UPTD PUSKESMAS SEDATI

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

SESUAI DENGAN PERATURAN BUPATI SIDOARJO
NOMOR : 38 TAHUN 2021
I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM II. PELAYANAN KESEHATAN RAWAT VI. PELAYANAN RAWAT INAP
JALAN DI UNIT GAWAT DARURAT
TARIF  TARIF
NO JENIS PELAYANAN NO JENIS PELAYANAN
(Rp)  (Rp)  
TARIF
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
             Biaya Akomodasi Rawat Inap/hari rawat
Pemeriksaan Kes. Umum
1        
Rawat Jalan/ Lansia/ Bayi/ Anak      
20,000 1 Pemeriksaan Kes. Dokter Umum
 35,000 a. Pelayanan Akomodasi Rawat      
Inap kelas III 90,000
Pelayanan Rekam Medik
2  
Rawat Jalan/ Rawat Darurat 2 Pelayanan Observasi < 6 Jam 30,000  1
b. Pelayanan Akomodasi Rawat      
Inap kelas II 95,000
            
a. PASIEN BARU         V. PELAYANAN / TINDAKAN MEDIK c. Pelayanan Akomodasi Rawat    
10,000
Inap kelas I 110,000
  TARIF
             NO JENIS PELAYANAN
(Rp) Visite Dokter Umum :
b. PASIEN LAMA          
5,000 Rawat Luka   
     
          a. Pasien Umum
a. Rawat Luka Ringan 2 15,000
Pemeriksaan Kesehatan 15,000
            
Calon Jemaah Haji (Belum b. Pasien Privat (Kelas I dan Kelas      
3                 
termasuk Pemeriksaan b. Rawat Luka Besar Utama) 20,000
75,000 1 35,000
Penunjang)
               
c. Rawat Luka Combutio <30% 3 Makan Pasien / hari
Pemeriksaan Kesehatan Untuk              40,000 45,000
4 Pendidikan (Fisik dan Buta                  
Warna) 20,000 d. Rawat Luka Ganggreng Asuhan Keperawatan      
50,000 4
Pasien Umum / hari 15,000
Pemeriksaan Kesehatan Untuk              Hecting (Jahit Luka)  
5 Bekerja / TKI (Belum termasuk                   Asuhan Keperawatan      
pemeriksaan penunjang) 20,000 a. Hecting 1-5 Simpul 5
35,000 Pasien Privat / hari 20,000
2            
b. Hecting >5 Simpul (per simpul) Pelayanan Rekam Medis
5,000      
III. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN 6 dan administrasi Rawat Inap
20,000
          (sekali selama di rawat)
MULUT c. Angkat Jahitan
15,000
Sirkumsisi I (Khitan        
TARIF 3 VIII. PELAYANAN PEMERIKSAAN
NO JENIS PELAYANAN tanpa alat) 150,000
(Rp) LABORATORIUM KLINIK
Sirkumsisi II (Khitan        
4
          dengan alat) 250,000
1 Pemeriksaan Gigi TARIF
20,000 NO JENIS PELAYANAN
          (Rp)
5 Ekstraksi Kuku
Pengobatan           50,000
2   PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Peradangan/ Abses 20,000          
6 Ekstraksi Clavus Pemeriksaan Darah                
70,000 1
Pembersihan Karang           Lengkap 40,000
3
Gigi (per kuadran) 20,000 Ekstraksi Corpus          
7                
Alienum Non Operatif 15,000 2 Pemeriksaan Hb
Tumpatan Sementara      7,500
Ekstraksi Corpus          
a. Devitalisasi Pulpa (Arsen &           8                
Alienum Mata 40,000 3 Pemeriksaan Leukosit
Fletcher) 20,000 10,000
Ekstraksi Corpus          
4 9 Pemeriksaan Hitung                
b. Sterilisasi Pulpa (CHKM &           Alienum Telinga 40,000 4
Differensial (Diff) 10,000
Fletcher) 20,000
Ekstraksi Corpus          
10 Pemeriksaan BBS (Laju                
c. Relief Of Pain (Eugenol &           Alienum Operatif / Insisi 40,000 5
Endap Darah) 10,000
Fletcher) 20,000        
11 Ekstraksi Lipoma                
100,000 6 Pemeriksaan Erytrosit
Tumpatan Tetap      9,000
         
a. Tumpatan Tetap Composit           12 Extirpasi Lipoma                
60,000 7 Pemeriksaan Trombosit
5 (Laser / Sinar) 70,000    7,500
         
