“ PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

HAMIL DAN PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN“

Dosen Pengampu :

Sri Yanniarti, SST, M.Keb

Disusun Oleh :

Mutia Dwinanda

(P05140119028)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KESEHATAN BENGKULU

JURUSAN KEBIDANAN

2020

0
 KATA PENGANTAR
Puji syukur alhamdulillah kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang
berjudul “Pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil dan Pendokumentasian
pada ibu bersalin” sebagai salah satu tugas mata kuliah dokumentasi dalam praktik
kebidanan pada semester II prodi DIII kebidanan poltekkes Kemenkes Bengkulu.

Penyelesaian makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak baik secara
langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu penulis menyampaikan terimakasih
kepada :

1. Sri Yanniarti, SST, M.Keb selaku dosen pengajar mata kuliah

2. Rekan – rekan mahasiswa yang turut membantu dalam penyusunan

makalah ini.

Penulis sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga saran
pembaca sangat kami harapkan untuk perbaikan penyusunan makalah berikutnya.

Semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan kepada kita semua serta
memberikan manfaat dan berguna dimasa yang akan datang.

Penulis berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para pembaca.
Namun terlepas dari itu, penulis memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna, sehingga penullis sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat
membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

Bengkulu, Maret 2020

Penulis

1
 DAFTAR ISI

Kata pengantar...........................................................................................................................1

Daftar isi.....................................................................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................3

1.1 Latar belakang.............................................................................................................3

1.2 Rumusan masalah........................................................................................................3

1.3 Tujuan..........................................................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN...........................................................................................................4

2.1 Definisi Pendokumentasian Askeb pada Ibu Hamil....................................................4

2.2 Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian antenatal.............................................6

2.3 Dokumentasi asuhan kebidanan persalinan normal..................................................12

BAB III TINJAUAN KASUS..................................................................................................23

BAB IV PENUTUP.................................................................................................................53

4.1 Kesimpulan................................................................................................................53

4.2 Saran..........................................................................................................................53

Daftar Pustaka..........................................................................................................................54

2
 BAB l

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di
negara berkembang. Kematian pada saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama
mortalitas wanita muda pada puncak produktivitasnya. Menurut Organisasi Dunia atau
World Health Organization (WHO) menjelaskan bahwa angka kematian ibu (AKI) dan
angka kematian bayi (AKB) di Indonesia masih tinggi dibandingkan dengan Negara
ASEAN lainnya.
Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah
menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu
upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang
terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka
kesakitan dan kematian ibu perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk
menatalaksanaakan komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas,
pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi
kebersihan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada menurut
derajat keadaan dan tempat terjadinya.
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu selama
persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan, membuat
ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi
yang mungkin terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Definisi Pendokumentasian Askeb pada Ibu Hamil

2. Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian antenatal
3. Pendokumentasian asuhan kebidanan dalam persalinan normal
1.2 Tujuan Penulisan
1. Agar pembaca mengetahui, memahami dan dapat melakukan pendokumentasian
asuhan kehamilan dengan baik dan benar.
2. Mahasiswa diharapkan dapat membuat dokumentasi asuhan kebidanan persalinan
normal.

3
 BAB ll

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI PENDOKUMENTASIAN ASKEB PADA IBU HAMIL

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I
sampai dengarn trimester III.
Yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasikan
masalah terhadap tindakan segera, dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau
tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
sebelum kelahiran bayi, yang terbagi atas tiga trimester, yakni:
a. trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 14 minggu)
b. trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai 28 minggu)
c. trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau
sesudah 36 minggu)

Format pendokumentasian antenatal dirancang untuk mengumpulkan informasi

yang sesuai dengan sistem tubuh. Sistem tubuh yang di kaji secara khusus , adalah :
mata, telinga, hidung, sistem respiratorius, sistem integumen, sistem kardiovaskuler,
sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro intestinal.

2.1.1. DEFINISI PELAYANAN ANTENATAL

Periode antenatal adalah periode persiapan, baik secara fisik, yakni
pertumbuhan janin dan adaptasi maternal. Maupun secara psikologis, yakni persiapan
menjadi orang tua.
Asuhan antenatal atau antenatal care (ANC) adalah asuhan yang di berikan
kepada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi. Asuhan
antenatal secara ideal dimulai segara setelah ibu pertamakali terlambat
menstruasi,untuk memastikan kesehatan ibu dan bayinya.
Persyaratan standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan dilakukan dengan
mengumpulkan data, menetapkan diagnosis, dan membuat rencana tindakan serta
melaksanakanya untuk menjamin keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu
dan janin selama periode kehamilan.

4
 Tujuan pelayanan antenatal

Tujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin

fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga
didapatkan anak dan ibu yang sehat.

2.2 LANGKAH PENULISAN DALAM PENDOKUMENTASIAN ANTENATAL

STANDAR I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Suami dan Istri
a. Nama
b. Umur
c. Pendidikan
d. Pekerjaan
e. Agama
f. Suku
g. Golongan Darah
h. Alamat
i. Lama Menikah
2. Data Biologis
2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Riwajat ANC
b. HPHT
c. Kunjungan ANC
d. Gerakan janin
e. Imunisasi TT
f. Tanda-tanda bahaya atau penyulit
g. Keluhan utama
h. Obat yang dikonsumsi,termasuk jamu.
i. Kekhawatiran ibu.
2.2 Riwayat kehamilan dan Persalinan
Gravida (G)…. para (P)…. Abortus (Ab)…..Anak hidup (Ah)
….),
a. perdarahan pada kehamilan,
b. persalinan dan nifas yang lalu,

5
 c. BB lahir bayi < 2500 gram atau > 4000 gram
d. Masalah selama kehamilan
2.3 Riwayat Kesehatan yang lalu
a. Riwayat Hamil Kembar
b. Riwayat kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga,
meliputi : penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC,
ginjal, asma, epilepsi, hati, malaria,penyakit
kelamin,HIV/AIDS.
c. Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/makanan.
2.4 Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
a. jenis metode yang dipakai,
b. waktu, tenaga kesehatan dan tempat saat pemasangan
dan berhenti,
c. keluhan/ alasan berhenti.
2.5 Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus Menstruasi
c. Lama Menstruasi
d. Disminore
e. perdarahan pervaginam dan fluor albus
3. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spritual
A. Riwayat psikososial,meliputi:
a) pengetahuan dan respon ibu terhadap kehamilan dan
kondisi yang dihadapi saat ini,
b) respon keluarga terhadap kehamilan,
c) dukungan keluarga,
d) pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat
melahirkan dan penolong yang diinginkan ibu.
B. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi :
a) pola nutrisi (makan dan minum),
b) eliminasi (BAB dan BAK),
c) personal hygiene,
d) aktivitas dan istirahat.

6
B. DATA OBJEKTIF
1. Umur Kehamilan dan Taksiran Persalinan
a. HPHT
b. Tanggal Kunjungan (TK)
c. Umur Kehamilan (UK)
d. Taksiran Persalinan (TP)
2. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum (Tingkat Energi, Keadaan Emosi)
b. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah
- Suhu Badan
- Frekuensi Denyut Nadi
- Pernafasan
- Tinggi Badan (TB)
- Berat Badan (BB)
- Lingkar Lengan Atas (LILA)
3. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
- Bentuk : benjolan dan nyeri tekan
- Rambut : kebersihan dan rontok
- Muka : edema wajah, cloasma gravidarum
- Mata : kelopak mata pucat, warna sclera
- Telinga : sekret, nyeri tekan
- Hidung : simetris, polip, pernafasan cuping
- Mulut : rahang pucat,kebersihan, keadaan gigi
b. Leher
- pembesaran kelenjar tiroid,pembuluh limfe
C. Payudara
- bentuk dan ukuran (Inspeksi)
- hiperpigmentasi areola (Inspeksi)
- keadaan puting susu
- kolostrum atau cairan lain,

