ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

DI RUANG ASTINA RSUD SANJIWANI DENGAN TRIMESTER 1

OLEH :

IDA AYU OKA PUNIA ADNYASWARI

32
1.B
P07120220079
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KEMKES RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA 2020
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 30 tahun
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Kawin
B. Keluhan Utama
Sejak 2 bulan terakhir haid pasien tidak datang lagi dan pasien merasakan
payudaranya menegang serta sering buang air kecil.
C. Alasan Kunjungan
Klien ingin memeriksa kesehatannya.
D. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Banyak haid : 2-3 kali ganti pembalut perhari
d. Lama haid : 5-7 hari
e. Warna darah : merah kecoklatan
f. Dismenorea : tidak
E. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hamil ke : 1 (satu)
b. HPHT : 13 Februari 2020
c. HTP : 20 November 2020
d. UK : 2 bulan
e. ANC : 1 kali
f. TT :-
g. Obat yang pernah dikonsumsi :-
h. Keluhan umum yang dirasakan :
1) Mual muntah pada pagi hari
2) Sering BAK
F. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
-
G. Riwayat Kesehatan yang lalu / Penyakit yang Pernah Diderita
 a. Penyakit Kardiovaskuler : Tidak Ada
b. Penyakit Hipertensi : Tidak Ada
c. Penyakit Diabetes : Tidak Ada
d. Penyakit Hepatitis : Tidak Ada
e. Penyakit Malaria : Tidak Ada
f. Penyakit TBC : Tidak Ada
g. Penyakit Anemia : Tidak Ada
h. Penyakit Ginjal : Tidak Ada
i. Penyakit Mental : Tidak Ada
j. Riwayat Kembar : Tidak Ada
k. PMS/HIV/AIDS : Tidak Ada
H. Riwayat Sosial
a. Status perkawinan : Nikah 1 kali
b. Usia perkawinan : 5 bulan
c. Dukungan keluarga : keluarga pasien sangat mendukung
kehamilan pasien
d. Respon ibu : Pasien senang dengan kehamilannya
e. Pengambilan keputusan : Suami ( kepala keluarga )
f. Beban kerja : Pasien mengerjakan pekerjaan rumah dan
bekerja sebagai karyawan swasta
g. Kebiasaan hidup sehat : Pasien tidak merokok, tidak minum-
minuman keras dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
h. Rencana persalinan : Ibu berencana melahirkan di Rumah
Sakit
i. Rencana Penolongan Persalinan : Dokter
I. Riwayat KB
a. Riwayat KB yang lalu : tidak memakai KB
b. Rencana KB :-
c. Riwayat Kebutuhan Biologis :
1) Makan dan Minum

Makan Sebelum Hamil Saat Hamil

Pagi Nasi + lauk + sayur + buah + Nasi + lauk + sayur + susu +
 susu buah
Siang Nasi + lauk + sayur + buah + Nasi + lauk + sayur + buah
cemilan
Malam Nasi + lauk + sayur + susu Nasi + lauk + sayur + susu
Porsi 1 piring ½ piring
Kesulitan Tidak ada Mual dan muntah pada pagi
hari

Minum Sebelum Hamil Saat Hamil

Porsi 1 gelas 1 gelas
Komposisi Air putih Air putih, susu
Frekuensi 6-8 gelas / hari 8-10 gelas / hari
Kesulitan Tidak Ada Tidak Ada

2) Pola Eliminasi

BAK Sebelum Hamil Saat Hamil

Frekuensi 2-3 kali/hari 5-6 kali/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tudak ada Tidak ada

BAB Sebelum Hamil Saat Hamil

Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan Lembek Lembek

3) Pola Istirahat dan Tidur

Istirahat Sebelum Hamil Saat Hamil

Siang 1 jam 1 jam
Malam 8 jam 9 jam
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4) Kebersihan Diri

Kebersihan Sebelum Hamil Saat Hamil

Mandi 2 kali/hari 2 kali/hari
Keramas 3 kali/minggu 3 kali/minggu
Gosok gigi 2 kali/hari 2 kali/hari
Ganti pakaian 2 kali/hari 2 kali/hari

I. PEMERIKSAAN PASIEN
A. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran umum : baik
2) Emosi : stabil
3) Kesadaran : compos mentis
4) Tinggi badan sebelum hamil : 166 cm
5) Berat badan sebelum hamil : 62 kg
6) Tinggi badan setelah hamil :166 kg
7) Berat badan setelah hamil : 62 kg
8) Lingkaran lengan atas : 23,5 cm
B. Tanda-tanda Vital
1) TTD : 110/70 mmHg
2) HR : 68 kali/mnt
3) T : 36,7oC
C. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan Rambut
Inspeksi : warna rambut hitam, bersih, tidak berketombe, distribusi
rambut merata.
Palpasi : tidak ditemukan benjolan dan lesi, tidak ada nyeri tekan atau
nyeri lepas.
2) Muka
Inspeksi : tidak ada oedena, wajah sedikit pucat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas.
3) Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva pucat, scelera tidak ikterus.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau lepas.
4) Mulut dan Gigi
Inspeksi : bibir sedikit pucat, tidak ada sariawan, mulut bersih, tidak asa
karies pada gig dan bau mulut (-)
5) Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran/pembengkakan kelenjar limfe dan
tiroid.
6) Payudara
Inspeksi : bentuk simetris, areoa mamae hiperpigmentasi, papilla mamae
menonjol
Palpasi : payudara pasien terasa keras, tidak teraba massa abnormal
7) Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas operasi, striae (+)
Palpasi :
 Leopold I : TFU pertengahan sympisis dan pusat
 Leopold II :-
 Leopold III :-
 Leopold IV :-
 8) Genetalia
Inspeksi : warna kemerahan, bersih tidak ada varises, dan tidak ada
tanda infeksi
9) Ekstremitas
Atas : jari dan kuku bersih, tidak ada oedema dan tidak ada nyeri
tekan/lepas
Bawah : jari dan kuku bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises,
tidak ada nyeri tekan/lepas
D. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium : gula darah dan urin
2) USG : hasil sesuai dengan usia kehamilan

