LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR 95 TAHUN 2022
TENTANG
PENYESUAIAN TARIF RETRIBUSI DAERAH

RETRIBUSI JASA UMUM:

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI

No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)

A Balai Kesehatan Mata Masyarakat

1.1 Jasa Sistem Komputansi : 5,500 Per pemeriksaan 5,500 Per pemeriksaan tetap
1 Rekam Medis : -
a. Registrasi/Pendaftaran di loket 7500 Per pasien 7500 Per pasien tetap
b. Administrasi sistem informasi 500 Per pasien 500 Per pasien tetap
- Dokumen Rekam medis pasien 22,500 Per pasien 22,500 Per pasien tetap
2 Rekam Medis pelayanan gawat darurat mata : -
a. Registrasi/pendaftaran di loket tanpa rujukan 10,500 Per Pasien 10,500 Per Pasien tetap
b. Registrasi/pendaftaran di loket dengan rujukan 500 Perpasien 500 Perpasien tetap
- Dokumen Rekam medis pasien 22,500 Perpasien 22,500 Perpasien tetap
3 Praktek, Pelatihan dan Penelitian : -
a. Praktek mahasiswa : 15,000 Per orang/hari 15,000 Per orang/hari tetap
b. Pengambilan data pada Rekam Medis (minimal
-
100 dokumen):
- Perorangan : 75,000 Per kegiatan 75,000 Per kegiatan tetap
- Kelompok : 200,000 Per 3 orang 200,000 Per 3 orang tetap
c. Pelaksanaan Penelitian 350,000 Per kegiatan/bulan 350,000 Per kegiatan/bulan tetap
d. Magang 15,000 Per orang/hari 15,000 Per orang/hari tetap
e. Studi banding 50,000 Per orang/kegiatan 50,000 Per orang/kegiatan tetap
Perkegiatan/ angkatan/ Perkegiatan/ angkatan/
f. Clinical Instruktur 250,000 250,000 tetap
instruktur instruktur
4 Pelayanan Rawat Inap : -
a. Pemeriksaan Vital sign 15,000 Per pasien/hari 15,000 Per pasien/hari tetap
b. Konsultasi dokter spesialis 30,000 Per pasien/hari 30,000 Per pasien/hari tetap
c. Pemeriksaan visite dokter 20,000 Per pasien/hari 20,000 Per pasien/hari tetap
d. Akomodasi : -
- Kelas III 60,000 Per pasien/hari 60,000 Per pasien/hari tetap
- Kelas II 120,000 Per pasien/hari 120,000 Per pasien/hari tetap
- Kelas I 145,000 Per pasien/hari 145,000 Per pasien/hari tetap
e. Makan /minum : -
- Kelas III 75,000 Per pasien/hari 75,000 Per pasien/hari tetap
- Kelas II 125,000 Per pasien/hari 125,000 Per pasien/hari tetap
- Kelas I 150,000 Per pasien/hari 150,000 Per pasien/hari tetap
f. Bahan Habis Pakai 75,000 Per pasien/hari 75,000 Per pasien/hari tetap
g. Mobilisasi Pasien 10,000 Per pasien/hari 10,000 Per pasien/hari tetap
h. Tindakan Perawatan : -
- Pasien tergantung sepenuhnya 50,000 Per pasien/hari 50,000 Per pasien/hari tetap
- Psien tidak tergantung sepenuhnya 20,000 Per pasien/hari 20,000 Per pasien/hari tetap
i. Perawatan Luka 45,000 Per pasien/hari 45,000 Per pasien/hari tetap
j. Ganti Kasa Luka 25,000 Per pasien/hari 25,000 Per pasien/hari tetap
k. Ganti Infus 15,000 Per pasien/hari 15,000 Per pasien/hari tetap
l. Pemberian Suntikan 15,000 Per pasien 15,000 Per pasien tetap
-
1.2 Tindakan Medis Operatif -
1 Irigasi Bola Mata 140,700 Per pemeriksaan 140,700 Per pemeriksaan tetap
2 Epilasi 15,000 Per pemeriksaan 15,000 Per pemeriksaan tetap
3 Injeksi Peribulbar 35,000 Per pemeriksaan 35,000 Per pemeriksaan tetap
4 Injeksi IV/IM 35,000 Per pemeriksaan 35,000 Per pemeriksaan tetap
5 Injeksi Sub Conjungtiva 35,000 Per pemeriksaan 35,000 Per pemeriksaan tetap
6 Perawatan luka operasi 7,000 Per pemeriksaan 7,000 Per pemeriksaan tetap
7 Irigasi Bola mata 25,000 Per pemeriksaan 25,000 Per pemeriksaan tetap
8 Suntikan 35,000 Per pemeriksaan 35,000 Per pemeriksaan tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
9 Test Anel 11,000 Per pemeriksaan 11,000 Per pemeriksaan tetap
10 Test flouresein 5,000 Per pemeriksaan 5,000 Per pemeriksaan tetap
11 Streak Retinocopy 25,000 Per pemeriksaan 25,000 Per pemeriksaan tetap
12 Tonometri Shciotz 10,000 Per pemeriksaan 10,000 Per pemeriksaan tetap
13 Tonometri (Non contact) 15,000 Per pemeriksaan 15,000 Per pemeriksaan tetap
14 Test Ishihara/Uji Kesehatan Mata 25,000 Per pemeriksaan 25,000 Per pemeriksaan tetap
15 Refraksi / kaca mata 15,000 Per pemeriksaan 15,000 Per pemeriksaan tetap
16 Auto Kerato Refraktometer 30,000 Per pemeriksaan 30,000 Per pemeriksaan tetap
17 Keratometri 11,000 Per pemeriksaan 11,000 Per pemeriksaan tetap
18 Biometri 300,000 Per pemeriksaan 300,000 Per pemeriksaan tetap
19 Slit Lamp 25,000 Per pemeriksaan 25,000 Per pemeriksaan tetap
20 Funduskopi direct 6,000 Per pemeriksaan 6,000 Per pemeriksaan tetap
21 Funduskopi Indirect 25,000 Per pemeriksaan 25,000 Per pemeriksaan tetap
22 Perawatan luka post operasi 7,000 Per pemeriksaan 7,000 Per pemeriksaan tetap
23 Corpus Alienum ad konjungtiva 15,000 Per pemeriksaan 15,000 Per pemeriksaan tetap
24 Corpus Alienum Intra okuler (rawat jalan) 5,178,400 Per pemeriksaan 5,178,400 Per pemeriksaan tetap
25 Corpus Alienum Intra okuler (rawat inap) 5,568,200 Per pemeriksaan 5,568,200 Per pemeriksaan tetap
26 USG Mata 75,000 Per pemeriksaan 75,000 Per pemeriksaan tetap
27 Campimetri 35,000 Per pemeriksaan 35,000 Per pemeriksaan tetap
28 YAG Laser 350,000 Per pemeriksaan 350,000 Per pemeriksaan tetap
29 Argon laser 400,000 Per pemeriksaan 400,000 Per pemeriksaan tetap
30 Foto Cranial 180,000 Per pemeriksaan 180,000 Per pemeriksaan tetap
31 CT Scan 900,000 Per pemeriksaan 900,000 Per pemeriksaan tetap
32 Pemeriksaan vital sign (rawat jalan) 15,000 Per pemeriksaan 15,000 Per pemeriksaan tetap
33 Konsultasi dokter spesialis 15,000 Per pemeriksaan 15,000 Per pemeriksaan tetap