7
 - retraksi,
- massa dan pembesaran kelenjar limfe
- Nyeri Tekan (Palpasi)
D. Abdomen
- Inspeksi : adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra,
strie gravidarum),
- Palpasi
a) Leopold I
Tujuan dari palpasi Leopold I. Adalah untuk
menentukan umur kehamilan dengan menentukan
TFU dan menentukan bagian janin yang ada pada
modus uteri (jika usia kehamilan lebih dari 22
minggu)
Bidan menghadap ke arah muka ibu, uterus
dibawa ke tengah. Menentukan menentukan TFU
dengan jari Menentukan bagian janin yang ada pada
fundus uteri. Sifat kepala adalah keras, bulat dan
melenting, sifat bokong adalah lunak, kurang bulat,
kurang melenting. Pada letak lintang, fundus uteri
kosong.
b) Leopold II
Tujuan: menentukan letak janin (Puka-Puki),
apakah memanjang atau melintang,serta
menentukan bagian janin yang ada di sebelah kanan
dan kiri uterus (Usia Kehamilan lenih dari 28
minggu).
Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold II, adalah
sebagai berikut : Tangan kiri menahan sisi uterus
ibu sebelah kanan, tangan kanan meraba sisi sebelah
kiri uterus ibu dari atas ke bawah, apakah teraba
bagian punggung atau bagian-bagian kecil janin.
Sifat punggung adalah rata, luas, tahanan kuat, sifat
bagian-bagian kecil janin adalah berbenjol-benjol,
sempit ,bila didorong tahanan lemah. pada letak
8
 lintang, sisi uterus sebelah kanan atau kiri bisa
teraba kepala atau bokong janin.
c) Lepold III
Tujuan: menentukan bagian terendah
(presentasi) janin dan menentukan apakah presentasi
janin sudah mulai masuk PAP (Usia Kehamilan
lenih dari 28 minggu).
Prosedur pemeriksaan palpasi Leopold III,
adalah: Menggunakan satu tangan saja. Tangan kiri
memegang bagian yang berada di bagian bawah
uterus dan menggoyang-goyangkan. Sifat kepala
adalah keras,bulat,melenting,sifat bokong, adalah
lunak,kurang bulat, kurang melenting. Pada letak
lintang,bagian bawah uterus kosong. Apabila bagian
terendah janin masih dapat digoyang-goyangkan
berarti bagian presentasi janin belum masuk
panggul. Apabila bagian presentasi janin sudah
tidak dapat digoyang-goyangkan berarti presentasi
janin sudah masuk panggul.
d) Leopold IV
Tujuan: menentukan seberapa jauh masuknya
presentasi janin ke PAP (Usia Kehamilan lebih dari
36 minggu).
Prosedur pemeriksaan Palpasi Leopold IV,
adalah: Bidan menghadap ke arah kaki ibu. Kedua
tangan dirapatkan pada permukaan presentasi janin.
Jika kedua tangan konvergen berarti hanya sebagian
kecil presentasi janin yang sudah masuk panggul.
Jika kedua tangan sejajar berarti separoh bagian
presentasi janin sudah masuk rongga panggul. Jia
kedua tangan divergen berarti bagian terbesar dari
presentasi janin telah masuk rongga panggul dan
telah melewati PAP. Pemeriksaan palpasi leopold

9
 IV ini tidak dilakukan jika presentasi janin masih
tinggi.
- Auskultasi
DJJ janin dengan fetoskop jika usia kehamilan lebih
dari 16 minggu / 18 minggu. Dengan doppler DJJ mulai
terdengar pada usia kehamilan 12 minggu.
E. Ekstremitas
- edema tangan dan kaki,
- pucat pada kuku jari,
- varises, refleks
- patella.
F. Genetalia
- luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi,
jumlah,bau), keadaan kelenjar bartholini (pembengkakan,
cairan, kista),nyeri tekan,hemoroid dan kelaman lain.
- Inspekulo, meliputi: keadaan serviks (cairan/ darah, luka,
pembukaan). Keadaan dinding vagina (cairan/darah,luka)
- Pemeriksaan bimanuai untuk mencari letak serviks, adalah
dilatasi dan nyeri tekan/goyang. Palpasi uterus untuk
menentukan ukuran, bentuk dan posisi, mobilitas, nyeri,
adanya masa (pada trimester 1 saja)
4. Pemeriksaan panggul
Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu
hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala
belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan
riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4
minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki
pincang atau cebol.
Ada dua jenis ukuran panggul pada ibu hamil, yaitu ukuran
panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran panggul luar tidak
dapat menilai persalinan dapat berlangsung spontan/tidak,tetapi bisa
memberi petunjuk kemungkinan ibu hamil mengalami panggul sempit.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
10
 Protein Urine
Hemoglobin
Golongan Darah
Glukosa Urine
Pemeriksaan Tes kehamilan (PPTest)
b. USG

STANDAR II. PERUMUSAN DIAGNOSA

A. Diagnosa Aktual
Menginterpretasi data untuk berdasarkan interpretasi yang benar atas data
yang dikumpulkan. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan oleh
bidan dan memenuhi standar.
B. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial.
Pada langkah ini bidan mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial.
Diagnosis atau masalah potensial diidentifikasi berdasarkan diagnosis atau
masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini penting dalam melakukan asuhan
yang aman.
C. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera
Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain berdasarkan kondisi pasien. Langkah ini sebagai cerminan keseimbangan dari
proses manajemen kebidanan.

STANDAR III. PERENCANAAN

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh. Tugas bidan adalah
merumuskan rencana asuhan, kemudian membuat kesepakatan bersama pasien dan keluarga
sebelum melaksanakannya.

A. Tujuan
Hasil Yang ingin dicapai dari asuhan yang diberikan kepada pasien
B. Kriteria
Keadaan/kondisi pasien yang baik/ dalam batas normal, sehingga tujuan yang
diinginkan tercapai.
C. Rencana Asuhan

11
 Asuhan yang diberikan kepada klien.

STANDAR IV. IMPLEMENTASI

Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif
dan aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri
atau oleh petugas kesehatan lainnya.

STANDAR V. EVALUASI

Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah
memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah.

Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil dalam SOAP

Data Subjektif (S)

Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien melalui anamnese yang
berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Data subjektif selain diperoleh dari hasil
bertanya langsung dari pasien, juga dapat diperoleh dari suami atau keluarga

a. Biodata
b. Riwayat pasien
c. Riwayat menstruasi
d. Riwayat kehamilan sekarang
e. Riwayat obstetric

Kehamilan                                           Persalinan                                       Nifas

Umur Usia Jenis Tempa Komplikasi Penolon Berat/panjan Keadaan

Anak Kehami Persali t Ibu/bayi g g badan Laktasi
lan nan persali Keadaan bayi
nan

12
 3 38 Sponta BPS Tidak ada Bidan 2750 g/51cm Baik
tahu minggu n birth Baik  
n

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan,

persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah pada saat itu
mengalami gangguan ataupun komplikasi–komplikasi lainnya.
Sehingga dapat membuat suatu perencanaan untuk kehamilan
sekarang agar tidak terjadi gangguan atau komplikasi yang
pernah di alami .
f. Riwayat kesehatan
g. Riwayat kesehatan keluarga
h. Riwayat social ekonomi
i. Pola kehidupan sehari hari
j. Rencana persalinan

Data Objektif (O)

Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen

Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang
jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain.
Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data
objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosis.

1) Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
 KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan
 Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang kesadaran pasien
( melakukan pengkajian derajat kesadaran dari composmentis sampai koma.
 TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda – tanda vital dari pasien apakah
normal atau tidak.tanda – tanda vital tersebut berupa :
- Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah diharapkan supaya dapat
mengetahui apakah pasien tersebut mengalami hipertensiyang ditandai dengan

13
 tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi < 90/60 mmHg dan tekanan
darah normal 120/80 mmHg.
- Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang normalnya 80 – 100
x/mnt.
- Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas pasien yang normalnya
16 – 24x/ mnt
- Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah terjadi infeksi atau tidak.
Suhu normal 36,5 – 37,5 oC
2) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu apakah berat badan ibu
masih dalam kenaikan normal atau mengalami penurunan selama hamil.
3) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan karena untuk
mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak. Dimana
tinggi badan minimal normalnya 145 cm.
4) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana
status gizi ibu apakah sudah cukup atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila
kurang dari 23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK (Kekurangan
Energi Kronik)

ASESSMENT (A)

Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan kerangka

masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada
pasien.

PENATALAKSANAAN (P)

Untuk merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan diagnosa atau

assesment masalah yang timbul pada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuat
harus bedasarkan pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori yang terbaru serta di
validasikan dengan asuhan mengenai apa yang di inginkan dan tidak di inginkan pasien.

