TARIF RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI T A R IF R E T R IB U S I TARIF RETRIBUSI

NO JENIS PELAYANAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI NO JE N IS P E LA Y A N A N NO JENIS PELAYANAN

(Rp.) (Rp.) NO JENIS PELAYANAN ( R p .)
(Rp.)
(Rp.)
P E M E R IK S A A N H E M A T O LO G I
1 Pemeriksaan Kes. Umum Rawat Jalan 5.000,- 1 Sirkumalsi 75.000,- 1 BIAYA RAWAT INAP /HARI RAWAT 35.000,-
1 Pemeriksaan Gigi 5.000,- 1 D a ra h Le n g k a p 40.000,-
2 Pemeriksaan Kesehatan / Keterangan Sehat 10.000,- 2 Ekstraksi Kuku 30.000,- a. H e m o glo b in (H B ) 5.000,-
2 OKSIGEN 1 LITER PER MENIT/JAM 7.500,-
2 Pengobatan Peradangan / abses 10.000,-/Gigi
3 Pemeriksaan Kesehatan Calon / Jamaah Haji 75.000,- 3 Ekstraksi Clavus 50.000,- b . H a s m a to k ri t 5.000,- 3 VISITE DOKTER UMUM 15.000,-
3 Pembersihan Karang Gigi
4 Pemeriksaan untuk Keterangan Kematian 50.000,- 4 Ekstraksi Corpus Allenum Non Operatif 30.000,- c. Le u k o s it ( W h ite B lo o d C e ll/ W B C ) 5.000,- 4 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN UMUM 10.000,-
5 Rawat Luka 5 Ekstraksi Corpus Allenum Mata 30.000,- a. Manua 40.000,-/Gigi d . T ro m b o s i t ( P l a ce ta t C o u n t) 5.000,-
e . E ri tro s i t ( P l a ce ta t C o u n t) 5.000,-
a. Rawat Luka Ringan 10.000,- 6 Ekstraksi Corpus Allenum Telinga 30.000,- b. Ultrasonic Scaler 65.000,-/Gigi
f . L a d a t a u E r i t r o c y t e S e d i m e n t a t i o n R a t e ( E5S. R
00) 0,-
b. Rawat Luka Besar 25.000,- 7 Ekstraksi Lipoma 75.000,- 4 Tumpatan Sementara TARIF RETRIBUSI
g . P e m e ri k s a a n D IM C o u n t 5.000,-
NO JENIS PELAYANAN
c. Rawat Luka combution < 30% 20.000,- 8 Ekstraksi Serumen 20.000,- a. Deviatalisasi Pulpa (Arsendan Fletcher) 15.000,-/Gigi h . P e m e ri k s a a n D i tt C o u n t 5.000,- (Rp.)
d. Rawat Luka Ganggren 20.000,- 9 Incisi Abses 25.000,- 2 P e m e ri k s a a n W i d a i 20.000,-
b. Stelisasi Pulpa (CHKM & Fletcher) 15.000,-/Gigi 1 Pemeriksaan Kehamilan (Ante Natal Care / ANC) 10.000,-
6 Hecting 10 Incisi Atheroma 75.000,- 3 G o l o n g a n D a ra h 10.000,-
c. Reletotpain (Eugenol & Fletcher) 15.000,-/Gigi 2 Pelayanan Kesehatan Ibu:
P E M E R IK S A A N U R IN A LIS A
a. Hecting 1-5 Simpul 20.000,- 11 Incisi Keloid 10.000,-
5 Tumpatan Tetap a. Pemeriksaan IVA (Inpection Visual Asam Asetat) 10.000,-
1 P e m e ri k s a a n U ri n Le n g k a p 25.000,-
b. Hecting > 5 Simpul 40.000,-
a . P e m e ri k s a a n R e d u k s i 5.000,- 3 Pelayanan KB
a. Tumpatan Tetap (Amalgam) 30.000,-/Gigi
c. Angkatan Jahitan 10.000,-
b . P e m e ri k s a a n A l b u m i n 5.000,- a. Lepas IUD 25.000,-
7 Nebulizer 25.000,- b. Tumpatan Tetap Composit (Laser/Sinar) 50.000,-/Gigi
c. P e m e ri k s a a n U ro b u l i n U ri n e 5.000,- b. Lepas Implant 25.000,-
8 Pasang Kateter 15.000,- TARIF RETRIBUSI c. Tumpatan Tetap Glasionomer 30.000,-/Gigi d . P e m e ri k s a a n B i l i ru b i n U ri n e 5.000,-
NO JENIS PELAYANAN c. Pelayanan KB Pil 5.000,-
(Rp.)
9 Lepas Kateter 10.000,- 6 Pencabutan dengan Local Anastesi (LA) e . P e m e ri k s a a n S e d i m e n 5.000,-