1.3 Tindakan Bedah Minor

1 Rekontruksi Kelopak mata :
a. Ringan 2,000,000 Pertindakan 2,000,000 Pertindakan tetap
b. Sedang 3,000,000 Pertindakan 3,000,000 Pertindakan tetap
c. Berat 5,000,000 Pertindakan 5,000,000 Pertindakan tetap
2 Repair konjungtiva : -
Eksterpasi Granuloma/Nevus 250,000 Pertindakan 250,000 Pertindakan tetap
3 Ekterpasi tumor konjungtiva : -
a. Ringan 400,000 Pertindakan 400,000 Pertindakan tetap
b. Sedang 1,500,000 Pertindakan 1,500,000 Pertindakan tetap
c. Berat 2,000,000 Pertindakan 2,000,000 Pertindakan tetap
4 Ekterpasi tumor palpebra : -
a. Ringan 200,000 Pertindakan 200,000 Pertindakan tetap
b. Sedang 750,000 Pertindakan 750,000 Pertindakan tetap
c. Berat 1,200,000 Pertindakan 1,200,000 Pertindakan tetap
5 Graft Konjungtiva : -
a. CLG 750,000 Pertindakan 750,000 Pertindakan tetap
b. Amnion 750,000 Pertindakan 750,000 Pertindakan tetap
c. Fascia Lata 750,000 Pertindakan 750,000 Pertindakan tetap
6 Pengangkatan Corpus Alienum at Conjungtiva 140,700 Pertindakan 140,700 Pertindakan tetap
7 Jahit Kelopak Mata 300,000 Per operasi 300,000 Per operasi tetap
8 Jahit Konjungtiva (Trauma) 275,000 Per operasi 275,000 Per operasi tetap
9 Eksterpasi Granuloma/Nevus 450,000 Per operasi 450,000 Per operasi tetap
10 Eksterpasi Tumor Kecil 175,000 Per operasi 175,000 Per operasi tetap
11 Eksterpasi Veruka Vulgaris 150,000 Per operasi 150,000 Per operasi tetap
12 Flap Konjungtiva 575,000 Per operasi 575,000 Per operasi tetap
13 Tarsoraphy 125,000 Per operasi 125,000 Per operasi tetap
14 Blepharoplasty (SBL) 200,000 Per operasi 200,000 Per operasi tetap
15 Blepharoplasty 1,200,000 Per operasi 1,200,000 Per operasi tetap
16 Eksterpasi Pterigium 176,000 Per operasi 176,000 Per operasi tetap
17 Eksterpasi Pterigium (CLG) 500,000 Per operasi 500,000 Per operasi tetap
18 Insisi Hordeulum/kalazion 149,700 Per operasi 149,700 Per operasi tetap
Corpus Alienum ad Cornea/Corpus Alienum
19 149,700 Per operasi 149,700 Per operasi tetap
Konjungtiva
20 Angkat Jahitan 45,000 Per operasi 45,000 Per operasi tetap
21 Lithiasis 200,000 Per operasi 200,000 Per operasi tetap
22 Debridemant Cornea 135,000 Per operasi 135,000 Per operasi tetap
23 Ektraksi tumor konjungtiva sedang 400,000 Per operasi 400,000 Per operasi tetap
24 Rekontruksi konjungtiva 400,000 Per operasi 400,000 Per operasi tetap
25 Ekstraksi pterigium 176,000 Per operasi 176,000 Per operasi tetap
26 Insisi hordeolum/kalazion 450,000 Per operasi 450,000 Per operasi tetap
Corpus Alienum ad cornea/corpus alienum
27 175,000 Per operasi 175,000 Per operasi tetap
konjungtiva
28 Angkat jahitan di palpebra dan konjungtiva 90,000 Per operasi 90,000 Per operasi tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
29 Angkat jahitan di kornea 150,000 Per operasi 150,000 Per operasi tetap
-
1.4 Tindakan Bedah Besar Dengan LA -
1 Rekonstruksi trauma palpebra 750,000 Per operasi 750,000 Per operasi tetap
2 Iridektomi perifer 1,166,000 Per tindakan 1,166,000 Per tindakan tetap
3 Iridektomi perifer Rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
4 Parasinthesa 1,166,000 Per tindakan 1,166,000 Per tindakan tetap
5 Parasinthesa Rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
6 Reposisi iris prolapsn 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
7 Reposisi iris prolaps rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
8 Aspirasi/irigasi after katarak 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
9 Aspirasi/irigasi after katarak rawat inap 5,568,200 Pertindakan 5,568,200 Pertindakan tetap
10 ECCE 945,000 Per tindakan 945,000 Per tindakan tetap
11 ECCE rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
12 ECCE+ IOL Standar 1,350,000 Per operasi 1,350,000 Per operasi tetap
13 ECCE+ IOL Standar rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
14 SICS 3,178,400 Per operasi 3,178,400 Per operasi tetap
15 SICS rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
16 SICS +IOL (Standar) 3,178,400 Per operasi 3,178,400 Per operasi tetap
17 SICS +IOL (Standar) rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
18 Phacoemulsifikation 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
19 Phacoemulsifikation rawat inap 7,568,200 Per tindakan 7,568,200 Per tindakan tetap
20 Phaco + IOL 6,178,400 Per tindakan 6,178,400 Per tindakan tetap
21 Phaco + IOL rawat inap 8,568,200 Per tindakan 8,568,200 Per tindakan tetap
22 Secunder implant 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
23 Secunder implant rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
24 Trabekulektomi 3,166,000 Per tindakan 3,166,000 Per tindakan tetap
25 Trabekulektomi rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
26 SICS + Trabekulektomi 5,166,000 Per tindakan 5,166,000 Per tindakan tetap
27 SICS + Trabekulektomi rawat inap 6,568,200 Per tindakan 6,568,200 Per tindakan tetap
28 SICS + Trabekulektomi +IOL 6,166,000 Per tindakan 6,166,000 Per tindakan tetap
29 SICS + Trabekulektomi +IOL rawat inap 7,568,200 Per tindakan 7,568,200 Per tindakan tetap
30 Eviserasi (lokal anastesi ) 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
31 Eviserasi (lokal anastesi ) rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
32 Injeksi intravitreal 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
33 Injeksi intravitreal rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
34 Corpus Alienum Intra okuler 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
35 Corpus Alienum Intra okuler inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
36 Jahit Perforasi Kornea 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
37 Jahit Perforasi Kornea rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
38 Reposisi lensa tanam 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
39 Reposisi lensa tanam rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
40 Repair kornea rawat 3,178,400 Per tindakan 3,178,400 Per tindakan tetap
41 Repair kornea rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
42 Irigasi/aspirasi hypema 140,700 Per tindakan 140,700 Per tindakan tetap
43 One Day care 150,000 Per pasien 150,000 Per pasien tetap
-
1.5 Tindakan Bedah Besar dengan General Anastesi -