2.3 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL

A. Managemen Asuhan Kebidanan Persalinan Normal
1. Varney
a. Pengumpulan data dasar

14
 Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan
mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien
secara lengkap. Data yang dikumpulkan antara lain:
- Keluhan klien
- Riwayat kesehatan klien
- Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan
- Meninjau catatan terbaru atau tahun sebelumnya
- Meninjau data laboratorium.
Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini bidan
mengumpulkan data dasar awal secara lengkap.
b. Interpretasi data dasar
Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan menginterpretasikan semua
data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau
masalah. Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup
praktik kebidanan yang tergolong pada nomenklatur standar diagnosis,
sedangkan prihal yang berkaitan dengan pengalaman klien dihasilkan
dalam pengkajian.
c. Identifikasi diagnosis masalah/ masalah potensial
Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial
lain berdasarkan rangkaian diagnosis dan asalah yang sudah
teridentifikasi. Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melakukan
antisipasi agar diagnosis/masalah tersebut tidak terjadi. Selain itu, bidan
harus bersiap-siap apalagi diagnosis/masalah tersebut benar-benar
terjadi. Contoh diagnosis/masalah potensial:
1) Potensial Perdarahan Post-partum, apabila diperoleh data ibu
hamil kembar, polihidramnion, hamil besar akibat menderita
diabetes.
2) Kemungkinan Distosia Bahu, apabila data yang ditemukan
adalah kehamilan besar.
d. Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
Pada langkah ini, yang dilakukan bidan adalah mengidentifikasi perlunya
tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan
15
 kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang kita peroleh memerlukan
tindaka yang harus segera dilakukan oleh bidan sementara kondisi yang
lain masih bisa menunggu beberapa waktu lagi. Contohnya pada kasus-
kasus kegawatdaruratan kebidanan, seperti perdarahan yang memerlukan
tindakan KBI dan KBE.
e. Perencanaan asuhan yang menyeluruh
Pada langkah ini, direncanakan asuhan yang menyeluruh yang
ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan
yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah
sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi hal
yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah
yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkiran terjadi
selanjutnya, apakah dibutuhkan konseling dan apakah perlu menunjuk
klien. Setiap asuhan yang direncanakan harus disetujui kedua belah
pihak, yaitu bidan dan klien.
f. Pelaksanaan
Pada langkah keenam ini, kegiatan yang dilakukan adalah melaksanakan
rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara aman dan
efesian. Kegiatan ini bisa dilakukan oleh bidan atau anggota tim
kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukan sendiri, bidan tetap
memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam
situasi ini bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau
dokter. Dengan demikian bidan harus bertanggung jawab atas
terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat
bersama tersebut.
g. Evaluasi
Pada langkah terakhir ini, yang dilakukan oleh bidan adalah:
1) Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan,
untuk menilai apakah sudah benar-benar terlaksana/terpenuhi
sesuai dengan kebutuhan yang telah teridentifikasi dalam
masalah dan diagnosis
2) Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif
untuk mengetahui mengapa proses manajeen ini tidak efektif.
2. SOAP
16
 Metode pendokumentasian yang digunakan dalam kebidanan meliputi
SOAP yang dimana terdiri dari (subjektif, objektif, assessment, dan planning)
Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang
sistematis yang mengorganisir penemuan & kesimpulan anda menjadi suatu
rencana asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses
penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan & pendokumentasian
asuhan kebidanan.
SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam
mengorganisir pikiran anda & memberikan asuhan yg menyeluruh. SOAP
adalah catatan yg bersifat sederhana, jelas, logis & tertulis. Seorang bidan
hendaknya menggunakan SOAP setiap kali ia bertemu dengan pasiennya.
a) S Data Subjektif : Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
hasil pengumpulan data melalui anamnesis yang berhubungan dengan
masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
b) O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan
fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil
observasi yang jujur, informasikan teknologi (hasil laboratorium, sinar
X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari
diagnosa yang akan ditegakkan.
c) A Analisa atau Pengkajian : Masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang
dikumpulkan atau disimpulkan karena keadaan pasien terus berubah
dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan
sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
d) P Plan/Planning : Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Proses ini
17
 untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga dan mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk
kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam
batas waktu tertentu,tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana
dokter jika melakukan kolaborasi. Dalam langkah P dalam SOAP
berisi tentang perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
3. Patograf
a. Pengertian Partograf
Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan
dan informasi untuk membuat keputusan klinik (JNPK-KR, 2007)
b. Tujuan
Adanya tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk:
- Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
- Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan
demikian dapat pula mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya
partus lama.
- Data pelengkap yang terkait dengan pemantauian kondisi ibu, kondisi
bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa
yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik
dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan
secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru
lahir (JNPK-KR, 2008).

Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu

penolong persalinan untuk:

- Mencatat kemajuan persalinan.

- Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
- Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
- Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit
persalinan.
- Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat waktu (JNPK-KR, 2008).

18
c. Penggunaan Partograf
Partograf harus digunakan:
1) Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan
merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Parograf harus
digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis.
Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau,
mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan
dengan penyulit.
2) Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah,
puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll).
3) Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan
asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya
(Spesialis Obstetri, Bidan, Dokter Umum, Residen dan Mahasiswa
Kedokteran) (JNPK-KR, 2008).
d. Pengisian patograf
Pengisian partograf antara lain:
1) Pencatatan selama fase laten kala I persalinan selama fase laten,
semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini
dapat dilakukan secara terpisah, baik di catatatan kemajuan
persalinan maupun di Kartu Menuju Sehat (KMS) ibu hamil.
Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan
selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intervensi juga
harus dicatatkan. Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan
dicatat dengan seksama, yaitu :
a) Denyut jantung janin: setiap 30 menit
b) Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap 30 menit
c) Nadi: setiap 30 menit
d) Pembukaan serviks: setiap 4 jam
e) Penurunan bagian terbawah janin: setiap 4 jam
f) Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam
g) Produksi urin, aseton dan protein: setiap 2-4 jam
h) Pencatatan selama fase akhir persalinan (JNPK-KR, 2008).
2) Pencatatan selama fase aktif persalinan

19
Halaman depan partograf mencatumkan bahwa observasi yang
dimulai pada fase ktif persalinan, dan menyediakan lajur dan
kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif
persalinan, meliputi:
a) Informasi tentang ibu
(1) Nama, umur
(2) Gravida, para, abortus
(3) Nomor catatan medik nomor puskesmas
(4) Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika dirumah:
tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat
ibu)
b) Waktu pecahnya selaput ketuban
c) Kondisi janin :
(1) Denyut jantung janin
(2) Warna dan adanya air ketuban
(3) Penyusupan (moulose) kepala janin.
d) Kemajuan persalinan
(1) Pembukaan serviks
(2) Penurunan bagian terbawah janin atau presentase
janin
(3) Garis waspada dan garis bertindak
e) Jam dan waktu
(1) Waktu mulainya fase aktif persalinan
(2) Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian
f) Kontraksi uterus: frekuensi dan lamanya
g) Obat-obatan dan cairan yang diberikan:
(1) Oksitosin
(2) Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.
h) Kondisi ibu :
(1) Nadi, tekanan darah dan temperatur
(2) Urin (volume, aseton, atau protein)
i) Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat
dalam kolom tersedia disisi partograf atau dicatatan
kemajuan persalinan) (Sarwono, 2009).
20
3) Mencatat temuan pada partograf
Adapun temuan-temuan yang harus dicatat adalah:
a) Informasi tentang ibu
b) Kondisi janin
Bagian atas grafik pada partograf adalah untuk pencatatan Denyut
Jantung Janin (DJJ), air ketuban dan penyusupan (kepala janin).
(1) Denyut Jantung Janin (DJJ)
Nilai dan catat DJJ setiap 30 menit (lebih sering jika ada
tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak dibagian atas
partograf menunjukan DJJ. Catat DJJ dengan memberi
tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang
menunjukan DJJ. Kemudian hubungkan yang satu dengan
titik lainnya dengan garis tegas bersambung.
Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantra 180 dan
100. Akan tetapi penolong harus waspada bila DJJ dibawah
120 atau diatas 160.
(2) Warna dan adanya air ketuban
Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan
pemeriksaan dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput
ketuban pecah. Catat semua temuan-temuan dalam kotak
yang sesuai dibawah lajur DJJ. Gunakan lambang-lambang
berikut ini:
U : Selaput ketuban masih utuh (belum pecah).
J : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih.
M : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban
bercampur mekonium.
D : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban
bercampur darah.
K : Selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak
mengalir lagi.
(3) Penyusupan (Molase) tulang kepala janin
Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh
kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras
(tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupannya
21
 atau tumbang tindih antara tulang kepala (CPD).
Ketidakmampuan untuk berakomodasi atau disporposi
ditunjukan melalui derajat penyusupan atau tumpang tindih
(molase) yang berat sehingga tulang kepala yang saling
menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan
disporposi kepala panggul maka penting untuk tetap
memantau kondisi janin serta kemajuan persalinan.
Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai
penyusupan antar tulang (molase) kepala janin. Catat
temuan yang ada dikotak yang sesuai dibawah lajur air
ketuban.
Gunakan lambang-lambang berikut ini:
- 0: Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan
mudah dapat dipalpasi.
- 1: Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
- 2: Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi
masih dapat dipiahkan.
- 3: Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan
tidak dapat (JNPK-KR, 2008).

