Rumah Sakit Umum BUNDA Sidoarjo

Jl. Raya Kundi No.70 Kepuh Kiriman, Waru Sidoarjo 61256 Telp.031-8668880

FORM KERJA HARIAN "KIMIA KLINIK & ELEKTROLIT"

Tanggal Identitas Pasien Pemeriksaan Hasil Pengulangan Keterangan
Nama, No.RM, RI/RJ
 Rumah Sakit Umum BUNDA Sidoarjo
Jl. Raya Kundi No.70 Kepuh Kiriman, Waru Sidoarjo 61256 Telp.031-8668880

FORM KERJA HARIAN "HEMATOLOGI"

Tanggal Identitas Pasien Darah Lengkap

Nama, No.RM RI/RJ Hb HCT RBC Leko Thrombo Eos Baso Stab Seg Lhym Mono MCV MCH MCHC
 Faal Hemostasis Golongan
LED BT CT PT APTT Darah
 Rumah Sakit Umum BUNDA Sidoarjo
Jl. Raya Kundi No.70 Kepuh Kiriman, Waru Sidoarjo 61256 Telp.031-8668880

FORM KERJA HARIAN "IMUNO SEROLOGI"

Tanggal Identitas Pasien WIDAL

Nama & No.RM HbsAg Anti HIV CRP_Kuali O H A B
 Rumah Sakit Umum BUNDA Sidoarjo
Jl. Raya Kundi No.70 Kepuh Kiriman, Waru Sidoarjo 61256 Telp.031-8668880

FORM KERJA HARIAN "URINALISIS"

Tanggal Identitas Pasien Makroskopis Mikroskopis

Nama & No.RM Warna Kekeruhan pH BJ Prot Bil Uro Ket Blod Leko Ery Leko Ephi
 Plano
Lain-lain Tes
 Rumah Sakit Umum BUNDA Sidoarjo
Jl. Raya Kundi No.70 Kepuh Kiriman, Waru Sidoarjo 61256 Telp.031-8668880

FORM KERJA HARIAN "Faeces"

Tanggal Identitas Pasien Makroskopis Mikroskopis

Nama & No.RM Bentuk/Konsistensi Warna Darah Lendir Ampas Ery Leko Parasit Jamur
Lain-lain