Dokumentasi Keperawatan

Reni Hertini
 Definisi
• Suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang status kesehatan klien
serta semua kegiatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat
(Potter dan Perry, 1984).
 Definisi
• pengumpulan, penyimpanan dan
desiminasi informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus menerus pada suatu
waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T
Fisch Bach, 1991)
 Definisi
• Keperawatan kesehatan jiwa adalah
proses interpersonal yang berupaya untuk
meningkatkan dan mempertahankan
perilaku yang mengkontribusikan pada
fungsi yang terintegrasi.
Pasien atau sistem klien dapat berupa
individu, keluarga, kelompok, organisasi
atau komunitas ( Stuart Sundeen, 1995).
 Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa
• Proses keperawatan pada klien dengan masalah
kesehatan jiwa merupakan tantangan yang unik karena
masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat
langsung seperti pada masalah kesehatan fisik,
memperlihatkan gejala yang berbeda dan muncul oleh
berbagai penyebab. Proses keperawatan merupakan
sarana/wahana kerjasama perawat dengan klien, yang
umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar
dari pada peran klien, namun pada proses akhirnya
diharapkan peran klien lebih besar daripada peran
perawat, sehingga kemandirian klien dapat dicapai
(Keliat, 1998).
 Manfaat proses keperawatan
• Manfaat bagi perawat:
Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan
asuhan keperawatan.
Tersedianya pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis
dan terorganisasi.
Pendokumentasian dalam proses keperawatan
memperlihatkan perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat.
Peningkatan kepuasan kerja.
Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan.
Pengembangan karier, melalui pola pikir penelitian
• Manfaat bagi klien:
Asuhan yang diterima bermutu dan
dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
Terhindar dari malpraktik.
 A. Pengkajian
• Pengkajian merupakan tahap awal dan
dasar utama dari proses keperawatan,
yang terdiri atas pengumpulan data dan
perumusan kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data
biologis, psikologis, sosial, dan spiritual
• Pengelompokan data pada pengkajian
kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian
terhadap stressor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimiliki klien
(Stuart dan Sundeen 1995)
• Adapun isi pengkajian meliputi : Identitas
klien, keluhan utama/alasan masuk, faktor
predisposisi, aspek pisik/biologis, aspek
psikologis, status mental, kebutuhan
persiapan pulang, mekanisme koping,
masalah psikososial dan lingkungan,
pengetahuan dan aspek medik.
• Data yang diperoleh dapat dikelompokkan
menjadi dua macam, yaitu data obyektif
dan data subyektif
• Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan
atau masalah klien, sebagai berikut :
1.Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
2.Ada masalah dengan kemungkinan
• Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami
dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga
komponen yang terdapat pada pohon masalah yaitu :
penyebab (causa) masalah utama (core problem) dan
effect (akibat). Masalah utama adalah prioritas
masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki
klien. Penyebab adalah salah satu dari beberapa
masalah klien yang merupakan penyebab masalah
utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa
masalah klien yang merupakan efek/akibat dari
masalah utama.
 B. Diagnosa Keperawatan
• Pengertian diagnosa keperawatan yang
dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai
berikut :
1. Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang
diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1993).
2. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat
terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan (Carpenito, 1995)
3. Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap
respon klien baik aktual maupun potensial. (Stuart dan Sundeen,
1995).
4. Diagnosa keperawatan dapat dirumuskan PE (Problem, Etiologi)
keduanya ada hubungan sebab akibat dan rumusan PES
(Problem, Etiologi, Simptom atau gejala sebagai data penunjang).
Adapun tipe-tipe diagnosanya yaitu : Diagnosa aktual, diagnosa
resiko tinggi, diagnosa mungkin dan masalah kolaboratif.
 C. Rencana Tindakan
• Keperawatan Rencana tindakan keperawatan
terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan.
Tujuan umum memfokuskan kepada penyelesaian
masalah (P) dari diagnosa tertentu, tujuan umum
dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah
dicapai. Tujuan khusus berfokus pada
penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa tertantu.
Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan
klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien.
 D. Implementasi
• Tindakan Keperawatan Implementasi
tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Sebelum
melaksanakan tindakan yang sudah
direncanakan, perawat perlu menvalidasi
dengan singkat apakah rencana tindakan
masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai
dengan kondisinya saat ini (here and now).
E. Evaluasi Tindakan Keperawatan
• Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk
menilai efek dari tindakan keperawatan kepada
klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada
respoons klien terhadap tindakan keperawatan
yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi menjadi dua
yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan
setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi
hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respon klien pada tujuan khusus
dan tujuan umum yang telah ditentukan.
• Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan
pendekatan SOAP, sebagai pola pikir:
S = Respon subyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan.
O = Respon obyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan.
A = Analisa ulang atas data subyektif dan
obyektif atau muncul untuk menyimpulkan
apakah masalah baru atau ada data yang
kontradiksi dengan masalah yang ada.
P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan
hasil analisa pada respon klien.
• Rencana tindak lanjut dapat berupa :
Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah.
Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua
tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum
memuaskan.
Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah
baru dan bertolak belakang dengan masalah
yang ada serta diagnosa lama dibatalkan.
Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan
sudah tercapai dan yang diperlukan adalah
memelihara dan mempertahankan kondisi yang
baru.