22
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. CONTOH PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “A”

DENGAN UMUR KEHAMILAN ANTARA 34-36 MINGGU
DI PUSKESMAS MADISING NA MARIO
PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013

Nomor Registrasi : 37/ LW/ 13

Tanggal Kunjungan : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 21 April 2013, Pukul 10.30 WITA

STANDAR I PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Istri Dan Suami
a. Nama istri dan suami : Ny “A” / Tn “R”
b. Umur : 28 tahun / 32 tahun
c. Pendidikan : SMA / SMA
d. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
e. Agama : Islam / Islam
f. Suku : Bugis / Bugis
g. Golongan darah :O /O
h. Alamat : Parepare
i. Lama menikah : ± 9 tahun

2. Data Biologis

23
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2
orang anak yang semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah
mengalami keguguran.
2) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan Agustus
tahun 2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena siklus
menstruasinya tidak teratur.
3) Ibu mengatakan sejak tahu ia hamil, ia rutin berperiksa, hingga usia
kehamilan sekarang ibu telah berperiksa sebanyak 8x:
a) Pada trimester pertama sebanyak 2x.
b) Pada trimester kedua sebanyak 4x.
c) Pada trimester ketiga sebanyak 2x.
4) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir
bulan Desember tahun 2013.
5) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin
kuat dan teratur disisi kanan perut ibu.
6) Ibu mengatakan tidak pernah mendapatkan suntikan Tetenus
Toksoid (TT) selama kehamilannya yang sekarang.
7) Ibu mengatakan pernah diberikan obat dari bidan puskesmas
berupa Vitamin Mevovit sebanyak 20 tablet dan SF sebanyak 30
tablet tapi tidak meminum obat secara teratur karena merasa lemas
saat meminum obat tersebut.
8) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah, dan
terasa sakit pada perut bagian bawah juga sakit pada daerah
pergelangan paha, serta sering buang air kecil.
9) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari tanda
bahaya yang tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan Anak yang ia
miliki.
b. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2 orang anak
yang semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah mengalami
keguguran.

24
No Tahun Umur Jenis Jenis Kelamin Penolon Tempat
Berat Bandan
Kehamil Persalin g Bersalin
La hir
an an Persalin
an
1 1996 Aterm Normal Laki-laki/ Dukun Rumah
2 2003 Aterm Normal Perempuan/ Bidan RSB. ST.
Khadijah
3 2014 KEHAMILAN SEKARANG

c. Riwayat kesehatan yang lalu

1) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kehamil kembar pada
kehamilan sebelumnya. Begitu pula riwayat keluarga kembar baik
dari pihak keluarga ibu maupun dari pihak keluarga suami.
2) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat opename.
3) Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan
ataupun makanan.
4) Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
hypertensi, diabeteas, asma, TBC, PMS, ataupun penyakit
keturunan lainnya.
d. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil diantara
kelahiran anak pertama dan kehamilan anak kedua dan kemudian
dilanjutkan setelah kelahiran anak kedua hingga kehamilan sekarang.
e. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus menstruasi : tidak teratur
3) Lama menstruasi : 5-7 hari
4) Disminorea : negatif (-)
3. Data Psikososial, Ekonomi, Dan Spiritual
a. Ibu bahagia dengan kehamilannya sekarang.

25
 b. Ibu mengatakan sejak awal kehhamilannya ia telah mengurangi
pekerjaannya.
c. Ibu mengatakan pekerjaan rumahnya senantiasa dibantu oleh
keluarga.
d. Ibu berencana ingin bersalin di Puskesmas Madising Na Mario.
e. Ibu mengatakan bahwa suaminya adalahh kepala keluarga dan
menjadi pengambil keputusan dalam keluarga.
f. Ibu mengatakan bahwa suaminya adalah seorang wiraswasta,
yang akan membiayai kebutuhannya dalam masa kehamilan,
hingga bayinya lahir.
g. Ibu dan keluarga hhidup islami dan senantiasa berdoa agar
selalu diberi kesehatan.
B. DATA OBJEKTIF
1. Umur Kehamilan Dan Taksiran Persalinan
a. Hari pertama haid terakhir (HPHT) pada bulan Agustus tahun
2013 tetapi lupa dengan tanggalnya karena siklus
menstruasinya tidak teratur. (Berdasarkan USG HPHT ibu pada
tanggal 03 bulan Agustus tahun 2013).
b. Tanggal kunjungan (TK) pada tanggal 21 April 2014.
c. Umur Kehamilan (UK) berdasarkan taksiran USG umur
kehamilan ibu adalah 37 minggu 2 hari.
d. Taksiran persalinan (TP) berdasarkan taksiran USG adalah
pada tanggal antara 5-10 bulan Mei tahun 2014.
2. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
c. Tinggi badan : 148 cm
d. Berat badan : 69 kg
e. Lingkar lengan atas (LILA) : 31 cm
3. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk
tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri tekan

26
 2) Rambut :
tampak bersih dan tidak rontok.
3) Muka :
tampak segar dan tidak terjadi oedema.
4) Mata :
tidak terjadi gangguan pengelihatan, tidak ada sekret,
konjungtiva dan sklera tampak
normal.
5) Telinga :
tidak ada sekrat, dan tidak terjadi nyeri tekan.
6) Hidung :
kavum tampak normal dan simetris, tidak terdapat polip,
dan tidak terjadi pernafasan cuping.
7) Mulut :
gigi utuh, tidak ada rusak, gusi sehat, lidah bersih, tidak
ada caries, tidak ada sariawan,serta bau mulut tidak
terjadi.
b. Leher
Tidak terjadi pembesaran kelenjar limpa ataupun tiroid begitu
juga dengan vena jugularis serta tidak ada nyeri tekan.
c. Payudara
1) Inspeksi
tampak simetris, puting susu terbentuk,terjadi
hyperpigmentasi daerah areola.
2) Palpasi
tidak terjadi benjolan, dan tidak terjadi nyeri tekan.
d. Ekstremitas atas
1) Inspeksi
kuku tampak bersih dan tidak pucat.
2) Palpasi
tidak terjadi oedema dan tidak terjadi nyeri
tekan.

27
 e. Abdomen
1) Inspeksi : tampak membesar dan sesuai dengan
umur kehamilan, tidak ada bekas operasi,tampak strie
albikan dan linea nigra.
2) Palpasi :
a) Leopold pertama, teraba letak TFU terukur 2 jari di
bawah procesus xipodeus atau 30 cm.
b) Leopold kedua, teraba tatanan lebar, dan datar serta
agak keras disisi kiri perut ibu (PuKi).
c) Leopold ketiga, teraba bagian yang bulat, melenting,
dan agak keras (Kepala).
d) Leopold keempat, teraba bagian terbawah janin
sudah sulit digerakkan, posisi jari saat memeriksa
sudah sulit bertemu (Divergen).
e) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak
menemukan bagian-bagian janin yang lebih dari
satu (Tunggal).
f) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi
nyeri tekan.
3) Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu
dengan frekuensi 130x/ menit.
f. Ekstremitas bawah
1) Inspeksi : tidak terjadi varices.
2) Palpasi : tidak terjadi oedema.
3) Perkusi : refleks patella positif kanan dan kiri.
4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Protein urine : negatif (-)
2) Hemoglobin : 12,0 g/ dl
3) Golongan darah :O
b. Hasil USG menampilkan TP ibu antara tanggal 5-10 bulan Mei
tahun 2014.
28
STANDAR II PERUMUSAN DIAGNOSA

A. DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

GIII PII A0, gestasi 37 minggu 2 hari, punggung kiri, bokong, divergen, intra uterine,
tunggal, hidup, keadaan ibu baik dan janin baik.

1. GIII PII A0
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, ia mempunyai 2 orang anak yang
semuanya lahir secara normal, dan tidak pernah mengalami keguguran.
b. Data objektif
1) Tampak membesar dan meregang.
2) Tampak strie albican dan linea nigra.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Pembesaran pada abdomen atau peregangan yang terjadi dikarenakan karena
terjadinya hypertropi otot polos uterus dan serabut koolagen sebagai akibat
dari peningkatan hormon estrogen.
2) Strie albican adalah garis yang tidak teratir pada bagian kulit perut dan
sekitarnya yang berwarna putih akibat pigmen alba yang merupakan tanda dari
pernahnya terjadi peregangan sebelumnya, hal ini diakibatkan dari serabut
kolagen dibawah kulit mengalami peregangan dan robekan akibat dari uterus
yang membesar.
3) Linea nigara timbul karena pengaruh FSH yang membuat bagian kulit tertentu
terlihat gelap.
2. Gestasi 37 Minggu 2 Hari
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada bulan Agustus tahun 2013
tetapi lupa dengan tanggalnya karena siklus menstruasinya tidak teratur.
b. Data objektif
1) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus atau 30 cm.
2) Hasil USG : TP antara tanggal 5-10 bulan Mei tahun 2014.
3) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

29
c. Analisa dan interpretasi data
1) Palpasi leopold kedua bertujuan untuk mengetahui Tinggi Fundus Uteri (TFU)
dan Umur Kehamilan (UK).
2) Berdasarkan teori analisa sederhana, usia kehamilan dapat dihitung
berdasarkan perhitungan jumlah hari antara HPHT dengan tanggal kunjungan,
berdasarkan kasus diatas telah ditentukan TP berdasarkan USG pada tanggal
antara 5-10 bulan Mei tahun 2014, jadi dapat diketahui HPHT ibu berdasarkan
perkiraan USG pada tanggal 3 bulan Agustus 2013. Sehingga perhitungan hari
dari HPHT ibu sampai tanggal kunjungan ibu adalah 261 hari tau setara
dengan 37 minggu 2 hari.
3) Berdasarkan teori Hukum Mc. Donald yang dapat menentukan umur
kehamilan dengan Rumus :
TFU
UK = = . . . bulan
3,5

= . . . bulan x 4

= . . . minggu

Keterangan:
- TFU = Tinggi Fundus Uteri (cm)
- 3,5 = Ketentuan Mc. Donald
Berdasarkan kasus diatas UK ibu apabila dihitung berdasarkan Rumus
Mc. Donald adalah

30
UK = = 8,5 bulan
3,5

= 8,5 bulan x 4

= 34 minggu

Hasil dari perhitungan UK berdasarkan Mc. Donald tidak singkron antara

umur kehamilan dan besar perut ibu, karena telah kita ketahui bahwa TFU
pada usia kehamilan mencapai aterm akan kembali turun terlebih lagi ketika
kondisi bagian terbawah janin telah dalam kondisi divergen.