1 Iridektomi Perifer rawat jalan 3,166,000 Per tindakan 3,166,000 Per tindakan tetap
2 Iridektomi Perifer rawat inap 7,568,000 Per tindakan 7,568,000 Per tindakan tetap
3 Parasinthesa rawat jalan 3,166,000 Per tindakan 3,166,000 Per tindakan tetap
4 Parasinthesa rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
5 Reposisi Iris Prolaps rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
6 Reposisi Iris Prolaps rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
7 Aspirasi/Irigasi After Katarak rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
8 Aspirasi/Irigasi After Katarak rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
9 ECCE rawat jalan 2,945,000 Per tindakan 2,945,000 Per tindakan tetap
10 ECCE rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
11 ECCE + IOL (standard) rawat jalan 3,350,000 Per tindakan 3,350,000 Per tindakan tetap
12 ECCE + IOL (standard) rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
13 SICS rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
14 SICS rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
15 SICS + IOL (Standard) rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
16 SICS + IOL (Standard) rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
17 Phaecoemulsification rawat jalan 7,178,400 Per tindakan 7,178,400 Per tindakan tetap
18 Phaecoemulsification rawat inap 7,568,200 Per tindakan 7,568,200 Per tindakan tetap
19 Phaco + IOL rawat jalan 8,178,400 Per tindakan 8,178,400 Per tindakan tetap
20 Phaco + IOL rawat inap 8,568,200 Per tindakan 8,568,200 Per tindakan tetap
21 Secunder Implant rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
22 Secunder Implant rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
23 Trabekulektomi rawat jalan 5,166,000 Per tindakan 5,166,000 Per tindakan tetap
24 Trabekulektomi rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
25 SICS + Trabekulektomy rawat jalan 7,166,000 Per tindakan 7,166,000 Per tindakan tetap
26 SICS + Trabekulektomy rawat inap 7,568,200 Per tindakan 7,568,200 Per tindakan tetap
27 SICS + Trabekulectomy + IOL rawat jalan 8,166,000 Per tindakan 8,166,000 Per tindakan tetap
28 SICS + Trabekulectomy + IOL rawat inap 8,568,200 Per tindakan 8,568,200 Per tindakan tetap
29 Injeksi Intravitreal rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
30 Injeksi Intravitreal rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
31 Corpus Alienum Intra Okuler rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
32 Corpus Alienum Intra Okuler rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
33 Jahit Perforasi Kornea rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
34 Jahit Perforasi Kornea rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
35 Reposisi Lensa Tanam rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
36 Reposisi Lensa Tanam rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
37 Repair Kornea rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
38 Repair Kornea rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
39 Enukleasi rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
40 Enukleasi rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
41 Evisera rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
42 Evisera rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
43 Eksentrasi rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
44 Eksentrasi rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
45 Vitrektomi Posterior rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
46 Vitrektomi Posterior rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
47 Injeksi Gas Intravitreal rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
48 Injeksi Gas Intravitreal rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
49 Skleral Guckle rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
50 Skleral Guckle rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap
51 Ekstraksi Tumor Konjungtiva rawat jalan 5,178,400 Per tindakan 5,178,400 Per tindakan tetap
52 Ekstraksi Tumor Konjungtiva rawat inap 5,568,200 Per tindakan 5,568,200 Per tindakan tetap

1.6 Pembuatan Kaca Mata -

1 Frame 150,000 Per kacamata 150,000 Per kacamata tetap
2 Lensa : -
3 Spheris Negatif: -
a. Ukuran 0,00 - 2,00 D 120,000 Per kaca mata 120,000 Per kaca mata tetap
b. Ukuran 2,25 - 4,00 D 140,000 Per kaca mata 140,000 Per kaca mata tetap
c. Ukuran 4,25 - 6,00 D 160,000 Per kaca mata 160,000 Per kaca mata tetap
d. Ukuran 6,25 - 8,00 D 200,000 Per kaca mata 200,000 Per kaca mata tetap
e. Ukuran 8,25 - 10,00 D 230,000 Per kaca mata 230,000 Per kaca mata tetap
4 Spheris Positif: -
a. Ukuran 0,00 - 2,00 D 130,000 Per kaca mata 130,000 Per kaca mata tetap
b. Ukuran 2,25 - 4,00 D 150,000 Per kaca mata 150,000 Per kaca mata tetap
c. Ukuran 4,25 - 6,00 D 170,000 Per kaca mata 170,000 Per kaca mata tetap
d. Ukuran 6,25 - 8,00 D 200,000 Per kaca mata 200,000 Per kaca mata tetap
e. Ukuran 8,25 - 10,00 D 250,000 Per kaca mata 250,000 Per kaca mata tetap
5 Cylinder: -
a. Ukuran 0,00 - 2,00 D 140,000 Per kaca mata 140,000 Per kaca mata tetap
b. Ukuran 2,25 - 4,00 D 160,000 Per kaca mata 160,000 Per kaca mata tetap
c. Ukuran 4,25 - 6,00 D 180,000 Per kaca mata 180,000 Per kaca mata tetap
6 Presbiopia: -
a. Spheris negatif / positif: -
- Ukuran 0,00 - 1,00 D 135,000 Per kaca mata 135,000 Per kaca mata tetap
- Ukuran 1,25 - 2,00 D 160,000 Per kaca mata 160,000 Per kaca mata tetap
- Ukuran 2,25 - 3,00 D 185,000 Per kaca mata 185,000 Per kaca mata tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
b. Cylinder: -
- Ukuran 0,00 - 2,00 D 225,000 Per kaca mata 225,000 Per kaca mata tetap
- Ukuran 2,25 - 4,00 D 300,000 Per kaca mata 300,000 Per kaca mata tetap

1.7 Tarif Laboratorium Sederhana -

A. Darah : -
1 Darah lengkap 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
2 Hb 5,000 Per-sampel 5,000 Per-sampel tetap
3 Gula darah 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
4 Albumin 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
5 Total protein 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
6 Bilirubin total/direct 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
7 SGOT 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
8 SGPT 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
9 Alkali fosfatase 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
10 Ureum 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
11 Kreatinin 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
12 Kolesterol total 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
13 Trigeliserida 35,000 Per-sampel 35,000 Per-sampel tetap
14 Clotting Time 5,000 Per-sampel 5,000 Per-sampel tetap
15 Bleeding Time 5,000 Per-sampel 5,000 Per-sampel tetap
16 Golongan Darah 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
17 Hapusan darah tepi 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
18 Angka eritrosit 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
19 Angka leukosit 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
20 Angka trombosit 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
21 Hematokrit 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
22 Diff.tel 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
23 LED 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
24 HDL cholesterol 22,000 Per-sampel 22,000 Per-sampel tetap
25 LDL 7,500 Per-sampel 7,500 Per-sampel tetap
26 Uric acid 19,000 Per-sampel 19,000 Per-sampel tetap
27 Apusan Gram 9,000 Per-sampel 9,000 Per-sampel tetap
28 Pemeriksaan uji silang serasi Teknik Gel Testing 35,000 Per pemeriksaan 35,000 Per pemeriksaan tetap
B. Urine: -
1 Urine rutin 17,000 Per pemeriksaan 17,000 Per pemeriksaan tetap
2 Reduksi 7,000 Per pemeriksaan 7,000 Per pemeriksaan tetap

1.8 Gas Medis -

1 Pemakaian O2 2,000 Liter/menit 2,000 Liter/menit tetap
2 Pemakaian N2O 150,000 Liter/menit 150,000 Liter/menit tetap
3 Pemakaian CO2 92,000 Liter/menit 92,000 Liter/menit tetap