          13 Ekstraksi Serumen                
b. Tumpatan Tetap GIC  15,000 8 Pemeriksaan Widal
40,000 20,000
         
14 Incisi Abses                
Pencabutan dengan 25,000 9 Pemeriksaan PCV
     8,000
Local Anastesi (LA)
         
15 Incisi Atheroma Pemeriksaan                
          75,000 10
a. Pencabutan Ringan Billirubin Darah 20,000
30,000          
6 16 Injeksi Pasien  Pemeriksaan Urobilin                
15,000 11
          Darah 14,000
b. Pencabutan Sedang
50,000          
17 Injeksi Keloid Pemeriksaan Golongan                
20,000 12
          Darah 10,000
c. Pencabutan Berat Nebulizer / pemakaian          
65,000 18                
(tanpa obat) 25,000 13 Pemeriksaan Rhesus
Pencabutan dengan           10,000
7          
Topikal 25,000 19 Pasang Kateter   PEMERIKSAAN URINALISA
20,000
Pencabutan         Pemeriksaan Urine                
8           1
Odontectomy M3 300,000 20 Lepas Kateter Lengkap 20,000
10,000
Pelayanan pemasangan gigi                            
        21 Pasang Oksigen Set 2 Pemeriksaan Reduksi
9 tiruan atas gigi 5,000    8,000
500,000
pertama akrilik                  
Pemakaian Oksigen 2           3 Pemeriksaan Albumin
22    8,000
Pelayanan pemasangan         lt  per Menit / Jam 15,000
10
gigi tiruan bawah 500,000 Pemeriksaan Urobulin                
          4
23 Pasang Infuse Urine     9,000
Pelayanan pemasangan gigi         25,000
11
tiruan atas gigi selanjutnya 100,000           Pemeriksaan Bilirubin                
24 Lepas Infus 5
10,000 Urine     9,000

                         
IV. PELAYANAN KIA DAN KB 25 Pasang Spalk 6 Pemeriksaan Sedimen
25,000    9,000

Jahit Qorill Plasty           Pemeriksaan Test                

 TARIF 26 7
NO JENIS PELAYANAN (Dawir) 25,000 Kehamilan (Stik) 15,000
(Rp) 
          Pemeriksaan Test              
Pemeriksaan Kehamilan              27 Spoling 8
1 15,000 Narkoba 6 Parameter 102,000
(Ante Natal Care) 50,000
Tampon Epistaxis           Pemeriksaan Test                
28 9
Pelayanan Kesehatan Ibu : Ringan 10,000 Narkoba 1 Parameter 25,000

             Tampon Epistaxis             PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

a. Kesehatan Pranikah 29
25,000 Sedang 15,000 Pemeriksaan                
1
                       Cholesterol 20,000
b. Pelayanan Ibu Nifas 30 Tindik Telinga
25,000 15,000 Pemeriksaan                
2
          Trigliserida 20,000
           31 Pasang Sonde
c. Cryo Therapy 20,000
2 250,000                
3 Pemeriksaan LDL
Konsultasi /           40,000
             32
d. Fiksasi Pap Smear Konseling Gizi 10,000                
25,000 4 Pemeriksaan HDL
          40,000
             33 Refraksi Mata
e. Imunisasi TT (CPW / BUMIL) 20,000                
15,000 5 Pemeriksaan Asam Urat
Memasukkan Obat Lewat             20,000
f. Pemeriksaan IVA (Inspection              34
Dubur 5,000 Pemeriksaan Gula                
Visual Asam Asetat {test/see}) 25,000 6
Visum et repertum           Darah 12,000
35
Pelayanan KB Korban Hidup Pemeriksaan Luar 25,000                
7 Pemeriksaan BUN
Cauterisasi cutaneus           25,000
             36
a. Konsultasi Reproduksi larva migran 60,000
10,000                
8 Pemeriksaan Creatinin
          25,000
             37 Cross incise
b. Suntik KB 20,000                
20,000 9 Pemeriksaan SGOT
20,000
c. Pelayanan IUD (tanpa komplikasi)
VII. PELAYANAN PERSALINAN DAN PONED                
10 Pemeriksaan SGPT
           20,000
   - Pasang IUD
100,000
  PEMERIKSAAN LAINNYA
 TARIF
           NO JENIS PELAYANAN                
   - Lepas IUD (Rp)  1 Pemeriksaan Hbs Ag
100,000 35,000
                            
   - Kontrol IUD Pelayanan Persalinan     2 Pemeriksaan Hbs Ab
10,000 1 35,000
Normal (Fisiologis) 700,000
3                
d. Implant (tanpa komplikasi) 3 Pemeriksaan Malaria
25,000
              
   - Pasang Implant 2 Curretage
275,000                
100,000 4 Pemeriksaan Feases
15,000
             Pengeluaran Plasenta    
   - Lepas Implant 3                
75,000 Manual 100,000 5 Pemeriksaan BTA
15,000
                              
   - Kontrol Implant Resusitasi untuk Bayi       6 Pewarnaan Gram
5,000 4 15,000
Asfiksia 50,000
                            
e. Pelayanan KB pil 7 Pemeriksaan HIV
5,000 Pelaksanaan Thermal       100,000
5
               Control 25,000                
f. Pelayanan KB Kondom 8 Pemeriksaan Rapid Test Covid - 19
5,000 75,000
                     
g. Pemeriksaan dan Pengobatan              6 Pelayanan Bayi Normal 9 Pemeriksaan Serologi Covid 19
45,000 75,000
Efek Samping KB 10,000
        PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM
7 Pemeriksaan VT
15,000 GDA, Asam Urat,
             
10 Cholesterol Total, Trigliserid, LDL,
182,000
    HDL, SGPT, SGOT
8 Persalinan dengan Penyulit
950,000

puskesmassedati.sidoarjokab.go.id

puskesmas.sedati Puskesmas Sedati