30
3. Punggung Kiri
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir bulan
Desember tahun 2013.
2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan
teratur disisi kanan perut ibu.
b. Data objektif
1) Leopod II
tatanan lebar, dan datar serta agak keras disisi kiri perut ibu (PuKi).
2) Auskultasi
Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit.
c. Analisa dan interpretasi data
1) Palpasi leopold kedua bertujuan untuk menentukan bagian janian yang berada
disis perut ibu.
2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin yang terasa tatanan
lebar, dan datar serta agak keras ini merupakan indikasi bagian janin yang
merupakan punggung janin. Pada kasusus ini punggung janin teraba disisi kiri
perut ibu (PuKi) berdasarkan pemeriksaan lepold kedua.
3) Berdasarkan teori, menyatakan bahwa DJJ dapat terdengar dengan jelas
dibagian dimana punggung janin didiagnosa, karena pada pemeriksaan
auskultasi ternyata DJJ terdengar jelas disisi kiri perut ibu maka besar
kemungkinan bahwa punggung janin memang berada disisi kiri perut ibu atau
biasa disebut dengan singkatan PuKi.
4. Kepala
a. Data subjektif
1) Tidak ada data yang menunjang.
b. Data objektif
1) Leopold III
Leopold ketiga teraba bagian yang bulat, melenting, dan agak keras
(Kepala).
c. Analisa data dan interpretasi
1) Palpasi leopold ketiga bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang berada
pada presentase terbawah.

31
 2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian janin yang terasa bulat,
melenting, dan agak keras ini merupakan indikasi bagian janin yang
merupakan kepala janin. Pada kasusu ini kepala janin teraba sebagai bagian
dari presentase terbawah janin berdasarkan pemeriksaan leopold ketiga.
5. Divergen
a. Data subjektif
1) Ibu mengeluh akhir-akhir ini ibu sering merasa cepat lelah, dan terasa sakit
pada perut bagian bawah juga sakit pada daerah pergelangan paha, serta sering
buang air kecil.
b. Data objektif
1) Leopold IV
bagian terbawah janin sudah sulit digerakkan, posisi jari saat memeriksa
sudah sulit bertemu (Divergen).
c. Analisa dan interpretasi data
1) Palpasi leopold keempat bertujuan untuk mengetahui sejauh mana bagian
terbawah janin memasuki Pintu Atas Panggul (PAP).
2) Pada palpasi abdomen, saat observer meraba bagian terbawah janin dan pasisi
jari-jemarinya sulit untuk dipertemukan pada titik bagian simpis ini
merupakan indikasi bagian terbawah janin telah memasuki Pintu Atas Panggul
(PAP). Pada kasus ini bagian terbawah janin (Kepala) telah memasuki Pintu
Atas Panggul (PAP) yang disebut dengan divergen berdasarkan pemeriksaan
leopold keempat.
3) Divergen adalah kondisi dimana bagian terbawah janin telah memasuki Pintu
Atas Panggul.

6. Tunggal

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan
teratur disisi kanan perut ibu.

b. Data objektif

1) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

32
 2) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak menemukan bagian-bagian janin
yang lebih dari satu (Tunggal).

3) Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu

dengan frekuensi 130x/ menit.

c. Analisa dan interpretasi data

1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan merupakan tanda atau

indikasi bahwa didalam uterus tejadi pertumbuhan dan perkembangan janin
yang berlangsung normal. Berbeda dengan kondisi kehamilan Gemelly yang
besar kemungkinan pembesaran perut akan lebih besar dibandingkan dengan
umur kehamilan semestinya.

2) Pergerakan janin merupakan tanda bahwa adanya kehidupan janin didalam

uterus yang senantiasa melakukan aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin
dalam keadaan baik dan selain itu pergerakan janin dalam frekuensi normal
serta pada tempat atau sisi yang sama pada abdomen merupakan data
penunjang untuk diagnosa bahwa janin hidup tunggal didalam uterus.

3) Keseluruhan palpasi yang tidak menunjukkan adanya bagian janin yang ganda
baik itu punggung, atau kepala atau bahkan bagian lain dapat mengindikasikan
bahwa janin hidup tunggal didalam uterus.

4) Auskultasi DJJ merupakan indikasi lain yang dapat menegakkan diagnosa

bahwa janin hidup tunggal didalam rahim selama DJJ masih dalam frekuensi
normal dan hanya berada pada satu titik.

7. Hidup

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir bulan

Desember tahun 2013.

2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan
teratur disisi kanan perut ibu.

33
b. Data objektif

1) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus Atau 30cm

2) Leopold II : PuKi

3) Leopold III : Kepala

4) Leopold IV : Divergen

5) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

5) Auskultasi : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu dengan frekuensi
130x/ menit.

c. Analisa dan interpretasi data

1) Pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan merupakan tanda atau

indikasi bahwa didalam uterus tejadi pertumbuhan dan perkembangan janin
yang berlangsung normal.

2) Pergerakan janin merupakan tanda bahwa adanya kehidupan janin didalam

uterus yang senantiasa melakukan aktivitas sebagai ekplorasi bahwa janin
dalam keadaan baik.

3) Keseluruhan palpasi dengan adanya hasil seperti;

a) Leopold I : TFU 2 jari dibawah procesus xipodeus atau 30 cm

b) Leopold II : PuKi

c) Leopold III : Kepala

d) Leopold IV : Divergen

akan memberikan ketewrangan bahwa memang terdapat massa yang hidup

didalam uterus dengan segala bentuk pertumbuhan dan perkembangan yang
dialaminya.

4) Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya kehidupan janin

didalam uterus.

34
8. Kehamilan Intra Uterine

a. Data subjektif

1) Tidak terjadi nyeri tekan pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri
tekan.

b. Data objektif

1) Pada keseluruhan palpasi abdomen tidak terjadi nyeri tekan.

c. Analisa dan interpretasi data

1) Palpasi adalah pemeriksaan dengan metode perabaan atau bahkan terkadang

sedikit menekan yang biasanya mampu mengindikasi terjadinya nyeri tekan
pada bagian yang dipalpasi.

2) Kehamilan intra uterin adalah kehamilan yang berlangsung normal karena

terjadinya pertumbuhan dan perkembangan janin ditempat yang semestinya
yaitu didalam rahim. Salah satu tanda atau gejala dari terjadinya kehamilan
eksntra uterine adalah terjadinya nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada
bagian abdomen. Sehingga saat tanda dan gejala tersebut tidak terjadi maka
dapat didiagnosa bahwa kehamilan berlangsung normal yakni kehamilan intra
uterin.

9. Keadaan Ibu Baik

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan tidak pernah merasakan salah satu dari tanda bahaya yang
tertera dalam buku Kesehatan Ibu Dan Anak yang ia miliki.

b. Data objektif

1) Keadaan umum : baik

2) Tekanan darah : 110/ 80 mmHg

3) Berat badan : 69 kg

4) Lingkar lengan atas (LILA) : 31 cm

35
 5) Hemoglobin 12,0 g/ dl, serta Konjungtiva, sklera tampak normal

1) Protein urine : negatif (-)

c. Analisa dan interpretasi data

1) Keluhan ibu dalam masa kehamilan merupakan indikasi bahwa ada gangguan
yang dialami ibu semasa hamil, tetapi saat ibu tidak mengeluh terhadap
kondisinya maka dapat dikategorekan bahwa ibu dalam keadaan baik. Tetapi
meski demikian ternyata ada indikasi lain yang harus diperhatikan meski ibu
tidak menuturkan keluannya, hal tersebut adalah memperhatikan keadaan
umum ibu, memeriksa tekanan darahh ibu, serta meninjau penambahan berat
badan ibu. Sedangakan Lingkar lengan atas (LILA) merupakan tolak ukur
penilaian tingkan gizi seseorang terutama pada ibu hamil, pada ibu hamil.
Ukuran normal LILA untuk perempuan dan ibu hamil adalah > 23,5 cm.

