kondisi seperti ini dapat memicu datangnya
penyakit. Meski begitu ibu hamil tidak boleh mengonsumsi
sembarangan obat karena dapat memengaruhi kondisi janin dalam

4
 kandungannya dan disarankan untuk berkonsultasi terlebih dahulu
dengan dokter.
f. Anestesia : Saat kehamilan, jika ibu melakukan prosedur yang
membutuhkan obat bius di usia kehamilan awal, maka hal ini dapat
mengganggu perkembangan normal janin. Aman atau tidaknya
prosedur bius tergantung pada beberapa faktor yaitu jenis bius yang
digunakan, berapa banyak bius yang dibutuhkan, dan usia kehamilan
ibu
g. Gerakan janin : Umumnya ibu hamil dapat merasakan gerakan janin
dalam kandungan pada usia kehamilan 13-16 minggu. Ibu hamil pada
kehamilan kedua atau lebih, biasanya akan lebih mudah merasakan
gerakan bayi dalam kandungan.
h. Denyut jantung janin/DJJ terauskultasi : Denyut jantung janin perlu
dipantau, terutama pada saat proses persalinan dan sesaat setelah bayi
lahir dengan menggunkan peralatan khusus. DJJ terauskultasi
merupakan cara untuk memonitor detak jantung janin dengan metode
auskultasi, yaitu menggunakan stetoskop khusus. Metode ini
terbilang aman karena minim risiko dan efek samping. Dengan
metode ini, beberapa hal terkait jantung bisa di dengarkan seperti
suara jantung janin, seberapa sering berdetak, dan seberapa keras
berdetak.
i. Jenis kelamin janin : Jenis kelamin bayi dalam kandungan
berkembang antara minggu ke 7-12. Jenis kelamin dapat diketahui
melalui pemeriksan menggunakan Ultrasonografi ( USG )
j. Taksiran partus : Taksiran partus atau taksiran kehamilan penting
untuk ibu hamil, untuk memprediksi perkiraan kapan akan terjadi
proses persalinan. Taksiran partus juga diperlukan cara hitung
ataupun alat untuk mengetahuinya seperti dengan perhitungan HPHT
rumus neagle dan kalender kehamilan

5
k. Cara pemantauan : Pemantauan pada ibu dan janin dapat dilakukan
melalui USG untuk melihat apakah perkembangannya berlangsung
normal.
l. Status membran : Status membran berhubungan dengan air ketuban.
Janin dikelilingi oleh membran yang dipenuhi cairan berwarna
bening yang sedikit kekuningan. Cairan ini adalah ketuban dan
terkandung pada kantung ketuban, yaitu kantung yang memiliki dua
membran ( amnion dan Chorin). Normalnya, pada minggu kehamilan
ke-34 hingga 36, kadar air ketuban mencapai puncaknya yaitu sekitar
800 ml. begitu kehamilan berlanjut ke hari persalinan ( sekitar
minggu ke 40 ), kadar cairan ketuban berkurang ke kadar rata-rata
sekitar 600 ml. Air ketuban sering kali pecah akhir tahap pertama
persalinan. Jika kantung ketuban pecah sebelum kelahiran bayi,
risiko mengalami masalah plasenta dapat meningkat.
m. Gerakan ibu : Gerakan ibu saat kehamilan berpengaruh pada janin
yang dikandungnya. Jarang bergerak berkaitan dengan risiko
hipertensi dan diabetes gestasional yang dialami ibu. Selain itu
varises dan penggumpalan darah juga berkaitan dengan terlalu
banyak duduk saat hamil. Untuk itu mendorong ibu hamil agar lebih
aktif perlu dilakukan.
n. Pemeriksaan vagina : Pemeriksaan vagina disarankan untuk
dilakukan ibu hamil saat pertama kali melakukan pemeriksaan
kehamilan. Risiko yang kemungkinan terjadi jika ibu hamil
melewatkan pemeriksaan vagina yaitu tidak terdeteksinya bacterial
vaginosis atau vaginosis bakterialis. Bakteri tersebut kemudian bisa
memicu beragam infeksi yang akan terjadi pada ibu hamil.
o. Waktu kelahiran : Waktu kelahiran yang cukup bulan yaitu pada
minggu ke-39. Meski di usia 37-41 minggu organ-organ tubuh bayi
sudah matang namun bayi yang dilahirkan di usia 39 minggu ke atas
akan lebih sehat. Tetapi hal tersebut juga bergantung dengan kondisi
ibu dan bayi yang dikandungnya

6
 p. Skor Apgar : Skor Apgar adalah sebuah tes untuk memastikan
kondisi kesiapan bayi dalam memulai kehidupan di luar perut ibu.
Apgar Skor juga akan memberikan informasi berupa angka tentang
perlu atau tidaknya bantuan medis bagi bayi. Tes ini dilakukan cepat,
yaitu pada satu dan lima menit setelah bayi lahir
q. Intervensi lain yang dapat mempengaruhi rekaman DJJ : Pemantauan
DJJ dapat dilakukan secara intermiten ( terputus ) atau terus-menerus
(kontinyu). Umumnya pemantauan kontinyu dilakukan pada janin
berisiko tinggi, sedangkan untuk janin normal pemantuan dilakukan
secara intermiten. Intervensi gambaran DJJ dapat dilakukan dari 4
faktor yakni : Frekuensi DJJ Basal., Amplitudo DJJ ( Variabilitas ),
Akselerasi, Deselerisasi.

