INFORMED CONSENT

PEMBATASAN PENGUNJUNG PASIEN COVID-19 RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No. HP : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari *diri saya sendiri/ * orang tua/ *suami/ * istri/ *anak/ *

wali dari pasien :

Nama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK bahwa penunggu pasien hanya diperbolehkan 1

orang, dari awal masuk sampai pasien Sembuh/Dirujuk RS/Meninggal.

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan

tujuan dilakukan hal tersebut sesuai penjelasan yang diberikan.

Bondowoso, ………………….2021

Saksi Dokter / Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

(………………..………..) (…………………………………) (………………………………)