2) Ibu juga dikategorikan dalam kondisi sehat apabila gejala anemia tidak terjadi
dengan memperhatikan sklera dan konjungtiva ibu atau dapat dilakukan
dengan cara yang lebih objektif yaitu dengan melakukan pemeriksaan
laboratorium untuk pemeriksaan haemoglobin. Pemeriksaan laboratorium
selain haemoglobin untuk menunjang diagnosa kondisi ibu dalam keadaan
baik adalah pemeriksaan protein urine ibu. Hal ini dilakukan untuk memeriksa
secara dini apakah terjadi potensi terjadinya preeklamsia pada ibu hamil.

10. Keadaan Janin Baik

a. Data subjektif

1) Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janinnnya sejak akhir bulan

Desember tahun 2013.

2) Ibu mengatakan akhir-akhir ini pergerakan janinnya terasa semakin kuat dan
teratur disisi kanan perut ibu.

b. Data objektif

1) Perbesaran perut ibu sesuai denan umur kehamilan.

36
 2) Auskultas abdomen : Djj terdengar reguler disisi kiri perut ibu dengan
frekuensi 130x/ menit.

c. Analisa dan interpretasi data

1) Kesejateraan janin dapat dinilai dari pembesaran perut yang terjadi sesuai
dengan umur kehamilan yang merupakan tanda terjadinya pertumbuhan dan
perkembangan yang baik.

2) Auskultasi DJJ adalah indikasi penting menandakan adanya kehidupan dan

keadaan janin didalam uterus.

B. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada masalah yang berpotensi terjadi pada kasus ini.

C. TINDAKAN KOLABORASI DAN RUJUKAN

Tidak ada keadaan kegawatdaruratan pada kasus ini yang menunjang dilakukannya
tindakan kolaborasi ataupun rujukan.

STANDAR III PERENCANAAN

A. TUJUAN
1. Kehamilan berlangsung normal.
2. Keadaan ibu baik.
3. Keadaan janin baik.

B. KRITERIA
1. Kehamilan berlangsung normal
a. TFU sesuai dengan umur kehamilan.
b. Kehamilan dapat bertahan hingga usia kehamilan aterm antara 37-40 minggu.
2. Keadaan ibu baik
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
1) Tekanan darah tidak melebihi 140/ 90 mmHg.
2) Tekanan darah tidak mengalami peningkatan
a) Sistole tidak mengalami peningkatan > 30 mmHg dari tekanan darah
biasanya.

37
 b) Diastole tidak mengalami peningkatan > 15 mmHg dari tekanan dara
biasanya.
3) Pernapasan antara 16-24 x/menit.
4) Nadi antara 60-100 x/menit.
5) Suhu antara 36-37,5 0C.
b. Ibu tidak mengalami gejala anemia.
c. Ibu tidak memiliki keluhan semasa hamil.
3. Keadaan janin baik
a. DJJ terdengar teratur dan kuat dengan frekuensi normal antara 120-160 x/menit.
b. Pergerakan janin berlangsung teratur dan kuat dengan frekuensi minimal 10-12
x/hari.

C. RENCANA ASUHAN

1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.

a. Rasional : ibu harus mengetahui keadaannya agar memahami

kondisinya, serta tahu mengenai langkah apa yan dapat ia lakukan.

2. Beri penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami mal presentasi.

a. Rasional : ibu perlu mengetahui kondisi janinnya terutama ketika terjadi

masalah, hal ini bertujuan agar ibu mampu mengontrol kondisinya ketika
terjadi komlikasi yang lebih parah, dan selesai itu agar ibu memiliki
usaha dan semangat dalam upaya pemulihan presentasi secara maksimal
sesuai anjuran.

3. Anjurkan ibu memastikan kondisi posisi janininya dengan pemeriksaan USG pada
Dokter Obgyne.

a. Rasional : ibu perlu mengetahui kondisi janinnya sejelas mungkin, sehingga

dibutuhkan tindakan kolaborasi dengan Dokter Obgyne yang bertujuan
untuk menegakkan diagnosa aktual dengan pemeriksaan USG, karena pada
dasarnya dengan menggunakan USG mampu menggambarkan secara tiga
dimensi kondisi janin didalam rahim.

4. Ajarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu hamil khusus untuk janin
yang mengalami malpresentasi.

38
 a. Rasional : pada umur kehamilan yang tidak terlalu tua, proses rotasi janin
didalam rahim belum terlalu sulit, sehingga memungkinkan keefektifan
latihan nungging, dengan begitu dapat menghasilkan hasil maksimal
yakni terjadinya perputaran bagian terbawah janin menjadi presentasi
kepala.

5. Beri penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan.

a. Rasional : ibu perlu tahu mengenai gejala dan tanda bahaya dalam
kehamilan agar ibu dapat segera berkonsultasi apabila hal tersebut terjadi.

6. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.

a. Rasional : wanita hamil membutuhkan gizi seimbang, terutama makanan

tinggi kalori yang dapat berperan sebagai sumber energi bagi ibu dan
juga berperan dalam pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.

7. Anjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali.

a. Rasional : kunjungan ulang ibu bermanfaat sebagai sarana evaluasi bagi pihak
medis, guna melihat adakah perubahan yang terjadi setelah tindakan yang
dilakukan beberapa waktu yang lalu.

STANDAR IV IMPLEMENTASI

A. PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 10.00 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.

2. Memberi penjelasan mengenai kondisi janinnya yang mengalami mal presentasi.

3. Menganjurkan ibu memastikan kondisi posisi janininya dengan pemeriksaan USG

pada Dokter Obgyne.

4. Menganjarkan ibu melakukan latihan nungging atau senam ibu hamil khusus untuk
janin yang mengalami malpresentasi.

5. Memberi penjelasan mengenai tanda bahaya dalam kehamilan.

6. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.

39
 7. Menganjurkan ibu untuk datang dan berkonsultasi kembali.

STANDAR V EVALUASI

A. PADA TANGGAL 21 AGUSTUS 2013, PUKUL 12.00 WITA

1. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan yang disampakan kepadanya.

2. Ibu merasa cemas setelah mengetahui hasil pemeriksaan posisi janinnya.

3. Ibu setuju untuk melakukan USG pada Dokter Obgyne, dengan hasil pemeriksaan;

a. Taksiran berat janin 1352 gram.

b. Presentasi terbawah janin adalah bokong.

4. Ibu tampak antusias mengamati dan mengikuti gerakan senam yang diajarkan
instruktur senam, dan menyampaikan kebersediaannya untuk melakukan latihan ini
secara teratur dan mandiri dirumah.

5. Ibu tampak mengerti dengan penjelasan tanda bahaya yang dijelaskan bidan dan
bersedia segera datang ke tempat pelayanan medis terdekat apabila salah satu tanda
bahaya terjadi selama masa kehamilannya.

6. Ibu tampak mengerti dengan pentingnya mengkonsumsi makanan bergizi, dan

bersedia menerapkan apa yang dia ketahui tentang makanan bergizi.

7. Ibu tampak sepakat melakukan kunjungan ulang ke RSUD. Pangkep guna mengecek
kondisi dan keadaan janinnya.

40
B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

Ny. M UMUR 36 TAHUN G2P1A0Ah1 UK 38 MINGGU
DI BPS BEKTI SRI STUTI KULONPROGO

No RM : 43.12
Tanggal Masuk : 18 – 6 – 2012
Pukul : 12.30 WIB

I. PENGKAJIAN Tanggal 18 Juni 2012 pukul 12.30

A. Data Subjektif
1. Identitas Ibu Bapak
Nama Ny. M Tn. S
Umur 36 tahun 34 tahun
Agama Islam Islam
Suku/Bangsa Indonesia Indonesia
Pendidikan SD SMU
Pekerjaan IRT Tani
Alamat Sumur Mulung, Lendah Kulonprogo
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur sejak 11.00 WIB tanggal 18-6-
2012. Ibu mengatakan mengeluarkan lendir darah tanggal 18-6-2012 jam
11.00 WIB dan ibu mengatakan mengeluarkan cairan tanggal 18-06-2012
pada jam 12.00 WIB
b. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama. Menikah sejak usia
24 tahun.
c. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan menarche mulai usia 12 tahun siklus 30 hari, lama haid 5
hari, tidak mengalami disminore tidak ada fluor albus
HPHT : 26-09-2011

41
 HPL : 03-07-2012
Umur kehamilan 9 4 hari
10 4 minggu 3 hari
11 4 minggu 2 hari
12 4 minggu 3 hari
1 4 minggu 3 hari
2 4 minggu 1 hari
3 4 minggu 3 hari
4 4 minggu 2 hari
5 4 minggu 3 hari
6 2 minggu 4 hari
38 minggu

d. Riwayat obstetri : G2P1A0Ah1

No Thn Jenis penolong Tempat H/M BB Komplikasi

Persalinan persalinan
1. 2004 Spontan Bidan BPS H 2900 Tidak ada
gram
e. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi pil sejak tahun 2004 dan
berhenti pada tahun 2011 dengan alasan ingin memiliki anak.
f. Riwayat kesehatan
1) Kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, akut ataupun
keturunan seperti jantung, DM, hipertensi, TBC, asma, kanker
2) Kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit kronis,
akut ataupun keturuna seperti jantung, DM, hipertensi, TBC, asma,
kanker.
g. Riwayat kehamilan sekarang
1) Ibu mengatakan ini kehamilan ke dua
2) Ibu melakukan ANC pertama kali dipuskesmas tanggal 12-12-2011 saat
uk 13 minggu
3) Frekuensi ANC: TM1 : tidak pernah