1.9 Tarif Sewa Pakai Kamar Operasi + Instrumen -

1 Tindakan Minor (kecil)/ operasi 600,000 Per pasien/hari 600,000 Per pasien/hari tetap
2 Tindakan Mayor (besar)/ operasi 600,000 Per pasien/hari 600,000 Per pasien/hari tetap
3 Sewa alat kegiatan luar gedung 3,500,000 Per tindakan/hari 3,500,000 Per tindakan/hari tetap
4 Tarif ambulance untuk rujukan : -
5 Tarif Ambulance -
6 Dalam Kota Mataram 144,000 per pasien/trip 144,000 per pasien/trip tetap
7 Kab Lombok Barat 240,000 per pasien/trip 240,000 per pasien/trip tetap
8 Kab Lombok Tengah 480,000 per pasien/trip 480,000 per pasien/trip tetap
9 Lombok Timur : 540,000 per pasien/trip 540,000 per pasien/trip tetap
a. Sembalun 900,000 per pasien/trip 900,000 per pasien/trip tetap
b. Labuhan Lombok 600,000 per pasien/trip 600,000 per pasien/trip tetap
10 Kab Sumbawa Barat : -
a. Kec Poto Tano 2,280,000 per pasien/trip 2,280,000 per pasien/trip tetap
b. Kec Jereweh 2,640,000 per pasien/trip 2,640,000 per pasien/trip tetap
c. Kec Sekongkang 2,880,000 per pasien/trip 2,880,000 per pasien/trip tetap
d. Kec Taliwang 2,520,000 per pasien/trip 2,520,000 per pasien/trip tetap
11 Kab Sumbawa : -
a. Kec Sumbawa Besar 2,880,000 per pasien/trip 2,880,000 per pasien/trip tetap
b. Kec Alas 2,520,000 per pasien/trip 2,520,000 per pasien/trip tetap
c. Kec. Empang 3,300,000 per pasien/trip 3,300,000 per pasien/trip tetap
d. Kec. Labuhan Jambu 3,360,000 per pasien/trip 3,360,000 per pasien/trip tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
e. Kec Lape 2,880,000 per pasien/trip 2,880,000 per pasien/trip tetap
f. Kec Lendang Guar 2,880,000 per pasien/trip 2,880,000 per pasien/trip tetap
g. Kec Lopok 2,770,800 per pasien/trip 2,770,800 per pasien/trip tetap
h. Kec Lantung 3,120,000 per pasien/trip 3,120,000 per pasien/trip tetap
i. Kec. Lunyuk 3,120,000 per pasien/trip 3,120,000 per pasien/trip tetap
j. Kec. Moyo hilir 2,880,000 per pasien/trip 2,880,000 per pasien/trip tetap
k. Kec. Moyo Hulu 2,880,000 per pasien/trip 2,880,000 per pasien/trip tetap
l. Kec Plampang 3,000,000 per pasien/trip 3,000,000 per pasien/trip tetap
12 Kab Dompu : -
a. Kec Calabai 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
b. Kec Dompu 3,840,000 per pasien/trip 3,840,000 per pasien/trip tetap
c. Kec Hu'u 4,020,000 per pasien/trip 4,020,000 per pasien/trip tetap
d. Kec Kempo 3,900,000 per pasien/trip 3,900,000 per pasien/trip tetap
e. Kec Kilo 3,960,000 per pasien/trip 3,960,000 per pasien/trip tetap
f. Kec Nangadoro 4,020,000 per pasien/trip 4,020,000 per pasien/trip tetap
g. Kec Pekat 4,140,000 per pasien/trip 4,140,000 per pasien/trip tetap
h. Kec Rasabou Hu"u 3,960,000 per pasien/trip 3,960,000 per pasien/trip tetap
13 Kabupaten Bima /Kota Bima : -
Kota Bima : 4,020,000 per pasien/trip 4,020,000 per pasien/trip tetap
a. Kecamatan Donggo 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
b. Kecamatan Hidirasa 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
c. Kecamatan Karumbu 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
d. Kecamatan Lambu 4,680,000 per pasien/trip 4,680,000 per pasien/trip tetap
e. Kecamatan Monta 4,200,000 per pasien/trip 4,200,000 per pasien/trip tetap
f. Kecamatan Parado 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
g. Kecamatan Sanggar 4,440,000 per pasien/trip 4,440,000 per pasien/trip tetap
h. Kecamatan Sape 4,400,000 per pasien/trip 4,400,000 per pasien/trip tetap
i. Kecamatan Sila 4,200,000 per pasien/trip 4,200,000 per pasien/trip tetap
j. Kecamatan Sumi Sape 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
k. Kecamatan Tente (Woha) 4,080,000 per pasien/trip 4,080,000 per pasien/trip tetap
l. Kecamatan Wawo 4,200,000 per pasien/trip 4,200,000 per pasien/trip tetap
m. Kecamatan Wane 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
n. Kecamatan Wera Barat 4,440,000 per pasien/trip 4,440,000 per pasien/trip tetap
o. Kecamatan Wera Timur (Tawali) 4,560,000 per pasien/trip 4,560,000 per pasien/trip tetap
14 Sewa Insenerator/pengelolaan limbah medis 50,000 Per kilogram 50,000 Per kilogram tetap
15 Sewa Ruang pertemuan + sound system BKMM 150,000 Per kegiatan/hari 150,000 Per kegiatan/hari tetap
16 Sewa LCD 150,000 Per kegiatan/hari 150,000 Per kegiatan/hari tetap

Balai Laboratorium Kesehatan Pengujian

B
dan Kalibrasi
1.1 Pemeriksaan Hematologi Dan Kimia Klinik :
1 Darah Lengkap 45,000 Per-sampel 80,000 Per-sampel naik
2 Blooding Time 5,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel naik
3 Clotting Time 5,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel naik
4 Hapusan darah tepi 45,000 Per-sampel 80,000 Per-sampel naik
5 Golongan darah 10,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel naik
6 Coombs tes 30,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel tetap
7 Haemoglobin Fetal ( Hb F ) 30,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel tetap
8 Uji Silang Mayor/minor 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
9 LE sel 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
10 PTT 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
11 KPTT 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
12 OFT 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
13 Sugar Water Test 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
14 Test Peroksidase 35,000 Per-sampel 35,000 Per-sampel tetap
15 Pewarnaan Besi 35,000 Per-sampel 35,000 Per-sampel tetap
16 Hemoglobin 45,000 Per-sampel 80,000 Per-sampel naik
17 Angka Lekosit 45,000 Per-sampel 80,000 Per-sampel naik
18 Angka Trombosit 45,000 Per-sampel 80,000 Per-sampel naik
19 LED 10,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel naik
20 Diff Count 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
21 Hematokrit 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
22 Angka Eosinophil 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
23 Reticulocyt 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
24 Angka erythrocyt 45,000 Per-sampel 80,000 Per-sampel naik
25 Bilirubin direct/Total 20,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
26 SGOT 20,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
27 SGPT 20,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
28 Alkali Phosphatase 25,000 Per-sampel 35,000 Per-sampel naik
29 Total Protein 20,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
30 Albumin 20,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
31 Globulin 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
32 Ureum 20,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
33 Kreatinin 20,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
34 Kolesterol total 25,000 Per-sampel 35,000 Per-sampel naik
35 Triglyserida 35,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
36 HDL – Kolesterol 25,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
37 LDL – Kolesterol 10,000 Per-sampel 70,000 Per-sampel naik
38 Asam Urat 25,000 Per-sampel 35,000 Per-sampel naik
39 Gula darah 20,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
40 Gamma GT 60,000 Per-sampel 60,000 Per-sampel tetap
41 Cholinesterase 85,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel naik
42 CK 55,000 Per-sampel 75,000 Per-sampel naik
43 CKMB 55,000 Per-sampel 75,000 Per-sampel naik
44 LDH 55,000 Per-sampel 75,000 Per-sampel naik
45 Serum Iron 66,000 Per-sampel 75,000 Per-sampel naik
46 Iron IBC 114,500 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
47 Creatinin Clearance 46,500 Per-sampel 60,000 Per-sampel naik
48 GGT (Test Toleransi Glukosa) 24,500 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
49 Urine rutin 25,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
50 Urine 2 jam PP 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
51 Analisa batu ginjal 75,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel naik
52 Analisa Sperma 40,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel naik
53 Test none 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
54 Test pandy 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
55 Urine esbach 7,000 Per-sampel 7,000 Per-sampel tetap
56 Urine reduksi 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
57 Urine bence jones 7,000 Per-sampel 7,000 Per-sampel tetap
58 Urine protein 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
59 Urine bilirubin/urobilin 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
60 Urine keton 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
61 pH Urine 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
62 LDL direct 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
63 HbA1c 150,000 Per-sampel 160,000 Per-sampel naik