2. Dokumentasi Intranatal
Dokumentasi intranatal, merupakan dokumentasi selama terjadinya proses
kelahiran. Fokus pengkajian pada saat masuk, keadaan fisik dan emosi, proses
persalinan (lama dan cara persalinan, kondisi janin, APGAR).
 Pedoman Dokumentasi Intranatal ( Pasien Bersalin ) Meliputi :
a. Suhu, nadi, pernapasan. :

 Suhu : pemeriksaan suhu tubuh berguna untuk menilai kondisi
metabolisme tubuh ibu bersalin. Metabolisme berkaitan dengan
suhu tubuh, hal ini dikarenakan, proses metabolisme di dalam
tubuh akan menghasilkan panas secara kimiawi

 Nadi : Setiap peningkatan suhu sebanyak 1 derajat celcius maka
akan meningkatkan denyut nadi sebanyak 15-20 kali per menit.
Pengukuran denyut jantung bisa untuk mengetahui ritme jantung
dan kekuatan denyut nadi

 Pernafasan : Pemeriksaan laju pernafasan diketahui dengan cara
menghitung berapa kali tarikan napas yang ditandai dengan
mengembangnya rongga dada selama satu menit. Apabila nilai
laju pernafasan di bawah angka 12 atau diatas angka 24 maka

7
 dianggap pernafasan tidak normal. Ada beberapa hal yang
menyebabkannya diantaranya demam, rasa cemas saat ibu
bersalin, penyakit paru-paru, asma, pneumonia, gagal jantung
dan penyalahgunaan obat-obatan.
b. Tekanan darah.: Tekanan darah menunjukan kekuatan darah
mendorong dinding arteri selama kontraksi dan relaksasi jantung.
Tekanan sistolik adalah tekanan di dalam arteri saat jantung
berkontraksi memompa darah ke seluruh tubuh. Tekanan distolik
adalah tekanan di dalam arteri ketika jantung rileks untuk kembali
mengisi darah. Tekanan darah normal untuk orang dewasa adalah
120/80 mmHg.
c. Frekwensi, intensitas, durasi kontraksi uterus dan waktu awitan. :
Kala pertama persalinan dimulai ketika telah tercapai kontraksi
uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk
menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala
pertama persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap
( sekitar 10 cm ) sehingga memungkinkan kepala janin lewat.
d. Denyut jantung janin.
e. Perkiraan klinis berat janin oleh dokter.
f. Protein dan glukosa urin.
g. Dilatasi dan penipisan servik kecuali jika ada kontra indikasi.
h. Presentasi kelahiran dan stasion kecuali jika ada kontra indikasi.
i. Status membran.
j. Tanggal dan waktu pasien datang.
k. Pemberitahuan kepada pemberi perawatan tentang kedatangan
pasien.
l. Catatan faktor risiko yang diidentifikasi sebelumnya dari catatan
pra natal.
m. Ada atau tidaknya perdarahan.

8
 n. Waktu dan jumlah makanan atau minuman yang baru saja dicerna.
o. Penggunaan obat-obatan.
p. Riwayat merokok, penyalahgunaan obat atau alkohol.
q. Status psikososial.
r. Identitas dokter yang akan merawat bayi baru lahir.
s. Persiapan penyuluhan persalinan, pengkajian menyusui.
t. Keadaan kandung kemih ibu.
u. Asupan dan haluaran.
v. Tingkat ketidaknyamanan.
w. Efektivitas manajemen nyeri.
x. Kemampuan orang pendukung.

3. Dokumentasi Pascanatal
Dokumentasi Pascanatal merupakan dokumentasi setelah terjadinya proses
kelahiran. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: masalah nifas, perdarahan pasca
natal, kondisi ibu, kondisi bayi (tali pusar) dan lain-lain.
 Pedoman Dokumentasi Pascanatal Meliputi :

a. Fungsi abdomen dan defekasi ; tonus otot abdomen, bising usus, gerakan
usus dan hemoroid.
b. Kandung kemih dan haluaran urin : tingkat kepenuhan kandung kencing
sebelum dan sesudah berkemih, pola berkemih dan jumlah urin yang
dikeluarkan, distensi kandung kemih, nyeri atau rasa terbakar.
c. Payudara dan dada : lunak, berisi atau keras, bengkak, kemerahan, atau
nyeri.
d. Daerah insisi seksio ; balutan dan insisi, drainase, edema, perubahan
warna, kemerahan, ekimosis.
e. Ektremitas : refleks tendon, varises edema, nyeri tekan, toleransi
aktivitas.
f. Penyuluhan kesehatan : perawatan diri, aktivitas, kebutuhan nutrisi,
latihan, respons emosional, tanda komplikasi.