II. DATA FOKUS

A. Data Objektif
1) TD
2) HR
3) T
4) Tinggi TFU pertengahan simpisis dan pusat
5) Areola mame hyperpigmentasi
6) G2P1A0
B. Data Subjektif
1) Pasien mengeluh merasakan payudaranya menegang
2) Pasien mengeluh mual dan muntah pada pagi hari
3) Pasien mengeluh sering buang air kecil
4) Pasien mengatakan 2 bulan ini tidak datang haid lagi

III. ANALISA DATA

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 Data objektif : Ketidak seimbangan nutrisi kurang
 Dokter memberikan asam folat dari kebutuhan tubuh
 Pasien terlihat lesu dan lemas
 Konjungtiva pasien terlihat
anemis
 Nafsu makan pasien menurun
Data subjektif :
 Pasien mengeluh mengalami
mual muntah pada pagi hari
2 Data objektif : Gangguan eliminasi urine
 Tinggi TFU pertengahan
sympisis dan pusat
 Jumlah urine banyak
Data subjektif :
 Pasien mengeluh mual muntah
pada pagi hari
 Pasien mengeluh sering BAK
 3 Data objektif : Resiko kekurangan volume cairan
 Jumlah unrine banyak
Data subjektif :
 Pasien mengeluh mual muntah
pada pagi hari
 Pasien mengeluh sering BAK
4 Data objektif : Gangguan rasa nyaman
 Tinggi TFU pertengahan
simpisis dan pusat
Data subjektif :
 Pasien mengeluh merasakan
payudaranya menegang
 Pasien mengeluh sering BAK
 Pasien mengeluh merasa tidak
nyaman

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan perubahan nafsu makan, mual dan muntah.
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perubahan fisik dan sering BAK.
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan pembesaran uterus.
4. Resiko kehilangan cairan berhubungan dengan muntah dan BAK yang
berlebihan.

V. INTERVENSI

No Diagnosa TUJUAN INTERVENSI

1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari keperawatan diharapkan  Identifikasi asupan
kebutuhan tubuh status keseimbangan nutrisi nutrisi
berhubungan dengan meningkat dengan kriteria  Identifikasi makanan
perubahan nafsu hasil : yang disukai
makan, mual dan  Mual dan muntah  Identifikasi alergi dan
muntah ditandai dengan menurun intoleransi makanan
pasien terlihat lesu dan  Nafsu makan  Monitor asupan
lemas meningkat makanan

2 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction

berhubungan dengan keperawatan diharapkan (penurunan kecemasan)
perubahan fisik dan status keseimbangan nutrisi  Temani pasien untuk
sering BAK ditandai meningkat dengan kriteria memberikan
dengan payudara terasa hasil : keamanan dan
menegang  Status kenyamanan mengurangi rasa takut
meningkat  Dorong keluarga
 Tengang pada untuk menemani
payudara menurun pasien
 Kecemasan meunrun  Indentifikasi tingkat
kecemasan pasien
  Bantuk pasien untuk
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
ketakutan dan
persepsi
3 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan Urinary retrntional eare :
urine berhubungan keperawatan diharapkan  Lakukan penilaian
dengan pembesaran status keseimbangan nutrisi kemih yang
uterus ditandai dengan meningkat dengan kriteria komprehensif
pasien sering BAK hasil :  Anjurkan keluarga
 Kandung kemih atau pasien untuk
kosong secara penuh merekam outpu urine
 Tidak ada residu  Pantau asupan dan
urine >100-200 cc keluran
 Intake cairan dalam  Membantu dengan ke
rentang normal toilet secara berkala
 Bebas ISK
 Tidak ada spasme
bleeder
4 Resiko kehilangan Setelah dilakukan tindakan Management Fluid :
cairan berhubungan keperawatan diharapkan  Pertahankan catatan
dengan muntah dan status keseimbangan nutrisi intake dan output
BAK yang berlebihan meningkat dengan kriteria yang akurat
hasil :  Monitor status hidrasi
 Mempertahankan jika diperlukan
output urine sesuai  Monitor TTV
dengan usia, BB  Monitor intake
 TTV dalam batas cairan / makanan dan
normal hitung intake kalori
 Tidak ada tanda-tanda harian
dehidrasi, elastisitas  Kolaborasi pemberian
turgor kulit baik, cairan IV
membrane mukosa  Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa  Dorong intake oral
haus yang berlebihan  Kolaborasi dengan
 Intake oral adekuat dokter

VI. TINDAKAN YANG DILAKUKAN

1. Pemeriksaan fisik ANC
2. Senam hamil