1.2 Imunoserologi :
1 Mantoux tes 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
2 Tes Kehamilan 20,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
3 VDRL 15,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
4 TPHA 25,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
5 Widal Slide 40,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel naik
6 DHF Ig G 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
7 DHF Ig M 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
8 HBsAg Elisa 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
9 HBsAg Stix 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
10 Anti HBs Rapid SD 25,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel tetap
11 Anti HCV 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
12 Anti HIV Elisa 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
13 Anti HIV Rapid 25,000 Per-sampel 120,000 Per-sampel naik
14 Anti Hp 65,000 Per-sampel 65,000 Per-sampel tetap
15 H S CRP (C-Reactif Protein) 140,000 Per-sampel 140,000 Per-sampel tetap
16 CRP (C-Reactif Protein) 55,000 Per-sampel 55,000 Per-sampel tetap
17 Rheumatoid Factor (RF) 55,000 Per-sampel 55,000 Per-sampel tetap
18 Anti Streptolysine O (ASTO) 55,000 Per-sampel 55,000 Per-sampel tetap
19 ICT TB 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
20 NS 1 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
21 Toxoplasma IgG, IgM 255,000 Per-sampel 255,000 Per-sampel tetap
22 Rubella IgG 331,500 Per-sampel 331,500 Per-sampel tetap
23 Rubella IgM 331,500 Per-sampel 331,500 Per-sampel tetap
24 Cytomegalovirus 331,500 Per-sampel 331,500 Per-sampel tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
25 Herpes Simplex 331,500 Per-sampel 331,500 Per-sampel tetap
26 Uji kehamilan Titrasi 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
27 TSH 124,500 Per-sampel 124,500 Per-sampel tetap
28 FT3 143,000 Per-sampel 143,000 Per-sampel tetap
29 FT4 143,000 Per-sampel 143,000 Per-sampel tetap
30 T3 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
31 T4 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
32 FSH 250,000 Per-sampel 250,000 Per-sampel tetap
33 HbeAg 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
34 Anti Hbe 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
35 Anti HAV 75,000 Per-sampel 75,000 Per-sampel tetap
36 Anti HAV IgM 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
37 Testosteron 323,000 Per-sampel 323,000 Per-sampel tetap
38 Progesteron 323,000 Per-sampel 323,000 Per-sampel tetap
39 LH 323,000 Per-sampel 323,000 Per-sampel tetap

1.3 Kimia Kesehatan :

1 Bau 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
2 Rasa 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
3 Suhu (Pemuaian) 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
4 Suhu (termocouple) 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
5 Warna (Kolorimetri) 25,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
6 Warna (Spektrofotometri) 25,000 Per-sampel 30,000 Per-sampel naik
7 Benda Terapung 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
8 DHL/Konduktivity 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
9 Kejernihan (visual) 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
10 Kejernihan (cakram) 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
11 Kekeruhan (turbidimetri) 35,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
12 Kekeruhan (spektrofotometri) 35,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
13 Lapisan Minyak 10,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel naik
14 Zat Terendap 35,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
15 Kesadahan (Titrimetri) 33,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel naik
16 Kesadahan (Digital) 33,000 Per-sampel 33,000 Per-sampel tetap
17 Salinitas (Titrimetri) 33,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel naik
18 Salinitas (Salinometri) 33,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
19 CO2 Agresip (Titrimetri) 10,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel naik
20 CO2 Agresip (Digital) 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
21 pH (Kolorimetri) 35,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel naik
22 pH (Elektrometri) 33,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel naik
23 Kebasaan (Titrimetri) 10,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel naik
24 Kebasaan (Digital) 10,000 Per-sampel 10,000 Per-sampel tetap
25 COD (Titrimetri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
26 COD (Spektrofotometri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
27 Sisa Chlor 35,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
28 Chlorida 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
29 Oksigen Terabsorbsi (Titrimetri) 33,000 Per-sampel 33,000 Per-sampel tetap
30 Oksigen Terabsorbsi (Potensiometri) 33,000 Per-sampel 33,000 Per-sampel tetap
31 DO (Titrimetri) 33,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel naik
32 DO (Potensiometri) 33,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
33 KMnO4 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
34 Debu 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
35 Kebisingan 35,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel naik
36 TSS 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
37 TDS (Gravimetri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
38 TDS (Potensiometri) 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
39 TS 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
40 Ammonia (Spektrofotometri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
41 Ammonia (Ion Selektif) 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
42 Fluorida (Spektrofotometri) 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
43 Fluorida (Ion Selektif) 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
44 Fosfat 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
45 BOD5 (Titrimetri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
46 BOD5 (Elektrometri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
47 BOD5 (Manometri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
48 NO3- 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
49 NO2- 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
50 Oksidan / O3 (Spektrofotometri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
51 Oksidan / O3 (Analyzer) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
52 Sianida (Spektrofotometri) 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
53 Sianida (Ion Selektif) 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
54 Sulfat 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
55 H2S (Spektrofotometri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
56 H2S (Ion Selektif) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
57 Toxalbumin 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
58 Detergen 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
59 Fenol 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
60 Karbon Chloroform ekstrak 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
61 Methanol 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
62 Minyak Lemak 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
63 Cholin Esterase- Karbamat 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
64 Cholin Esterase – OFI 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
65 Arsen 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
66 Aluminium (AAS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
67 Aluminium (AAS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
68 Antimon / Sb (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
69 Antimon / Sb (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
70 Barium (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
71 Barium (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
72 Besi (Spektrofotometri) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
73 Besi (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
74 Kadmium (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
75 Kadmium (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
76 Kromium (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
77 Kromium (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
78 Mangan (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
79 Mangan (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
80 Natrium (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
81 Natrium (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
82 Kalium (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
83 Kalium (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
84 Nikel (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
85 Nikel (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
86 Perak (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
87 Perak (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
88 Emas (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
89 Emas (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
90 Raksa (AAS-CV) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
91 Raksa Anaylezer 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
92 Selenium (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
93 Selenium (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
94 Zink 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
95 Zink (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
96 Tembaga (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
97 Tembaga (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
98 Timah Putih / Sn (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
99 Timah Putih / Sn (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
100 Timbal / Pb (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
101 Timbal / Pb (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
102 Boron / B (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
103 Boron / B (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
104 TOC 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
105 Kobalt (ASS) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
106 Kobalt (ASS-GF/ICP) 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
107 Udara, CO 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
108 Udara, NO 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
109 Udara, NOx 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
110 Udara, SO2 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
111 Udara, NO2 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
112 Udara, NMH 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
113 Udara, CH4 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
114 Udara, THC 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
115 Udara, PAH 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
116 Meteorologi, ATE 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
117 Meteorologi, RTE 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
118 Meteorologi, WD 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
119 Meteorologi, WS 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
120 Meteorologi, SR 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap
121 Meteorologi, RH 110,000 Per-sampel 110,000 Per-sampel tetap

