BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan

hubungan kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga, dan masyarakat untuk
mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Carpenito, 1989 dikutip oleh Keliat, 1991).

Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik tersebut,

yaitu proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu perawat dalam
melakukan praktik keperawatan, menyelesaikan masalah keperawatan klien, atau
memenuhi kebutuhan klien secara ilmiah, logis, sistematis, dan terorganisasi. Pada
dasarnya, proses keperawatan merupakan salah satu teknik penyelesaian masalah.

Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai

dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi
optimal. Proses keperawatan memiliki ciri dinamis, siklik, saing bergantung, luwes,
dan terbuka. Setiap tahap dapat diperbarui jika keadaan klien berubah. Tahap demi
tahap merupakan siklus dan saling bergantung. Diagnosis keperawatan tidak mungkin
dapat dirumuskan jika data pengkajian belum ada.

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan
yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung,
seperti pada masalah kesehatan fisik yang memperlihatkan berbagai macam gejala
dan disebabkan berbagai hal. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya atau bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda
dan kontradiksi. Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan
dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan dalam gangguan jiwa. Hal ini
penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah membantu klien
untuk menyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya .
 1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana proses pendokumentasian keperawatan jiwa

1.3 Tujuan

 Tujuan Umum

1. Diharapkan mahasiswa mampu memahami dan merumuskan cara

pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
jiwa.

 Tujuan Khusus

1. Mendokumentasikan data pada tahap pengkajian

2. Mendokumentasikan data pada tahap diagnosa
3. Mendokumentasikan data pada tahap intervensi
4. Mendokumentasikan data pada tahap implementasi
5. Mendokumentasikan data pada tahap evaluasi
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan
yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung
seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan gejala yang berbeda dan
muncul oleh berbagai penyebab. Proses keperawatan merupakan sarana/wahana
kerjasama perawat dengan klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih
besar dari pada peran klien, namun pada proses akhirnya diharapkan peran klien lebih
besar daripada peran perawat, sehingga kemandirian klien dapat dicapai
(Keliat,1998).

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, yang
terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data
yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial,danspiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Sundeen 1995, dikutip : Keliat,
1998). Cara lain dapat berfokus pada lima dimensi yaitu Fisik, emosional, intelektual,
sosial dan spiritual. Untuk dapat menjaring data dikembangkan formulir pengkajian
dan petunjuk teknis pengkajian agar mudah dalam pengkajian. Adapun isi pengkajian
meliputi : Identitas klien, keluhan utama/alasan masuk, faktor predisposisi, aspek
pisik/biologis, aspek psikologis, status mental, kebutuhan persiapan pulang,
mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan, pengetahuan dan aspek
medik. Data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu data
obyektif dan data subyektif. Selanjutnya perawat dapat menyimpulkan kebutuhan
atau masalah klien sebagai berikut :

1) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :

Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan

pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak ada
masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah. Klien
memerlukan peningkatan kesehatan berupa prevensi dan promosi sebagai program
antisipasi terhadap masalah.

2) Ada masalah dengan kemungkinan :

Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
Aktual terjadi masalah disertai data pendukung. Umumnya sejumlah masalah klien
saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Fasid,1993 dan
INJF, 1996 dikutip : 1998). Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan
jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah
yaitu penyebab (causa) masalah utama (core problem) dan effect (akibat). Masalah
utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki klien.
Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab
masalah utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang
merupakan efek/akibat dari masalah utama.

B. Diagnosa Keperawatan

Pengertian diagnosa keperawatan yang dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai

berikut :
 1. Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari
pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1993).
2. Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya,
(Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983)
3. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau
potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah
kesehatan/proses kehidupan (Carpenito, 1995)
4. Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap respon klien
baik aktual maupun potensial. (Stuart dan Sundeen, 1995).
Diagnosa keperawatan dapat dirumuskan PE (Problem, Etiologi) keduanya
ada hubungan sebab akibat dan rumusan PES (Problem, Etiologi, Simptom
atau gejala sebagai data penunjang). Adapun tipe-tipe diagnosanya yaitu :
Diagnosa aktual, diagnosa resiko tinggi, diagnosa mungkin dan masalah
kolaboratif.

C. Rencana Tindakan

Keperawatan Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan
umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum
memfokuskan kepada penyelesaian masalah (P) dari diagnosa tertentu, tujuan umum
dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah dicapai. Tujuan khusus berfokus
pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa tertantu. Tujuan khusus merupakan
rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien.
Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek (Stuart
dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan
etiologi dari diagnosa keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar
etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif agar klien precaya akan kemampuan
menyelesaikan masalah. Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini
harus berfokus pada perilaku.