1 BIAYA RAWAT INAP /HARI RAWAT 35.000,- 2 P e m e ri k s a a n T e s K e h a m i l a n ( S ti k ) 10.000,-

10 Pasang Spalk 25.000,- a. Pencabutan Ringan 30.000,-/Gigi
3 P e m e ri k s a a n T e s N a rk o b a 200.000,-
11 Qoril Plasty ( Dawir ) 25.000,- 2 OKSIGEN 1 LITER PER MENIT/JAM 7.500,-
b. Pencabutan Sedang 45.000,-/Gigi P E M E R IK S A A N K IM IA K LIN IK
12 Spoling 10.000,- 3 VISITE DOKTER UMUM 15.000,-
c. Pencabutan Berat 60.000,-/Gigi 1 P e m e ri k s a a n K o l e s tro l 25.000,-
13 Tampon Eplataxis Ringan 5.000,- 4 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN UMUM 10.000,-
2 P e m e ri k s a a n T ri g l i s a ri d a 25.000,-
7 Pencabutan dengan Topikal / Anak 15.000,-/Gigi
14 Tampon Eplataxis Sedang 10.000,- 3 P e m e ri k s a a n LD L 10.000,- P E M E R IK S A A N LA IN N Y A
PELAYANAN PERSALINAN DAN PONED
8 Pembuatan Odontectomy M3 150.000,-/Gigi 4 P e m e ri k s a a n H D L 10.000,- 1 P e m e ri k s a a n H b s .A g 25.000,-
15 Tindik Telinga 10.000,-
TARIF RETRIBUSI 9 Pembuatan Gigi Tiruan Lepasan 5 P e m e ri k s a a n A s a m U ra t 25.000,- 2 P e m e ri k s a a n A n ti H b s 30.000,-
16 Pasang Sonde 20.000,- NO JENIS PELAYANAN
(Rp.)
6 P e m e ri k s a a n G u l a D a ra h 15.000,- 3 P e m e ri k s a a n M a l a ri a 25.000,-
17 Konsultasi dan Konsling Gizi 10.000,- a. Gigi Pertama/Rahang 250.000,-/Gigi
1 Pelayanan Persalinan Normal (Fisiologi) 450.000,- 7 P e m e ri k s a a n G u l a D a ra h C a i r 15.000,- 4 P e m e ri k s a a n F o a s e s 25.000,-
18 Refraksi Mata 15.000,- b. Gigi Berikutnya 50.000,-/Gigi 8 P e m e ri k s a a n U re u m 20.000,- 5 P e m e ri k s a a n B T A ( 3X p x @ 15.000) 45.000,-
2 Curetage 500.000,-
19 Pemeriksaan Buta Warna 10.000,- 9 P e m e ri k s a a n C re a ti n i n 20.000,- 6 P e m e ri k s a a n V D R L 25.000,-
3 Pengeluaran Plasenta manual 100.000,-
20 Memasukkan Obat Lewat Dubur 5.000,- 10 P e m e ri k s a a n S G O T 25.000,- 7 P e m e ri k s a a n H IV A ID S 250.000,-
4 Pengeluaran dengan Vacuum 500.000,- 11 B i l i ru b i n 25.000,- 8 P e m e ri k s a a n IG G / IG M 170.000,-
21 Visum Et Reperfum Korban Hidup / Pemeriksaan Luar 20.000,-
5 Persalinan Peserta JKN (BPJS atau KIS) 35.000,- 12 P e m e ri k s a a n S O P T 25.000,- 9 P e w a rn a a n G ra m 25.000,-

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KEDUA
ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM PESONA Profesional, Empati, Sinergi,
Optimis, Nyaman dan Adil.