Lampiran II Perjanjian

Nomor :
Nomor :

BIAYA, TATA CARA PENAGIHAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak
b. Besaran tarif Kapitasi per FKTP (diisi berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri).
c. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan data jumlah dokter dan dokter
gigi sesuai dengan Surat Izin Praktik Dokter yang berlaku.
d. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP Dokter dan/atau
Dokter Gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan penuh dan dokter melakukan
praktek.
e. Dalam hal terdapat persetujuan pengajuan perpanjangan SIP Dokter/Dokter Gigi
tanpa jeda masa berlaku SIP yang diajukan pada waktu sebelum SIP berakhir,
maka diperhitungkan dalam norma penetapan besaran tarif kapitasi bulan berjalan.
f. Pembuatan atau persetujuan Pakta Integritas merupakan persyaratan untuk
menentukan tarif kapitasi.

Tarif Kapitasi

Praktik RS D
Puskesmas Klinik Pratama
No Norma Kapitasi Dokter Pratama
3,000 3,500 4,500 5,000 5,500 6,000 8,000 9,000 10,000 10,000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. tidak ada √ √
b.1 Orang √ √ √
c. minimal 2 orang √ √ √ √ √
2 Dokter Gigi
a. tidak ada √ √ √ √
b. ada √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Laboratorium Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

31
Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Penunjang Prolanis

Pemeriksaan GDP Rp. 10.000,- (Sepuluh 1 bulan 1 kali bagi

dengan stik Ribu Rupiah) peserta Prolanis DM

Rp. 20.000,- (Dua 1 bulan 1 kali bagi

Pemeriksaan GDP
dengan photometer Puluh Ribu Rupiah) peserta Prolanis DM

2 Pelayanan Skrining Kesehatan

Pemeriksaan IVA - Masuk dalam

Pembiayaan Standar
Pelayanan Minimal
(SPM) Pemerintah
Daerah

Pemeriksaan GDS, - Masuk dalam

GDP dan GDPP Pembiayaan Standar
Pelayanan Minimal
(SPM) Pemerintah
Daerah

Terapi Krio Rp. 150.000,- Untuk kasus IVA Positif

(seratus lima puluh
ribu rupiah)

3 Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB

Paket ANC Rp. 200.000,- - diberikan dalam

(dua ratus ribu rupiah) bentuk paket paling
sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan
- jenis pemeriksaan
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku
- dalam hal
pemeriksaan ANC
tidak dilakukan di
satu tempat maka
dibayarkan
perkunjungan
sebesar Rp. 50.000,-
(lima puluh ribu
rupiah)

32
No Pemeriksaan Tarif Keterangan

Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- - diberikan dalam

(dua puluh lima ribu kurun waktu
rupiah)/ kunjungan kunjungan dengan
ketentuan 2 (dua)
kali kunjungan ibu
nifas dan neonatus
pertama dan kedua
(KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus
ketiga (KN3), serta 1
(satu) kali kunjungan
ibu nifas ketiga
(KF3).
Pemasangan Rp. 100.000,-
dan/atau pencabutan (seratus ribu rupiah)
IUD/implant
Pelayanan suntik KB Rp. 15.000,- Per kali suntik
(lima belas ribu rupiah)

Penanganan Rp 125.000,-
komplikasi KB (seratus dua puluh
lima ribu)

4 Protesa Gigi Maksimal - Diberikan paling

Rp.1.000.000,- cepat 2 (dua) tahun
(satu juta rupiah) sekali atas indikasi
medis untuk gigi
yang sama
- Full protesa gigi
maksimal
Rp. 1.000.000,-