D. Implementasi

Tindakan Keperawatan Implementasi tindakan keperawatan

disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum
melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
menvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan
dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Lakukan
kontrak dengan klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua
tindakan yang dikerjakan dan respon klien.

E. Evaluasi Tindakan Keperawatan

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien
terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi menjadi dua yaitu
evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan,
evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada
tujuan khusus dan tujuan umum yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola

pikir:
S = Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
O = Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif atau muncul untuk menyimpulkan
apakah masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada.

P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.

Rencana tindak lanjut dapat berupa :

Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah. Rencana dimodifikasi jika masalah
tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan. Rencana
dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang
ada serta diagnosa lama dibatalkan. Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah
tercapai dan yang diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang
baru.

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan
berupaya mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan
reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga
dimotivasi untuk melakukan self reinforcement.

PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN LEMBAR DOKUMENTASI YANG

MENGACU PADA MODEL PIE

1. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan :

a. Pengisian nama, umur, jenis kelamin, dan tanggal, no register.

b. Tiap lembar data diisi problem intervensi dan evaluasi

2. Pada kolom problem ditambahkan data subyektif dan obyektif.

3. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah dengan

intervensi dan no masalah klien yang relevan dicatat yang dibuat oleh PP.
4. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi yang
diidentifikasi dengan tanda “E” ( Evaluasi ) dan no masalah, berisi 6 jam, shift jaga
(pagi, sore,malam) dan paraf perawat.

5. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap

pergantian shift).

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.

1. Identitas

a. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien,
tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
b. Usia dan No RM Lihat RM
c. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

2. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien / keluarga:

a. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
b. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
c. Bagaimana hasilnya ?

3. Faktor Predisposisi
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan
jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda ” V ” pada kotak ” ya ” dan bila tidak beri
tanda ” V ” pada kotak ” tidak “.
 b. Apabila pada poin 1 ” ya ” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala – gejala
gangguan jiwa maka beri tanda ” V ” pada kotak ” berhasil ” apabila dia dapat
beradaptasi tapi masih ada gejala – gejala sisa maka beri tanda ” V ” pada
kotak ” kurang berhasil ” apabila tidah ada kemajuan atau gejala – gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda ” V ” pada kotak ” tidak berhasil “.
c. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan
atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda ” V ” sesuai
dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau
korban, dan atau saksi, maka beri tanda ” V ” pada kotak pertama, isi usia saat
kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan
saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan. a. Beri penjelasan secara
singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3. b.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
d. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda ” V ” pada kotak ” ya ” dan jika
tidak beri tanda ” V ” pada kotak ” tidak “. Apabila ada anggota keluarga lama
yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien
dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut.
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama
tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu.

4. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

a. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
klien.
 b. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
c. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien, bila ada beri tanda ” V ” di kotak ” ya ” dan bila ” tidak ” beri
tanda ” V ” pada kotak tidak.
d. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

5. Psikososial

a. Genogram

1. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan

hubungan klien dan keluarga.
2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan
dan pola asuh.
3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

b. Konsep diri

1. Gambaran diri :

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.

2. Identitas diri, tanyakan tentang :

a. Status dan posisi klien sebelum dirawat.
b. Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
keompok).
c. Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
 3. Peran: Tanyakan :
a. Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
b. Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut

4. Ideal diri :

a. Tanyakan Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.

b. Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja)
c. Harapan klien terhadap penyakitnya.

5. Harga diri :

a. Tanyakan Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi

b. Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

6. Status Mental Beri tanda ” V ” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh
lebih dari satu

1. Penampilan. Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,
resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak
tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
 d. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,

gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tak ada kaitannya beri tanda ” V ” pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatab ditulis sesuai dengan data.
e. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
f. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
g. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
h. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
i. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
j. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
dan sebagainya.
k. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
l. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
m. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
n. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
o. Khawatir = objeknya belum jelas.
p. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
 q. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
r. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
s. menyenangkan atau menyedihkan.
t. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
u. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
v. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
w. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
x. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
y. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
z. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara.

3. Aktivitas motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/

keluarga.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan
keluarga

7. Persepsi.

8. Proses Pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara

1. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan.
2. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
3. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
4. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
5. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
6. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
7. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
8. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi Pikir

Data didapatkan melalui wawancara.

1. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha

menghilangkannya.
2. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi
tertentu.
3. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
4. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
5. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
 6. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil/ diluar kemampuannya.
7. Tingkat Kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara

1. Bingung . tampak bingung dan kacau.

2. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
3. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
4. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
5. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
6. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
8. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
9. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
10. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
11. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
12. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
13. Masalah keperawatan sesuai dengan data
 11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara

1. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek
lain.
2. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
3. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan
pada benda-benda nyata.
4. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
5. Masalah keperawatan sesuai data.
6. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
7. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
8. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
9. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

13. Kemampuan penilaian

14. Daya Tilik Diri

Data diperoleh melalui wawancara

1. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit

(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
2. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan
kondisi saat ini.
3. Jelaskan dengan data terkait.
4. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/

tidak suka/ pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan.
c. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
d. Membersihkan diri dan merapikan pakaian
e. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
f. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
g. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
h. Observasi penampilan dandanan klien.
i. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
j. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.
k. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
l. Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
m. Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka
dan menyikat gigi.
n. Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
o. Reaksi obat.
p. Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
q. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
r. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
s. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
t. Mencuci pakaian sendiri
u. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
v. Belanja untuk keperluan sehari-hari
w. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum)
x. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air,
kantor pos dan bank).

2. BAB/BAK, Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.

3. Mandi

4. Berpakaian

5. lstirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang:

6. Penggunaan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:

7. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:

8. Kegiatan di dalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam:

 9. Kegiatan di luar rumah Tanyakan kemampuan klien

8. Mekanisme Koping

10. Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda “V”
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
11. FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT
______________
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian :
_______________Umur : _________________ RM No. :
__________________
Informan : _________________
12. II. ALASAN MASUK
______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik :
13. Aniaya seksual :
14. Penolakan :
15. Kekerasan dalam keluarga :
Tindakan kriminal
 Jelaskan No. 1, 2, 3 :
______________________________________________________________
_______________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________
16. 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
17. Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
_______________________ _______________ ______
___________________
_______________________ _______________ ______
___________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
______________________________________________________________
_____________________
______________________________________________________________
_____________________
Masalah Keperawatan
______________________________________________________________
__
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P :
_______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
 ______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
______________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
_
2. Konsep diri
a Gambaran diri :
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
_
18. b. Identitas :
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
_
c. Peran :
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
_
d. Ideal diri :
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
_
e. Harga diri :
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
_
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
_
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
______________________________________________________________
_
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /
masyarakat_______________________________________________
______________________________________________________________
__________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
______________________________________________
______________________________________________________________
_________________________
Masalah keperawatan:
______________________________________________________________
_____
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
______________________________________________________________
________
______________________________________________________________
 _________________________
______________________________________________________________
___________
b. Kegiatan ibadah :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
______
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan
19. :______________________________________________________________
___
20. 2. Pembicaraan
21. Cepat Keras Gagap Inkoheren
22. Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawan :
 ______________________________________________________________
___
23. 3. Aktivitas Motorik:
24. Lesu Tegang Gelisah Agitasi
25. Tik Grimasen Tremor Kompulsif
26. Jelaskan :
______________________________________________________________
___________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan :
______________________________________________________________
 ___________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
______
27. 7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
______
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
______
28. 9.Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
 ______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
29. 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
 Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
30. VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : __________________
 Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
31. IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
________________________________________
______________________________________________________________
___________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
_____________________________________
______________________________________________________________
___________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
________________________________________________
______________________________________________________________
___________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_________________________________________________
______________________________________________________________
___________
Masalah dengan perumahan, spesifik
________________________________________________
______________________________________________________________
___________
Masalah ekonomi, spesifik
_________________________________________________________
______________________________________________________________
___________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
________________________________________
 Masalah lainnya, spesifik
__________________________________________________________
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
___
32. X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
______________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________________
Analisa Data
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik :
______________________________________________________________
_______
______________________________________________________________
_______
______________________________________________________________
_______
Terapi Medik :
______________________________________________________________
_______
______________________________________________________________
 _______
______________________________________________________________
_______
33. Perawat,
34. (………………….)
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya,
untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan
lebih lanjut.

3.2 Saran

a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan jiwa sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan jiwa.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui

kegiatan asuhan keperawatan jiwa sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit Jiwa dalam ruang lingkup keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1996). Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinik, ed. ke-
6. Jakarta, EGC Penerbit Buku Kedokteran.

Carpenito, L.J. (1996).Buku Saku: Diagnosa Keperawatan. ed. ke-6. Jakarta, EGC
Penerbit Buku Kedokteran.

Fortinash, K. M., dan Holoday – Warret, P.A. (1995). Psychiatric Nursing Care
Plans. Ed. ke-2. St. Louis, Mosby Year Book.

Derektorat Rumah Sakit Umum dan Pendidikan, DEP. Kes. RI. (1995). Instrumen
Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta, Dep.Kes. RI.

Keliat, B. A. Dkk. (1997). Dokumentasi Proses Keperawatan Jiwa di Rumah Sakit

Jiwa.Jakarta, tidak dipublikasikan.