1.4 Toksikologi :
1 Ethanol 100,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
2 Karbamat – Aldikarb 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
3 Karbamat BPMC 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
4 Karbamat Propoksur 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
5 Karbamat Karbofuran 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
6 OFI, Diazinon 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
7 OFI, Diklorfos 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
8 OFI, Fenitrotion 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
9 OFI, Fention 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
10 OFI, Fentoat 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
11 OFI, Karbofenation 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
12 OFI, Klorpirifos 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
13 OFI, Malation 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
14 CHC, Aldrin 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
15 CHC, Lindan 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
16 CHC, Dieldrin 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
17 CHC, Endrin 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
18 CHC, DDT 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
19 CHC, Endosulfan 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
20 CHC, Klordan 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
21 CHC, Toxapen 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
22 CHC, PCP 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
23 Aflatoxin 100,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
24 Asam Bongkrek 100,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
25 Toxoflavin 100,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
26 Narkotika Morfin (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
27 Narkotika THC Ganja (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
28 Narkotika THC Ganja (KLT) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
29 Psikotropika Methampetamin (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
30 Psikotropika Methampetamin (KLT) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
31 Psikotropika Diazepam (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
32 Psikotropika Nitrazepam (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
33 Psikotropika MDA (KLT) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
34 Psikotropika MDA (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
35 Psikotropika MDMA (KLT) 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
36 Psikotropika MDMA (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
37 Narkotika Morfin (Rapid) 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
38 Narkotika Morfin (KLT) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
39 Narkotika THC (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
40 Psikotropika Met (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
41 Psikotropika Diazepam (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
42 Psikotropika Nitrazepam (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
43 Psikotropika MDA (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
44 Psikotropika MDMA (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
45 Karbamat - Aldikarb (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
46 Karbamat - BPMC (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
47 Karbamat - Propoksur (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
48 Karbamat- Karbofuran (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
49 OFI, Diazinon (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
50 OFI, Diklorfos (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
51 OFI, Fenitrotion (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
52 OFI, Fention (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
53 OFI, Fentoat (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
54 OFI, Karbofenation (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
55 OFI, Klorpirifos (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
56 OFI, Malation (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
57 CHC, Aldrin (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
58 CHC, Lindan (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
59 CHC, Dieldrin (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
60 CHC, Endrin (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
61 CHC, DDT (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
62 CHC, Endosulfan (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
63 CHC, klordan (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
64 CHC,Toxafen (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
65 CHC, PCP (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
66 Aflatoxin (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
67 Asam Bongkrek (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
68 Dikloretan (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
69 Formalin (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
70 Hexaklor Benzen (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
71 Hidrokarbon (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
72 Khloroform (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik
73 PCB (Gas Cromatografy) 125,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel naik

1.5 Bakteriologi :
1 MPN Coliform Methode Tabung Ganda 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
2 MPN Colitinja Methode Tabung Ganda 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
3 Angka kuman 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
4 MPN Colifor Colitinja Canggih (IDEXX) 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
5 Kultur Pus + sensitiviti Tes 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
6 Kultur Sputum + sensitiviti Tes 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
7 Kultur Darah + sensitiviti Tes 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
8 Kultur Urine + sensitiviti Tes 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
9 Kultur BTA + Resistensi OAT 250,000 Per-sampel 250,000 Per-sampel tetap
10 Malaria Mikroskopis 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
11 Sputum BTA (Mikroskopis BTA) 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
12 Cairan Pleura BTA 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
13 Reitz Serum BTA 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
14 Sputum Jamur 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
15 Sputum Gram 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
16 Sputum S-P-S 45,000 Per-sampel 45,000 Per-sampel tetap
17 Faeces Kultur Sentivyti Tes 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
18 Kultur Secret + Sensitivyti Test 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
19 Direct Secret 40,000 Per-sampel 40,000 Per-sampel tetap
20 Bacillus anthraxis 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
21 Corynebacterium diptheriae 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
22 Mycobacterium leprae 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
23 Mycobacterium tuberculose 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
24 Neisseria gonnorhoe 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
25 Amuba Spp. 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
26 Cacing / telur cacing / Faeces lengkap 15,000 Per-sampel 15,000 Per-sampel tetap
27 Mikrofilaria 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
28 Sacroptes scabies 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
29 Trichomonas Spp. 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
30 Candida Spp. 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
31 Jamur superficial 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
32 Tes kepekaan thd obat 70,000 Per-sampel 70,000 Per-sampel tetap
33 Larva cacing 60,000 Per-sampel 60,000 Per-sampel tetap
34 Corynebacterium diptheriae (penetapan sub tipe) 185,000 Per-sampel 185,000 Per-sampel tetap
35 Anti Meningococcus 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
36 Anti Mycobacterium leprae 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
37 Anti Neisseria gonnorhoe 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
38 Weil felix 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
39 Yersinia Pestis 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
40 Cultur TB 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
41 Strain Kuman E- Coli 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
42 Preparat Malaria 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
43 Preparat BTA 50,000 Per-sampel 50,000 Per-sampel tetap
44 Preparat Telur Cacing 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
45 Suspensi Telur Cacing 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap
46 Resistensi OAT Lini 1 175,000 Per-sampel 175,000 Per-sampel tetap
47 Resistensi OAT Lini 2 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
48 Preparat Gram 20,000 Per-sampel 20,000 Per-sampel tetap
49 Preparat Filaria 200,000 Per-sampel 200,000 Per-sampel tetap
50 Angka Kuman Udara 125,000 Per-sampel 125,000 Per-sampel tetap
51 Kulturisasi Metode Automatic 300,000 Per-sampel 300,000 Per-sampel tetap
52 Kultur Metode Automatic 150,000 Per-sampel 150,000 Per-sampel tetap
53 Identifikasi per Kuman 100,000 Per-sampel 100,000 Per-sampel tetap

