BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Kembang sari RT 002 RW 007 Ds. Karimunting
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Bahasa yang di pakai : Melayu
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Ruang Rawat : Ruang Beringin
Rekam Medik : 005217
Tanggal Masuk : 23 Februari 2017
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2018

ALASAN MASUK
- Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan bahwa dia mengkhayal mendapat uang 100 juta dari hasil
megikuti balapan bayangan, uang tersebut di berikannya kepada orang tuanya,
kemudian suatu hari dia meminta uang yang telah diberikannya sebesar 50 juta
dengan alasan untuk menyumbangkannya ke masjid, tetapi orang tuanya tidak
memberikannya. Pasien tidak terima dengan hal tersebut, akhirnya pasien
memukuli kedua orang tuanya. Menurut pengakuan pasien sebelum di bawa ke
RSJ, pasien sempat di pasung dan pasien memiliki riwayat epylepsi.
- Keluhan saat di kaji ( 27 Februari 2018 )
Pasien merasa menyesal telah memukul orang tuanya dan ingin meminta maaf
ke orang tua nya dan juga pasien pernah mencoba untuk kabur dengan merusak
teralis kamar diruangan, sehinggga di pukul temannya. Pasien tampak sedikit
gelisah, sedikit bingung, dan sedikit cemas saat di kaji.

23
 24

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

I. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan sudah pernah
masuk ke RSJ.
2. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena ketika sudah pulang
kerumah, klien tidak teratur minum obat dan klien tidak lagi kontrol ke
RSJ untuk memeriksakan kesehatannya, sehingga klien kambuh lagi.
3. Aniaya fisik
Klien ( 34 tahun ) pernah melakukan penganiayaan fisik terhadap ayah (
53 tahun ) dan ibunya ( 52 tahun ), saksinya adalah pamannya sendiri (
32 tahun ).
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : TIDAK
Anggota keluarga tidak ada yang mangalami gangguan jiwa seperti yang
dialami klien.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien pernah mengatakan pernah tidak naik kelas, yaitu tidak naik kelas 3
SD dan 3 kali masuk rumah sakit jiwa

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg,
S : 37 ̊ C ,
N : 72 x/menit,
RR : 20x/menit
2. Ukur
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 62 kg
3. Keluhan fisik
Klien tampak bibir sebelah kanan atas pecah dan mata kiri lebam karena
kelai sesama temannya diruangan.
 25

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Gambar 4.4 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

a. Pola Asuh
Klien tinggal bersama bapak dan ibu kandung
b. Pola Komunikasi
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik terhadap
keluarganya, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa melayu.
c. Pola Pengambilan Keputusan
 26

Klien mengatakan jika ada masalah klien membicarakannya dengan

bapaknya.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien menganggap tubuhnya sebuah anugrah dari tuhan. Klien bersyukur
dan menerima tubuhnya apa adanya.
b. Identitas
Sebelum sakit, klien pernah sekolah sampai dengan SD. Setelah klien
tamat SD klien tidak bisa melanjutkan. Klien menerima dirinya sebagai
seorang laki-laki tetapi takut untuk menjadi seorang kepala keluarga.
c. Peran
Klien berusia 34 tahun, klien belum menikah. Klien mengatakan takut
untuk berumah tangga karena menurutnya harus memikirkan
kebutuhan keluarga. Dalam melaksanakan tugas dirumah klien
melakukannya bersama dengan ibunya seperti : menyapu, mencuci
piring, mencuci baju dan membantu memasak. Akan tetapi di
masyarakat klien kurang dihormati. Klien berperilaku seperti anak –
anak.
d. Ideal diri
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena ingin minta
maaf pada kedua orang tuanya.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada gangguan untuk berhubungan dengan
orang lain.
3. Hubungan Sosial.
a. Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang paling berarti dan paling dekat ketika
dirumah adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Dalam bermasyarakat klien ikut berpartisipasi dalam kegiatan yang ada
di RT nya, seperti bergotong royong membersihkan lingkungan. Dan
klien juga ikut serta dalam kegiatan yang diselenggarakan di
masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 27