42
 TM2 : 3 kali
TM 3 : 2 kali
4) Imunisasi TT 2x TT1 tanggal 8-3-2011 saat uk 22 minggu
TT2 tanggal 9-4-2012 saat uk 27 minggu
5) Keluhan dalam kehamilan
TM1 : tidak ada
TM2 : pusing
TM 3 : pegel-pegel
h. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Ibu mengatakan makan 3x sehari, jenis nasi, sayur, lauk. Porsi satu piring
dan tidak ada keluhan
2) Ibu mengatakan minum 7-8 gelas sehari. Jenis, air mineral, susu, teh.
Tidak ada keluhan
3) Eliminasi
BAB : ibu mengatakan BAB 1x sehari saat pagi, keluhan tidak
ada
BAK : ibu mengatakan BAK 5-6x sehari
4) Istirahat terakhir
Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam dan malam 5-6 jam. keluhan ibu
sering susah istirahat karena sering kencing
5) Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2 kali seharo, keramas 2 hari sekali
6) Pola aktifitas
Ibu mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga, melakukan pekerjaan
rumah seperti mencuci, menyapu, memasak.
i. Keadaan psikososial ibu
1) Ibu mengatakan senang dengan kehamilan saat ini
2) Ibu mengatakan tidak takut menghadapi persalinan
3) Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga baik ditandai dengan
beberapa keluarga dan tetangga mengantar ibu ke bidan
4) Ibu mengatakan menjalankan ibadah sholat lima waktu karena beragama
islam

B. DATA OBYEKTIF
43
1. Keadaan Umum
KU : Baik Kesadaran : Komposmentis
TD : 120/80 N : 80 kali/menit
S : 36,5 R : 20 kali/menit
TB : 148 cm BB : 68 cm (pada tanggal 18 Juni 2012)
LILA : 27 cm
2. Pemeriksaan fisik
a) Kepala :rambut hitam, tidak rontok, tidak ada pembekakan
abnormal ataupun luka.
b) Muka :tidak ada odem, tidak tampak pucat
c) Telingga :simetris, bersih, tidak ada seret
d) Mata :simetris, kojungtivamerah muda, seklera putih
tidak ada kelaianan
e) Hidung :bersih tidak ada polip
f) Mulut :bibir tidak kering, tidak ada sariawan, gigi tidak
berlubang dan bersih
g) Leher :tidak ada pembegkakan vena jugularis dan kelenjar
limfe
h) Dada :simetris, puting susu menonjol, areola hitam, tidak
ada pembekakan abdomen, sudah keluar kolestrum
i) Abdomen
Pembesaran perut memanjang, tempak linia nigra, tidak ada luka bekas
oprasi, tidak ada strie grafidarum, palpasi : TFU : 30 cm. HIS : 3 kali dalam
10 menit selama 35 detik. TBJ (30-11) x 155 : 2945 gram.
Palpasi leopod:
Leopod I : teraba bulat, lunak tidak melenting disimpulkan
bokong, TFU palpasi: setinggi 3 jari dibawah Px.
Leopod II : keraba bagian perut ibu bagian kanan keraba
seperti papan panjang dan keras dan bagian kiri
perut ibu teraba kecil- kecil
Leopod III : bagian terendah janin teraba bulat keras
disimpulkan kepala dan sudah tidak bisa digoyangkan
Leopod IV : tangan pemeriksa divergen (kepala sudah masuk
panggul)
44
 DJJ : 150 kali permenit pada pungtum maksimum
disebelah kanan bawah pusat
j) Genetalia : bersih tidak ada keputihan, tidak ada pembesaran
abnormal pada kelenjar bartolini, ataupun
klitoris, tampak keluar lendir darah
Periksa dalam dengan indikasi ketuban pecah pada pukul 12.00 WIB, tujuan
dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui turunnya kepala,
pembukaan, dominator dan presentasi janin. Hasil dari periksa dalam antara
lain:
vulva uretra tenanng, dinding vagina licin, porsio tipis, pembukaan 5 cm,
selaput ketuban tidak ada, presentasi kepala, penurunan kepala di H2 tidak
ada bagian lain yang menumbung, STLD positif, AK jernih.
k) Ekstremitas :
Atas dan bawah : normal, tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak
ada varises, kaki tidak ada odem
Punggung : normal, tidak ada kelainan ulang belakang

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa kebidanan
G2P1A0Ah1 umur 36 tahun UK 38 minggu dengan KPSW, janin tunggal,
punggung kanan, presentasi kepala dan sudah masuk panggul dalam
persalinan kala I fase aktif.
B. Data Dasar
1. Data subjektif
a. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan berusia 36 tahun
b. Ibu mengatakan pernah melahirkana 1 kali dan hidup
c. Ibu mengatakan usia kehamilan sudah 38 minggu
d. Ibu mengatakan mules sejak pukul 09.00 WIB
e. Ibu mengatakan kencang-kencang teratur selama 5 menit sekali
f. Ibu mengatakan keluar lendir darah pada pukul 11.00 WIB
g. Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir pada pukul 12.00
WIB
2. Data Objektif
Palpasi leopod :
45
 leopod I : bokong
Leopod II : puka
Leopod III : kepala
Leopod IV : devergen dan sudah masuk PAP
DJJ : 150 kali per menit
Periksa dalam : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio
menipis, pembukaan 5 cm, selaput ketuban tidak ada, presentasi belakang
kepala, penurunan di H2, tidak ada bagian yang menumbang, STLD
positif, AK jernih.
C. Masalah : tidak ada
III. Diagnosa Potensial : Tidak ada
IV. Antisipasi tindakan segera : Tidak ada
V. Perencanaan tanggal 18-6-2012 pukul 12.30 WIB
1. Jelaskan hasil pemeriksaan
2. Beri ibu makan dan minum
3. Anjurkan ibu miring ke kiri
4. Persiapkan alat persalinan
5. Observasi keadaan ibu dengan lembar patograf
6. Lakukan pemeriksaan setiap 30 menit untuk memantau DJJ, His, dan nadi ibu
kemudian pada 4 jam berikutnya pukul 16.30 WIB
VI. Pelaksanaan tanggal 18-6-2012 pukul 12.35 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu sudah masuk dalam
persalinan kala I fase aktif
2. Memberikan ibu makanana jenis nasi, sayuran, lauk, roti, dan minuman teh
haangat, air putih, susu pada ibu, menganjurkan ibu makan dan minum
3. Mempersiapkan alat persalinan terdiri dari partes set, ember, handuk,
underpet, APD, kain
4. Menganjurkan ibu miring ke kiri
5. Mengobservasi, mencatat perkembangan kemajuan di lembar partograf
6. Melakukan pemeriksaan setiap 30 menit, untuk memantau DJJ, His dan nadi
ibu

VII. Evaluasi tanggal 18-6-2012 pukul 12.45 WIB

1. Ibu mengerti dengan penjelsan bidan
46
2. Ibu telah mendapat nutrisi dari makan dan minum
3. Ibu telah berbaring miring ke kiri
4. Alat partes telah disiapkan
5. Kemajuan persalinan telah dicatat di lembar patograf
Tanggal 18-6-2012 dilakukan pemeriksaan dalam dilakukan pukul 14.30 WIB
karena ibu merasa tidak tahan untuk meneran, ibu ingin buang air besar. Hasil
periksa dalam vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput ketuban tidak ada, presentasi belakang kepala, UUK
jam 12, molase tidak ada, penurunan kepala di H4, tidak ada bagian janin yang
menumbung, STLD positif.