9
g. Lokhia ; jenis dan jumlah adanya bau dan bekuan darah.
h. Perineum, labia dan rectum : kondisi daerah episiotomi, laserasi,
hemoroid, memar, hematoma, drainase, indikasi infeksi.
i. Uterus : konsistensi, tonus, posisi, tinggi dan ukuran.
j. Psikososial : kedekatan ibu-bayi, tanda depresi pasca partus, sistem
pendukung, perilaku yang tidak tepat, kebutuhan lain yang diidentifikasi
dari riwayat kesehatan atau riwayat sosial.

10
 2.3 Format Pendokumentasian Populasi Maternitas

1. Dokumentasi Antenatal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :

B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik :
b. Keluhan saat dikaji (jika ada) :

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI a. Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya :…. Lama :………
  Keluhan :………
 HPHT :………..

11
 b. Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyulit jenis penolong Penyulit laserasi infeksi Perdarahan Jenis BB Pj
kehamilan Kelamin

d. Riwayat kehamilan saat

ini Status Obstetrikus :
 G…P…A…H… UK : ……..minggu
  TP:….
 ANC kehamilan sekarang :………..
e. Riwayat keluarga berencana

  Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………

 Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..

12
Head to toe :
 Kepala
wajah : .......................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )

sklera : .......................................................................

konjungtiva :................................................................ :
pembesaran limphe node :...........................................
pembesaran kelenjar tiroid : ..........................................

telinga : ………………………………………

 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ……….Paru: …………..

 Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..

Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode lima
jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus : …………………..

13
  Genetalia dan perineum :
 Kebersihan :………………
Keputihan:………………….Karakteristik :……………..

 Ekstremitas
Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....

G. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..

H. DIAGNOSA MEDIS

I. PENGOBATAN

II. ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

14
CCC. RENCANA KEPERAWATAN

N Tgl / Nomor Rencana Keperawatan

o jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART: Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

V. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf
S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil
: tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau
lebih indicator tercapai dan
tidak tercapai (semua indicator
tidak tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

15
 Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT

(……..……………… )
NIP:

16
 2. Dokumentasi Intranatal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….
I.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan:
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama : ……………..
b. Keluhan saat dikaji :………………
c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan sampai
dengan dilakukan asuhan keperawatan)

C.RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1.Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya :…. Lama :………

  Keluhan :………
 HPHT :………..

2.Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun

17
 3.Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyulit jenis penolong Penyulit Laserasi infeksi Perdarahan Jenis BB Pj
kehamilan Kelamin

4. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
 G…P…A…H… UK : ……..minggu
  TP:….
  ANC kehamilan sekarang :………..
Trimester I :…………………………………………………………
Trimester II : ………………………………………………………..
Trimester III : ………………………………………………………..

5. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB: …... Jenis:……Lama:………
 Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..

18
Head to toe :
 Kepala
wajah : .......................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera : .......................................................................
konjungtiva :................................................................ :
pembesaran limphe node :...........................................
pembesaran kelenjar tiroid : ..........................................

telinga : ………………………………………

 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ……….Paru: …………..

 Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..

Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode lima
jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus : …………………..

 Genetalia dan perineum :

Kebersihan :………………

19
 Pengeluaran :…………………. Karakteristik :……………..
Hasil VT : ……………………………………………………………….
Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
 Atas :
 Oedema:…………………
 Varises:…………………
CRT:…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....

G. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..

H. DIAGNOSA MEDIS

I. PENGOBATAN

I. ANALISA DATA KALA I

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

20
FF. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

I. RENCANA KEPERAWATAN
N Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
o jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART: Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

III. IMPLEMENTASI KALA I

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

IV. EVALUASI KALA I

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil
: tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau
lebih indicator tercapai dan
tidak tercapai (semua indicator
tidak tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

21
KALA II
A. DATA FOKUS KALA II

B. ANALISA DATA KALA II

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2.........................................

3.........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

N Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
o jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART: Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

D. IMPLEMENTASI KALA II

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

22
 E. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil
: tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau
lebih indicator tercapai dan
tidak tercapai (semua indicator
tidak tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

KALA III
A. DATA FOKUS KALA III

B. ANALISA DATA KALA III

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1........................................
2.........................................
3.........................................

