BAB I

PENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang
Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari
keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara
keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang
menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya.
Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap
berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien
meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk
keberhasilan dan kesuksesan atau operasi.
Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan
intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi.
Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup
penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan klinik ataupun rumah.
Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di
berikan pembedahan.
Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun
kedaruratan adalah peristiwa komplek yang menegangkan Kebanyakan
prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa
prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan
dilakukan di klinik - klinik bedah dan unit - unit bedah kecil Individu
dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan
mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yang meliputi
anastesi lokal, regional dan general (umum) .

1. 2 Rumusan Masalah
a. Apa yang dimaksud tentang dokumentasi?
b. Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian perioperatif?
c. Apa saja model-model dalam pendokumentasian?
d. Bagaimana konsep dasar sistem pencatatan?

1
 e. Apa saja konsep dalam keperawatan perioperatif?
f. Bagaimana tahapan dalam keperawatan post operatif?

1. 3 Tujuan
a. Untuk mengetahui tentang dokemtasi keperawatan.
b. Untuk mengetahui tentang pendokumentasian perioperatif.
c. Untuk mengetahui model-model dalam pendokumentasian.
d. Untuk mengetahui konsep dalam sistem pencatatan.
e. Untuk mengatahui tentang konsep dalam keperawatan perioperatif.
f. Untuk mengetahui tahapan keperawatan post operaif.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Dokumentasi
Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan
pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat
dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat
dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010).
Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara
menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan.
Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian
secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record),
Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems
Intervention & Evaluation), Focus.
Dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif sama dinamis
dengan kemajuan teknnologi di area ini. Proses keperawatan, disertai
dengan diagnosis keperawatan, telah mengeembangkan sedikit demi
sedikit metode dokumentasi yang sistematik dan berdasarkan pemikiran
yang sesuai dengan kebutuhan pasien berkaitan dengan persiapan untuk
pembedahan, prosuder, dan hasil dari fase pemulihan.

2.2 Pendokumentasian Perioperatif

Dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif sama dinamis
dengan kemajuan teknnologi di area ini. Keperawatan perioperatif adalah
istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi
keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. Kata
perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan yaitu:
pre operatif, intra operatif dan post operatif.
Dalam area perioperatif ada persyaratan dokumentasi aktivitas
keperawatan di area perioperatif, pencapaian target seperti pendidikan
pasien dan keluarga, evaluasi pengkajian atau nilai normal praoperatif,
intervensi keperawatan sesuai dengan respon klien, dan evaluasi efek

3
 intervensi sebagai bukti dari hasil asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasein.

2.3 Model-model Pendokumentasian

1. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.

2. SOR (Source Oriented Record)

Pengertian SOR suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan
lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing.

3. Progress Notes
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam
sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai

4
 dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai
setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini
menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi
masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan
biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi
tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai
tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow
up waktu pasien pulang.

4. CBE (Charting By Exception)

Pengertian charting by exception adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.

5. PIE (Problems Intervention & Evaluation)

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem,
Intervenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu
pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu
Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.

5
 6. Focus
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.
Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan,
format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
a. Data
Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang
mengandung dokumentasi fokus.
b. Action
Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan
klien.
c. Response
Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan.

2.4 Konsep Dasar Sistem Pencatatan

1. Format Naratif
Format naratif meruopakan format yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang
mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.
2. Format SOAP
Format ini digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada
masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan
masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawatan.

2.5 Konsep Dalam Keperawatan Perioperatif

Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien.

6
 Keperawatan Perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang
mencangkup 3 fase pengalaman pembedahan yaitu :
a. Praoperatif
Dimulai ketika keputusan untuk intervensi dibuat dan
berakhir ketika pasien dikirim ke meja operasi.
b. Intraoperatif
Dimulai ketika pasien masuk atau pindah ke bagian atau
departemen bedah dan berakhir pada saat pasien dipindahkan ke
ruang pemulihan.
c. Pascaoperatif
Dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir
dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah.

2.6 Tahapan Keperawatan Post Operatif

a. Pemindahan Pasien dari kamar Operasi ke Unit Perawatan Pasca
Anastesi (Recovery Room)
Pemindahan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan atau
unit perawatan pasca anastesi (PACU: post anasthesia care unit)
memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus. Pertimbangan itu
diantaranya adalah letak insisi bedah, perubahan vaskuler, dan
pemajanan.
b. Perawatan Post anastesi Di Ruang Pemulihan (Recovery Room)
Setelah selesai tindakan pembedahan, paseien harus dirawat
sementara di ruang pulih sadar (recovery room : RR) sampai kondisi
pasien stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi
syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan).
PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi.
c. Transportasi Pasien ke Ruang Rawat
Transportasi pasien bertujuan untuk mentransfer pasien menuju
ruang rawat dengan mempertahankan kondisi tetap stabil. Faktor yang

7
 harus diperhatikan pada saat mentransfer pasien adalah perencanaan,
ketenagaan, peralatan, prosedur, dan jalur lintas.
d. Perawatan Di Ruang Rawat.
Ketika pasien sudah mencapai bangsal, maka hal yang harus kita
lakukan, yaitu:
1. Pengecekan Keadaan Pasien
Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien, drainage,
tube/selang, dan komplikasi. Begitu pasien tiba di bangsal
langsung monitor kondisinya. Pemerikasaan ini merupakan
pemeriksaan pertama yang dilakukan di bangsal setelah post
operasi
2. Manajemen Luka
Amati kondisi luka operasi dan jahitannya, pastikan luka
tidak mengalami perdarahan abnormal. Observasi discharge
untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Manajemen luka
meliputi perawatan luka sampai dengan pengangkatan jahitan.
3. Mobilisasi dini.
Mobilisasi dini yang dapat dilakukan meliputi ROM, nafas
dalam dan juga batuk efektif yang penting untuk mengaktifkan
kembali fungsi neuromuskuler dan mengeluarkan sekret dan
lendir.
4. Rehabilitasi
Rehabilitasi diperlukan oleh pasien untuk memulihkan
kondisi pasien kembali. Rehabilitasi dapat berupa berbagai
macam latihan spesifik yang diperlukan untuk memaksimalkan
kondisi pasien seperti sedia kala.
5. Discharge Planning
Merencanakan kepulangan pasien dan memberikan
informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang
perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan
kondis/penyakitnya post operasi. Dalam merencanakan

8
kepulangan pasien kita juga harus mempertimbangkan home
care preparation (memodifikasi lingkungan klien), clien/family
education ( dukungan dari keluarga), physicososial preparation
( perasaan), dan health care resource ( pelayanan kesehatan).

9
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan
pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat
dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat
dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Zaidin Ali, 2010).
Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara
menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan.
Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian
secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record),
Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems
Intervention & Evaluation), Focus.
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal
ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi
asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –
Action – Response ) dengan 3 kolum.

10
 DAFTAR PUSTAKA
Marelli, T.M.2007.Buku Saku Dokumentasi Keperawatan/T.M.Marelli; ahli
bahasa Egi Komara Yudha; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Edisi 3.
Jakarta:EGC.

Sweeney, P. (2010). The Effects of Information Technology on Perioperative

Nursing. Association of Operating Room Nurses AORN Journal, 92 (5),
528.
Tiusanen, T.S., et al. (2010). The Validation of AORN Recommended Practices in
Finish Perioperative Nursing Documentation. Association of Operating
Room Nurses AORN Journal, 91(2), 236.l.

11