- Masing-masing
rahang maksimal Rp.
500.000,-
5 Ambulance Sesuai dengan tarif - Penggantian biaya
Perda pelayanan ambulan
diberikan pada
pelayanan ambulan
darat dan ambulan
air
- Dalam hal belum
terdapat tarif Perda
maka mengacu pada
standar yang berlaku
pada daerah dengan
karakteristik geografis
yang setara pada satu
wilayah
Tarif non kapitasi sesuai kesepakatan dengan dinas kesehatan Provinsi
Bali Nomor : 44/KTR/Wil-XI/1019 dan Nomor :05/ADINKES-BALI/2019

33
Pembiayaan Kegiatan Kelompok Prolanis, meliputi:

No Pelayanan Biaya (Rp) Ketentuan

1 Edukasi a. Paling banyak Rp. 890.000,00 1. Dilaksanakan paling
Kesehatan (delapan ratus sembilan puluh ribu banyak 1 (satu) kali per
Prolanis rupiah) per kegiatan per klub untuk Klub per bulan oleh
pertemuan tatap muka secara FKTP kepada Peserta
langsung (offline). Prolanis.
Dengan rincian: 2. Jumlah minimal
1) Honor narasumber: Peserta Prolanis yang
Rp500.000,00 (lima ratus ribu mengikuti edukasi
rupiah) per kegiatan kesehatan sebanyak
2) Unit Cost konsumsi peserta 15 (lima belas) peserta
Prolanis maksimal Rp13.000,00 dan maksimal
(tiga belas ribu rupiah) per sebanyak 30 (tiga
peserta per kegiatan puluh) peserta.
b. Rp500.000,00 (lima ratus ribu 3. Biaya pertemuan
rupiah) per kegiatan per klub untuk secara daring (online)
pertemuan secara daring (online). sebesar Rp500.000
(lima ratus ribu rupiah)
merupakan honor
narasumber.
4. Biaya dikenakan pajak
penghasilan sesuai
ketentuan perpajakan
yang berlaku.
2 Aktivitas a. Paling banyak Rp590.000,00 (lima 1. Diberikan paling
Fisik ratus sembilan puluh ribu rupiah) banyak 1 (satu) kali per
Prolanis per kegiatan per klub untuk Klub per minggu oleh
pertemuan tatap muka secara FKTP kepada Peserta
langsung (offline). Prolanis.
Dengan rincian: 2. Jumlah minimal
1) Honor instruktur: Rp200.000,00 Peserta Prolanis yang
(dua ratus ribu rupiah) per mengikuti aktifitas fisik
kegiatan sebanyak 15 (lima

34
 No Pelayanan Biaya (Rp) Ketentuan
2) Unit Cost konsumsi peserta belas) peserta dan
Prolanis maksimal Rp13.000,00 maksimal sebanyak 30
(tiga belas ribu rupiah) per (tiga puluh) peserta.
peserta per kegiatan 3. Biaya pertemuan
b. Rp200.000,00 (dua ratus ribu secara daring (online)
rupiah) per kegiatan per klub untuk sebesar Rp200.000
pertemuan secara daring (online). (dua ratus ribu rupiah)
merupakan honor nara
sumber.
4. Biaya dikenakan pajak
penghasilan sesuai
ketentuan perpajakan
yang berlaku.

2. Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja*** (Bagi FKTP yang

menjalankan KBK)

a. Penilaian capaian kinerja dan penyesuaian kapitasi dilakukan setiap bulan

berdasarkan data luaran sistem informasi BPJS Kesehatan.
b. Penyesuaian kapitasi berdasarkan capaian kinerja diberlakukan pada FKTP yang
menerapakan Pembayaran KBK dan memenuhi kriteria sebagai berikut:
1) telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun;
dan/atau
2) minimal Peserta terdaftar 5.000 (lima ribu) Peserta.
c. Penilaian Capaian Kinerja
1) Indikator Kinerja
a) Angka Kontak (AK)
(1) Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi perhitungan
sebagai berikut:

Perhitungan Angka Kontak merupakan perbandingan antara

jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP
dengan total jumlah peserta terdaftar di FKTP dikali 1000
(seribu).

35