Klien tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang

lain. Klien cukup baik dalam berinteraksi dengan orang lain. Klien
senang bercakap-cakap dengan teman-temannya diruangan.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Agama yang dianut klien adalah agama islam. Klien tau cara beribadah
dan mengumandangkan adzan, pada saat ditanya penyebab sakit jiwa
dipandang dari segi agamanya tidak dapat menjelaskan. Gangguan
jiwa adalah cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa.
b. Kegiatan ibadah
Selama di rumah sakit jiwa, klien tidak teratur dalam melakukan sholat

IV. Status mental.

1. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi, dalam penggunaan baju sesuai. Klien
berbadan besar, rambut pendek, bersih.
2. Pembicaraan.
Klien berbicara baik, dapat menjawab pertanyaan, selalu bertanya kapan
bisa pulang dan sering meminta untuk menghubungi keluarganya.
3. Aktivitas Motorik
a. Kelambatan
Klien terlihat gelisah, tegang, sering berpindah – pindah
b. Peningkatan
Selama berinteraksi klien cukup baik dan dapat merespon,
4. Alam Perasaan.
Klien mengatakan merasa bosan berada di rumah sakit jiwa karena
menjalani proses pengobatan. Klien tidak merasa takut, putus asa,
depresi, ataupun sedih. Klien juga tidak menaruh curiga terhadap orang
lain.
5. Afek.
Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien sedang berbicara dengan
perawat ekspresi wajah sesuai dengan suasana saat berbicara, misalnya
saat mengatakan senang ekspresi wajah klien tersenyum.
6. Interaksi selama wawancara.
 28

Klien tampak cukup kooperatif, ada kontak mata saat berinteraksi, selalu
menjawab pertanyaan saat wawancara. Klien juga terbuka saat
menceritakan tentang dirinya.
7. Persepsi.
Klien mengatakan mengalami halusinasi. Jenis halusinasi yang dialami
klien adalah halusinansi pendengaran. Pada saat mengalami halusinasi
klien tampak gelisah, dan berbicara sendiri. Selama dirumah sakit, klien
mendengar bisikan suruhan yang memaksa melakukan sesuatu, tetapi
terkadang isi bisikan itu tidak jelas. Klien mengatakan bahwa dia sempat
menolak apa yang dikatakan bisikan tersebut, tetapi suara bisikan
tersebut tetap terdengar seolah memaksa untuk harus di laksanakan.
Menanggapi hal tesebut pasien merasa kesal dan geram dan
menunjukkan gejala perilaku kekerasan seperti mengepalkan tangan.
Klien mengatakan halusinasinya muncul 3 kali dalam sehari, lamanya
suara itu muncul sekitar ±15 menit. Halusinasi klien biasa timbul ketika
klien sedang melamun.
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
a. Bentuk pikir
Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai
dengan pertanyaan perawat.
b. Arus pikir
Klien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan perawat dengan baik.
Termasuk dalam proses pikir sirkumtansial yaitu pembicaraan yang
berbelit-belit tapi samapai pada tujuan pembicaraan.
c. Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang
dirasakan saat ini hanya gelisah menunggu kedatangan keluarga.
9. Tingkat kesadaran.
Klien tampak sedikit bingung dan tidak terfokus. Klien mampu
mengingat dengan keluarganya, hari dan waktu, ketika diajak kenalan
klien mampu mengingat nama orang lain.
 29

10. Memori
Klien dapat mengingat kejadian saat dibawa ke RSJ dengan diantar oleh
orang tuanya dan klien dapat mengingat nama mahasiswa saat berkenalan
dengan benar.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkomunikasi, tidak mampu berkonsentrasi lama dan
sering memutuskan pembicaraan secara sepihak, mampu berhitung.
12. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan hal yang baik dan yang buruk, klien juga bisa
mengambil keputusan secara sederhana misalnya berdoa, cuci tangan
dahulu sebelum dan sesudah makan.
13. Daya tilik diri
Klien sadar bahwa dirinya telah berbuat salah karena telah berperilaku
kekerasan dan merasa menyesal akan tetapi klien tidak tahu tujuannya di
RSJ.