1.6 Media Dan Reagensia

 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
1 Ziehl Neelsen (Kit/100ml) 175,000 Per-kit 100 ml 175,000 Per-kit 100 ml tetap
2 Ziehl Neelsen (Kit/50ml) 100,000 Per-kit 50 ml 100,000 Per-kit 50 ml tetap
3 Giemsa (Kit/100ml) 100,000 Per-kit 100 ml 100,000 Per-kit 100 ml tetap
4 Giemsa (Kit/50 ml) 50,000 Per-kit 50 ml 50,000 Per-kit 50 ml tetap
5 Cat gram (Kit) 175,000 Per-kit 175,000 Per-kit tetap
6 Kovak (Botol) 250,000 Per-botol 250,000 Per-botol tetap
7 Single Strenght (20 tab) 25,000 Per-20 tab 25,000 Per-20 tab tetap
8 Triple Strenght (20 tab) 75,000 Per-20 tab 75,000 Per-20 tab tetap
9 E. C. Med (20 tab) 40,000 Per-20 tab 40,000 Per-20 tab tetap
10 BGLB (20 tab) 40,000 Per-20 tab 40,000 Per-20 tab tetap
11 BHI (Botol) 4,000 Per-botol 4,000 Per-botol tetap
12 Carry & Blair (Botol) 4,000 Per-botol 4,000 Per-botol tetap
13 Media gula-gula 5,000 Per-botol 5,000 Per-botol tetap
14 Asam Asetat 10% (100 ml) 7,500 Per-100ml 7,500 Per-100ml tetap
15 Asam Sulfosalisilat 20% (100ml) 7,500 Per-100ml 7,500 Per-100ml tetap
16 Aquadest (1 liter) 5,000 Per-liter 10,000 Per-liter naik
17 Benedict (100 ml) 44,000 Per-100ml 44,000 Per-100ml tetap
18 Biuret (1 liter) 48,000 Per-liter 48,000 Per-liter tetap
19 Edta 10% (100 ml) 43,000 Per-100ml 43,000 Per-100ml tetap
20 HCL 0,1N (100 ml) 1,500 Per-100ml 1,500 Per-100ml tetap
21 HNO3 Pekat (100ml) 55,000 Per-100ml 55,000 Per-100ml tetap
22 H2SO4 Pekat (100 ml) 24,800 Per-100ml 24,800 Per-100ml tetap
23 Methanol Absolute (100ml) 42,000 Per-100ml 42,000 Per-100ml tetap
24 Molish (100 ml) 126,000 Per-100ml 126,000 Per-100ml tetap
25 Na Citrat 3.8% 6,000 Per-100ml 6,000 Per-100ml tetap
26 None Appelt (100 ml) 99,000 Per-100ml 99,000 Per-100ml tetap
27 Pandy (100ml) 50,000 Per-100ml 50,000 Per-100ml tetap
28 Rivalta (100 ml) 67,000 Per-100ml 67,000 Per-100ml tetap
29 Turk (100 ml ) 35,000 Per-100ml 35,000 Per-100ml tetap
30 Pengencer Garam Buffer Phosphat (PGBP) 3,000 Per-9ml 3,000 Per-9ml tetap
31 Selenit Broth (botol @ 9 ml) 4,000 Per-9ml 4,000 Per-9ml tetap
32 Nutrien Agar Slant (tabung @ 5 ml) 4,000 Per-5ml 4,000 Per-5ml tetap
33 Pepton Water (botol @ 9 ml) 5,000 Per-9ml 5,000 Per-9ml tetap
Buffer Sodium Chloride Pepton Solution (botol @ 9
34 7,000 Per-9ml 7,000 Per-9ml tetap
ml)
35 Buffer Pepton Water (BPW), Botol @ 9 ml 6,000 Per-9ml 6,000 Per-9ml tetap
36 Blood Agar Plate (BAP) Per plate 17,000 Per-plate 17,000 Per-plate tetap
37 Mac Conkey Agar (MCA) Per Plate 15,000 Per-plate 15,000 Per-plate tetap
38 Muler Hilton Agar (MHA) Per Plate 15,000 Per-plate 15,000 Per-plate tetap
39 Eosin Methilen Blue Agar (EMB Agar) 15,000 Per-plate 15,000 Per-plate tetap
40 Salmonella Shigella Agar (SSA) Per Plate 15,000 Per-plate 15,000 Per-plate tetap

1.7 Pemeriksaan Non Laboratorium :

1 Incenerator 25,000 Per-kg 25,000 Per-kg tetap
2 Pemeriksaan Fisik 30,000 Per-orang 40,000 Per-orang naik
3 EKG 50,000 Per- x pmx 60,000 Per- x pmx naik
4 Rontgen Thorax 60,000 Per- x pmx 75,000 Per- x pmx naik
5 Laporan Rekapan Hasil Pemeriksaan 25,000 Per-orang 35,000 Per-orang naik
6 Pengambilan sampel lingkungan per titik 40,000 Per-titik 50,000 Per-titik naik
7 Pengambilan sampel klinik lapangan (1-5 org) 20,000 Per-sampel 25,000 Per-sampel naik