KALA II
S
- Ibu mengatakan tidak tahan lagi untuk meneran
- Ibu mengatakan ingin buang air besar
- Ibu mengatakan kencang-kencang semakin kuat

Dorongan meneran tekanan anus perinium menonjol vulva membuka

TD : 120/80 mmHg
N : 88 kali/menit
R : 22 kali/menit
S : 37 derajat celcuis
Periksa dalam : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak
teraba, pembukaan 10cm, selaput ketuban tidak ada, presentasi
belakang kepala, UUK jam 12, molase tidak ada, penurunan kepala di
H4 tidak ada bagian janin yang menumbung, STLD positif.
HIS :4 kali dalam waktu 10 menit. Lama : 45 detik.
A
G2P1A0Ah1 umur 36 tahun UK 38 minggu dengan janin tunggal,
presentasi belakang kepala, UUK jam 12 dalam persalinan kala II

47
Perencanaan tanggal 18 juni 2012 pukul 14.30 WIB
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Pimpin ibu cara mengejan yang benar dan ataur posisi ibu
3. Lakukan pertolongan kala II sesuai APN
Pelaksnaan tanggal 18-6-2012 pukul14.35
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa sudah
pembukaan lengkap.
2. Memberitahu ibu cara mengejan yang benar dan mengatur posisi
ibu senyaman mungkin
3. Melakukan pertolongan persalinan normal
1) Melihat tanda-tanda persalinana kala
II( doranteknusperjolvulka)
2) Memastikan kelengkapan alat persalinan dan obat-obatan
esensial untuk menolong persalinan
3) Memakai APD lengkap
4) Cuci tangan 7 langkah, melepas perhiasan yang dipakai
5) Memakai sarung tangan DTT
6) Memaksukkan oksitosin dalam spuit
7) Membersihkan vulva dan perinium dengan kapas DTT
8) Melakukan VT untuk memastikan pembukaan lengkap jika
sudah pembukaan lengkap tapi selaput ketuban masih ada
lakukan amniontomi
9) Dekontaminasi sarung tangan dilarutan klorin dan lepas
sarung tangan secara terbalik
10) Memeriksa DJJ dalam batas normal 120-160 kali/menit
11) Memeberitahu bahwa pembukaan sudh lengkap dan
beritahu ibu dan keluarga untuk membantu ibu meneran
12) Minta keluarga untuk mensiapkan posisi meneran
13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran atau saat His kuat
14) Menganjurkan ibu untuk mengejan dengan posisi yang
nyaman
15) Meletakkan handuk bersih untuk mengeringkan di perut ibu
jika kepala bayi telah tampak 5-6cm di vulva
48
 16) Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
17) Membuka set partes dan cek kembali kelengkapan
18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19) Saat kepala janin terlihat di vulva diameter 5-6 cm lakukan
penahanan perineum dengan tangan kanan dan tangan kiri
menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal
20) Setelah kepala lahir seluruhnya, cek lilitan tali pusat pada
janin
21) Menunggu janin putar paks luar secara spontan
22) Setelah janin melakukan putar paksi luar, pegang kepala
janin secara biparietal dan dengan lembut tarik janin
kebawah untuk melahirkan bahu depan
23) Setelah bahu depan lahir, geser tangan kearah atas untuk
melahirkan bahu belakang. Geser tangan kanan ke bagian
bahu janin untuk menyangga dan dengan tangan lainnya
menyusuri bahu, lengan hingga kaki bayi untuk mencegah
robekan pada vulva
24) Setelah badan dan kaki lahir tangan menjari kaki bayi
hingga tungkai, selipkan jari pada tungkai bawah
25) Melakukan penilaian sesaat apakah bayi menangis kuat,
warna kemerahan, dan gerakannya aktif
26) Meletakkan bayi di perut ibu, dan mengeringkan dengan
handuk. Mengganti handuk basah dengan handuk kering.

Evaluasi tanggal 18-06-2012 jam 15.20 WIB

1. Pukul 15.20 WIB bayi lahir spontan menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan
aktif, jenis kelamin laki-laki.
2. TFU setinggi pusat, janin tunggal, kontraksi baik
3. Posisi ibu setengah duduk

KALA III

Tanggal 18-06-2012 jam 15.20 WIB

49
S

- ibu mengatakan senang karena bayinya telah lahir

- Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan ingin menera

- Bayi lahir spontan, menangis kuat, arna kulit kemerahan, gerakan aktif,
jenis kelamin laki-laki, berat badan 3100 gram, panjang badan 48 cm,
apgar skor 9
- Janin tunggal, uterus keras
- Tanda –tanda pelepasan plasenta ada, uterus globuler, tali pusat
memanjang, semburan darah tiba-tiba
- KU ibu : baik kesadaran : komposmentis
Vital sign TD : 120/80 N : 85 x/menit
Suhu : 370 C R : 22 x/menit
A
P2A0Ah2 usia 36 tahun UK 38 minggu janin tunggal dalam persalinan kala
III .

P
Perencanaan tanggal 18-6-2012 pukul 15.25 WIB.
1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
2. Beritahu ibu akan di suntuk oksitosin
3. Berikan nutrisi pada ibu
4. Lakukan manajemen aktif kala III

Pelaksanaan tanggal 18-6-2012 pukul 12.15 WIB.

1. Menjelaskan bahwa ibu sudah masuk pesalinan kala III
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
3. Memberikan minum susu hangat untuk ibu untuk menambah nutrisi
4. Melakukan manajemn aktif kala III
27) Memastikan janin tunggal

50
28) Memberi tahu ibu akan disuntik oksitosin 10 IU secara IM
pada 1/3 paha atas
29) Memberitahu ibu bahwa akan disuntuk oksitosin 10 IU agar
uterus berkontraksi dengan baik. Injeksi dilakukan di 1/3
paha atas bagian distal lateral
30) Suntikan oksitosin 10 IU pada 1/3 paha atas bagian distal
lateral
31) Setelah 2 menit setelah persalinan jepit tali pusat bayi
dengan jarak 2 cm dari pusat bayi, mengurut tali pusat bayi
kearah plasenta dan jepit kembali dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama
32) Dengan satu tangan pegang tali pusat (melindungi perut
bayi) lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem
33) Mengikat tali pusat dengan benang DTT
34) Meletakkan bayi pada dada ibu untuk dilakukan IMD dan
menyelimuti bayi dengan kain bersih serta menutup kepala
bayi dengan topi
35) Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm didepan vulva
36) Tangan kanan memegang tali pusat sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranian
37) Setelah 30-40 detik regangkan talipusat dan tunggu hingga
kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur
38) Melakukan peneganggan dan dorsokranial hingga plasenta
lepas seluruhnya. Minta ibu untuk meneran saat ada His
kuat, tarik tali plasenta ke arah sejajar lantai lalu ke atas
mengikuti jalan lahir.
39) Setelah plasenta tampak didepan vulva teruskan melahirkan
plasenta hati-hati, putar /pilin plasenta agar selaput plasenta
tidak tertinggal
40) Melakukan massase 15 detik pada fundus uteri
41) Cek kelengkapan plasenta, plasenta lahir lengkap, selaput
ketuban utuh, kotiledon lengkap, diameter 20 cm, panjang
tali pusat 50 cm, insersi sentralis

51
 42) Cek laserasi jalan lahir pada vagina perinium, tidak ada luka
laserasi

KALA IV
Tanggal 18-6-2012 jam 15.30 WIB
S
- Ibu mengatakan perutnya masih mules

O
KU baik kesadaran komposmentis, TD : 120/ 80 mmHg, N: 80 kali/menit, S: 37 derajat
celcus, R : 20 kali/menit, plasenta lahir lengkap,selaput plasenta utuh, kotiledon lengkap,
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus kuat, prdarahan 100cc, tidak ada robekan jalan
lahir, kandung kemih kosong.

A
Sekurdipara umur 36 tahun dalam persalinan kala IV
P
planing tanggal 16-6-2012 jam 15.30 WIB.

- Menjelaskan hasil pemeriksaan, Kondisi ibu baik, TD 120/80 mmHg, N : 84 kali/menit,

S: 37 derajat celcius. TU : 3 jari dibawah pusat,kontraksi baik, kandung kemih kosong

- Melakukan asuhan dalam pematauan pada kala IV (terlampir di partograf)

- Berikan ibu makan dan minum, ibu sudah diberi makan dan minum

BAB IV

PENUTUP
52
4.1 Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai
dengarn trimester III yang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan
dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan
rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau sembilan
bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal
sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28
minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau
sesudah 36 minggu)
Persalinan merupakan proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi
persalinan pada anusia setiap saat terancam dan membahayakan ibu maupun janin.
Sehingga persalinan memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan
fasilitas memadai. Persalinan dibagi menjadi emat tahap penting dan kemungkinan
penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut. (Manuaba, IG., 1999)
Managemen asuhan persalinan meliputi pendokumentasian dalam bentuk
varney dan soap serta pengisian partograf. Sebagai tenaga kesehatan yang lebih banyak
melakukan asuhan persalinan, bidan dituntut pula mampu menerapkan dokumentasi
asuhan kebidanan dan melakukan pengisian partograf secara benar.

4.2 Saran
Semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat khususnya bagi para pembaca dan
dapat menambah pengetahuan tentang “Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil dan
pada ibu bersalin”. Untuk itu penulis mengharapkan kepada para pembaca untuk lebih
jauh memahami makalah ini dan dapat memberikan kritik dan saran yang sifatnya
membangun.

DAFTAR PUSTAKA

53
Andriyani, A. 2014. Modul 3: Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Normal.
Yogyakarta: Aditya Media

https://www.academia.edu/31798475/makalah_konsep_dasar_asuhan_kebidanan_pada_ibu_h
amil

https://www.academia.edu/19777092/makalah_persalinan_normal_dokumentasi_asuhan_pers
alinan_normal

54