23
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III
N Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
o jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART: Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

D. IMPLEMENTASI KALA III

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

E. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil
: tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau
lebih indicator tercapai dan
tidak tercapai (semua indicator
tidak tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

24
 Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV

B. ANALISA DATA KALA IV

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3..........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

N Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
o jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART: Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

D. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

25
E. EVALUASI KALA IV

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil
: tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau
lebih indicator tercapai dan
tidak tercapai (semua indicator
tidak tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP :

26
 3. Dokumentasi Pascanatal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................

DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI

Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...............................................................................................................

2. Keluhan saat dikaji

...............................................................................................................

C. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)

Riwayat persalinan sekarang

(diuraikan kala I sampai dengan kala IV dan Keadaan bayi saat lahir : Apgar skore,

27
 BB .............................. Lingkar kepala......................Lingkar dada.......................Lingkar
perut...............................dll.......................................

D. RIWAYAT OBSTERTRI DAN

GINEKOLOGI a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : .................... Lamanya : .....................................
 Keluhan : ....................
 HPHT : ....................

b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : .................... kali Lama : ................. tahun.

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
kehamilan kelamin

d. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis .............. Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : ......................

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
2. Pola Metabolik-Nutrisi
3. Pola Eleminasi
4. Pola Aktivitas-Latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
8. Pola Hubungan-Peran
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
11. Pola Keyakinan-Nilai

F. PEMERIKSAAN
FISIK Keadaan umum
- GCS : ......................................

28
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N.............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe :
 Kepala
wajah : .......................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera : .......................................................................
konjungtiva : : .......................................................................
pembesaran limphe node : ..................................................................
pembesaran kelenjar tiroid : .................................................................

telinga : ………………………………………

 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ……….Paru: …………..

 Abdomen :
o Linea : .................. ...................Satriae : ....................
Luka SC..............................................................
o Bising usus : .................
o TFU : ......................................
o Kontraksi : ......................................
o Diastasi rectus abdominis : ......................................

 Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o Lokhea : ............................... Krakteristik : ..........................
 Perineum dan anus
o Perineum : REEDA .......................
o Hemoroid : ......................................

29
  Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Tanda homan : ......................................
Pemeriksaan Reflek : ......................................

G. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium:
 Pemeriksaan radiologik :

H. DIAGNOSA MEDIS

I. PENGOBATAN

I. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Analisis dengan
DO : pohon masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
II. RENCANA KEPERAWATAN
N Tgl / Nomor Rencana Keperawatan
o jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
SMART: Tulis NIC
tulis NOC Nursing
yang sesuai activities
disertai
dengan
indicator
capaian

30
 III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

IV. EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

S : data subyektif
O : data obyektif
A : Analisis apakah tujuan
tercapai atau tidak dengan hasil
: tercapai (semua indicator
tercapai) sebagian (satu atau
lebih indicator tercapai dan
tidak tercapai (semua indicator
tidak tercapai)
P :dianalis semua aspek asuhan
(diagnose keperawatan,
implementasi, intervensi, NOC
dan waktu)
Perencanaan dilanjutkan atau
dimodifikasi perencanaan
mengacu pada hasil.

Denpasar, …………………….20…..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM
Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP:

31
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Keperawatan maternitas merupakan sub sistem dari pelayanan kesehatan dimana

perawat berkolaborasi dengan kelurga, dan lainnya untuk membantu beradaptasi pada masa
antenatal, intranatal dan pascanatal. Pendokumentasian keperawatan maternitas merupakan
salah satu proses pelayanan professional keperawatan yang ditunjukan kepada Wanita Usia
Subur ( WUS ) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, dan pasca
melahirkan. Dokumentasi ini harus dibuat secara akurat, konsisten dan komprehensif sama
dengan halnya dokumentasi keperawatan secara umum . Dokumentasi antenatal merupakan
dokumentasi proses perawatan pada masa kehamilan. Dokumentasi intranatal merupakan
dokumentasi selama terjadinya proses kelahiran. Dokumentasi pascanatal merupakan
merupakan dokumentasi setelah terjadinya proses kelahiran. Dari ketiga jenis dokumentasi
yaitu dokumentasi antenatal, intranatal dan pascanatal memiliki format pedoman
dokumentasi masing-masing..

3.2 Saran

Kepada mahasiswa untuk lebih memahami materi-materi dalam “Proses dan Dokumentasi
Keperawatan khususnya “Dokumentasi Keperawatan Pada Populasi Khusus
Maternitas”.Diharapkan mahasiswa dapat melaksanakan dan mempelajari makalah ini dengan
semestinya.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Bppsdmk.kemkes.go.idPDF Keperawatan Meternitas-BPPSDMK – Kemkes

https://www.slideshare.net/mobile/pjj_kemkes/modul-3-dokumen-keperawatan-kb-2

33