1.8 Pengujian dan Kalibrasi :

Perpemeriksaan 1 anak Perpemeriksaan 1 anak
1 Anak Timbangan kelas F Maximal 250 mg 300,000 300,000 tetap
timbangan timbangan
2 Anak Timbangan kelas M Maximal 250 mg 200,000 Perpemeriksaan 1 alat 200,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
3 Analytical Balance 150,000 Perpemeriksaan 1 alat 150,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
4 Audiometer 330,000 Perpemeriksaan 1 alat 330,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
5 Autoclave 260,000 Perpemeriksaan 1 alat 260,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
6 Automatic Processing Film (APF) 240,000 Perpemeriksaan 1 alat 240,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
7 Bedside Monitor / Patient Monitor 490,000 Perpemeriksaan 1 alat 490,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
8 Billow 120,000 Perpemeriksaan 1 alat 120,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
9 Blood Bank 210,000 Perpemeriksaan 1 alat 210,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
Blood Pressure Monitor (BPM) / Non Invasive
10 135,000 Perpemeriksaan 1 alat 135,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
Blood Pressure Monitor (NIBP Monitor)
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
11 Blood Solution Warmer 180,000 Perpemeriksaan 1 alat 180,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
12 Blood Warmer 180,000 Perpemeriksaan 1 alat 180,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
13 Cardiotoeografi (CTG) 140,000 Perpemeriksaan 1 alat 140,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
14 Centrifuge 200,000 Perpemeriksaan 1 alat 200,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
15 Centrifuge Refrigerator 350,000 Perpemeriksaan 1 alat 350,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
Chamber Audiometer / Ruang Kedap Suara
16 120,000 Perpemeriksaan 1 alat 120,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
Audiometer
Chamber Audiometer / Ruang Kedap Suara
17 120,000 Perpemeriksaan 1 alat 120,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
Audiometer
18 Couvis 150,000 Perpemeriksaan 1 alat 150,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
19 Deep Freezer 320,000 Perpemeriksaan 1 alat 320,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
20 Defibrillator / DC Shock 130,000 Perpemeriksaan 1 alat 130,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
21 Defibrillator with ECG (Electrocardiograph) 250,000 Perpemeriksaan 1 alat 250,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
22 Dental Unit 140,000 Perpemeriksaan 1 alat 140,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
23 Digital Pressure Meter 620,000 Perpemeriksaan 1 alat 620,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
24 Doppler / Fetal Detector 130,000 Perpemeriksaan 1 alat 130,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
25 Dosimeter Saku 280,000 Perpemeriksaan 1 alat 280,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
26 ECG (Electrocardiograph) Monitor 140,000 Perpemeriksaan 1 alat 140,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
27 ECG (Electrocardiograph) Simulator 700,000 Perpemeriksaan 1 alat 700,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
28 Echocardiograph 240,000 Perpemeriksaan 1 alat 240,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
29 Electrocardiograph (ECG) 150,000 Perpemeriksaan 1 alat 150,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
30 Electroencehalograph (EEG) 240,000 Perpemeriksaan 1 alat 240,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
31 Electrostimalator (EST) 215,000 Perpemeriksaan 1 alat 215,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
32 Electrosurgery Unit (ESU) / Cauter 290,000 Perpemeriksaan 1 alat 290,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
33 Flow Meter / Regulator Oksigen 160,000 Perpemeriksaan 1 alat 160,000 Perpemeriksaan 1 alat tetap
34 Freezer Laboratorium 330,000 Permeriksaan 1 alat 330,000 Permeriksaan 1 alat tetap
35 Gelas Ukur 170,000 Per meriksaan 1 titik ukur 170,000 Per meriksaan 1 titik ukur tetap
36 Grounding ? Pentanahan 290,000 Permeriksaan 1 alat 290,000 Permeriksaan 1 alat tetap
37 Head Lamp 120,000 Permeriksaan 1 alat 120,000 Permeriksaan 1 alat tetap
38 Heart Rate Monitor 250,000 Permeriksaan 1 alat 250,000 Permeriksaan 1 alat tetap
39 Hemodialisa 180,000 Permeriksaan 1 alat 180,000 Permeriksaan 1 alat tetap
40 Infant Warmer 200,000 Permeriksaan 1 output 200,000 Permeriksaan 1 output tetap
41 Infusion Pump 240,000 Permeriksaan 1 output 240,000 Permeriksaan 1 output tetap
42 Inkubator Perawatan 270,000 Permeriksaan 1 output 270,000 Permeriksaan 1 output tetap
43 Instalasi Listrik Medis 610,000 Per meriksaan 610,000 Per meriksaan tetap
44 Laboratorium Incubator 210,000 Per pemeriksaan 1 alat 210,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
45 Laboratorium Refrigerator 210,000 Per pemeriksaan 1 alat 210,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
46 Laboratorium Rotator 120,000 Per pemeriksaan 1 alat 120,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
47 Lampu Operasi 160,000 Per pemeriksaan 1 alat 160,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
48 Light Meter 160,000 Per pemeriksaan 1 alat 160,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
49 Light Source 160,000 Per pemeriksaan 1 alat 160,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
50 Lux Meter 350,000 Per pemeriksaan 1 alat 350,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
51 Mikropipet Fix 240,000 Per pemeriksaan 1 alat 240,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
52 Mikropipet Multi Channel 240,000 Per pemeriksaan 1 Output 240,000 Per pemeriksaan 1 Output tetap
53 Mikropipet Variabel 320,000 Per pemeriksaan 1 Output 320,000 Per pemeriksaan 1 Output tetap
54 Nebulizer 190,000 Per pemeriksaan 1 Output 190,000 Per pemeriksaan 1 Output tetap
55 Oven 330,000 Per pemeriksaan 1 Output 330,000 Per pemeriksaan 1 Output tetap
56 Pacemaker 90,000 Per pemeriksaan 1 Output 90,000 Per pemeriksaan 1 Output tetap
57 Paraffin Bath 210,000 Per pemeriksaan 1 Output 210,000 Per pemeriksaan 1 Output tetap
58 Parameter Tester 500,000 Per pemeriksaan 1 alat 500,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
59 Pengujian Thermoluminescent Dosimeter (TLD) 100,000 Per pemeriksaan 100,000 Per pemeriksaan tetap
60 Photometer 140,000 Per pemeriksaan 1 alat 140,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
61 Phototherapu Unit / Blue Light 170,000 Per pemeriksaan 1 alat 170,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
62 Pipette 170,000 Per pemeriksaan 1 alat 170,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
63 Portable Oxygen Concentrator 240,000 Per pemeriksaan 1 alat 240,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
64 Pressure Gauge 200,000 Per pemeriksaan 1 alat 200,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
65 Pulse Oximeter (SpO2 Monitor) 150,000 Per pemeriksaan 1 alat 150,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
66 Shortwave Diathermy / Microwave Diathermy 260,000 Per pemeriksaan 1 alat 260,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
67 Spectrophotometer 160,000 Per pemeriksaan 1 alat 160,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)
68 Sphygmomanometer / Tensimeter 70,000 Per pemeriksaan 1 alat 70,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
69 Spirometer 130,000 Per pemeriksaan 1 alat 130,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
70 Static Cycle 140,000 Per pemeriksaan 1 alat 140,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
71 Sterilisator Basah 170,000 Per pemeriksaan 1 alat 170,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
72 Sterilisator Kering 170,000 Per pemeriksaan 1 alat 170,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
73 Stirrer 130,000 Per pemeriksaan 1 alat 130,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
74 Suction Pump / Alat Hisap Medik 120,000 Per pemeriksaan 1 alat 120,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
75 Suction Wall / Suction Dinding 80,000 Per pemeriksaan 1 Output 80,000 Per pemeriksaan 1 Output tetap
76 Survey Meter 440,000 Per Pemeriksaan 1 alat 440,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
77 Syringe Pump 240,000 Per Pemeriksaan 1 alat 240,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
78 Techometer 320,000 Per Pemeriksaan 1 alat 320,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
79 Termohygrometer Analog 560,000 Per Pemeriksaan 1 alat 560,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
80 Termohygrometer Digital 610,000 Per Pemeriksaan 1 alat 610,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
81 Termometer Digital 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
82 Termometer Gelas 340,000 Per Pemeriksaan 1 alat 340,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
83 Termometer Klinik / Clinical Thermometer 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
84 Timbangan Bayi 150,000 Per Pemeriksaan 1 alat 150,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
85 Traksi 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
86 Treadmil 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
Treadmil with ECG(Electrocardiorgaph) / Cardiac
87 150,000 Per Pemeriksaan 1 alat 150,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
Sress Test
88 Ultrasonograph (USG) 250,000 Per Pemeriksaan 1 alat 250,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
89 Ultrasound Therapy (UST) 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
90 Ultraviolet Lamp (UV Lamp) 130,000 Per Pemeriksaan 1 alat 130,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
91 Ultraviolet Sterilizer 150,000 Per Pemeriksaan 1 alat 150,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
92 Vacuum Extractor 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat 140,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
93 Vacuum Gange 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
94 Vaporizer (Tanpa Gas Anestesi) 330,000 Per Pemeriksaan 1 alat 330,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap

Ventilator / Continuous Positive Airway Pressure

95 330,000 Per Pemeriksaan 1 alat 330,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
(CPAP) / Respirator Rate / Ventilator Anestesi
96 Water Bath 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat 180,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap

1.9 Pengujian, Kalibrasi, dan Proteksi Radiasi :

1 Angiography 790,000 Per Pemeriksaan 1 alat 790,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
2 Bone Densitometer 500,000 Per Pemeriksaan 1 alat 500,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
Computed Radiography (CR) / Digital Radiography
3 870,000 Per Pemeriksaan 1 alat 870,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
(DR)
4 CT Scan 500,000 Per Pemeriksaan 1 alat 500,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
5 Dental X-Ray 510,000 Per Pemeriksaan 1 alat 510,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
6 Dental X-Ray Panoramic 510,000 Per Pemeriksaan 1 alat 510,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
7 Dental X-Ray Panoramic with Cephalometric 860,000 Per Pemeriksaan 1 alat 860,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
8 General Purpose X-Ray 1,200,000 Per Pemeriksaan 1 alat 1,200,000 Per Pemeriksaan 1 alat tetap
General Purpose X-Ray with Automatic Exposure
9 1,860,000 Per pemeriksaan 1 alat 1,860,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
Control (AEC)
10 Magnetic Resonance Imaging (MRI) 840,000 Per pemeriksaan 1 alat 840,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
11 Mobile C-Arm X-Ray 730,000 Per pemeriksaan 1 alat 730,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
12 Mobile Unit X-Ray 860,000 Per pemeriksaan 1 alat 860,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
13 Simulator / Therapy Planning 690,000 Per pemeriksaan 1 alat 690,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
14 Tomography 930,000 Per pemeriksaan 1 alat 930,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
15 X-Ray Fluoroscopy (ual fungsi R/F) 760,000 Per pemeriksaan 1 alat 760,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
16 X-Ray Mammography 760,000 Per pemeriksaan 1 alat 760,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap

1.10 Pelayanan Uji Kesehatan :

1 General Purpose X-Ray 1,560,000 Per pemeriksaan 1 alat 1,560,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
2 X-Ray Mammography / Angiography 1,785,000 Per pemeriksaan 1 alat 1,785,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
3 CT Scan 2,195,000 Per pemeriksaan 1 alat 2,195,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
4 Dental X-Ray Panoramic/ Mobile X-Ray 1,385,000 Per pemeriksaan 1 alat 1,385,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
5 X-Ray Fluoroscopy (Dual Fungsi R/F) 3,300,000 Per pemeriksaan 1 alat 3,300,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap
 TARIF SESUAI PERDA BERUBAH MENJADI
No. JENIS PELAYANAN KET
TARIF
TARIF (Rp.) SATUAN SATUAN
(Rp.)

1.11 Pelayanan Penggantian Alat

1 Penggantian Holder 240,000 Per pemeriksaan 1 alat 240,000 Per pemeriksaan 1 alat tetap

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

ttd

H. ZULKIEFLIMANSYAH