V. Kebutuhan Perencanaan Pulang.

1. Makan
Klien mengatakan makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain, klien
makan 3x sehari secara teratur.
2. BAB/BAK
Klien dapat BAB/BAK secara mandiri dan melakukan eliminasi dengan
baik dikamar mandi. Klien BAB 1 kali sehari, BAK sekitar ± kali sehari.
3. Mandi
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, pada pagi dan sore hari. Klien
menyikat gigi 2 kali sehari, dan keramas setiap mandi.
4. Berpakaian/berhias
Klien mengatakan berganti pakaian setiap hari.
5. Istirahat/Tidur
Klien mengatakan tidur siang sekitar 1 jam. Dan tidur pada malam hari
sekitar 8 jam.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan selalu minum obat dengan teratur.
7. Aktivitas didalam rumah
 30

Klien bisa membantu pekerjaan dirumah seperti mencuci, menyapu, dan

mengepel.
8. Aktivitas diluar ruangan
Pasien mengatakan biasanya membantu orangtuanya ke sawah dan ikut
kegiatan di sekitar lingkungannnya seperti gotong royong.

VI. Mekanisme Koping

Klien jika mempunyai masalah lebih senang berdiam diri dikamar, marah -
marah. Jika sudah tidak tahan lagi klien kemudian menjadi mengamuk atau
merusak barang-barang yang ada.

VII. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok.
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan.
3. Masalah dengan pendidikan.
Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SD karena terbentur dengan
kebutuhan Ekonomi.
4. Masalah dengan pekerjaan.
Klien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai petani
5. Masalah dengan perumahan.
Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut
bersama orang tua.

VIII. Kurang pengetahuan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, tanda dan gejala kekambuhan, obat
yang diminum dan cara menghindari kekambuhan. Pemahaman tentang sumber
koping yang adaptif dan manajemen hidup sehat kurang.
 31

IX. Aspek Medik

Data pengobatan tanggal 27 Februari 2018

Nama Obat Dosis

Bamgetol 2 x 200 mg

Kutoin 2 x 100 mg

Hexymer 2 x 2 mg

Stelosi 2 x 5 mg

X. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

B. Analisa Data
NO DATA MASALAH

1 DS :
- Pasien mengatakan memukuli orang tua nya Resiko
karena tidak di berikan uang 50 juta. mencederai
- Pasien mengaku pernah mecoba untuk kabur diri, orang
dengan merusak teralis kamar di ruangan, lain dan
sehingga di pukul temannya lingkungan

DO :

- bibir sebelah kanan atas pecah

- mata kiri lebam

- klien tampak sedikit gelisah dan sedikit bingung

 32

2 DS :
- Pasien mengatakan bahwa dia mengkhayal Gangguan
mendapat uang 100 juta dari hasil megikuti persepsi
balapan bayangan, uang tersebut di berikannya sensori :
kepada orang tuanya, kemudian suatu hari dia halusinasi
meminta uang yang telah diberikannya sebesar pendengaran
50 juta dengan alasan untuk
menyumbangkannya ke masjid, tetapi orang
tuanya tidak memberikannya
- Pasien mengatakan mendengar suara bisikan
yang memaksa, pasien mengatakan sempat
menolak suara bisikan itu, tetapi bisikan
tersebut tetap terdengar memaksa seolah harus
di laksanakan. Menanggapi hal tersebut pasien
merasa kesal dan geram, kemudian
menunjukkan gejala dengan mengepalkan
tangan.

DO :

- Pasien tampak sedikit cemas

- Pasien tampak sedikit gelisah dan sedikit

bingung

C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran