PENATALAKSANAAN TETANUS

DI ICU

dr. Kurnianto Trubus Pranowo SpAn Mkes

ANESTESIOLOGI
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RSUD PANEMBAH
PANEMBAHANAN SENOPA
SENOPATI BANTUL
BA NTUL
2012
 TETANUS

• Tetanus merupakan suatu penyakit neurologis yang

ditandai dengan spasme dan peningkatan
peningkatan tonus otot,
disebabkan eksotoksin bakeri gram positif Clostridium
tetani yang bersifat anaerob dan membentuk
membentu k spora.
• Spora banyak terdapat di dalam tanah dan feses
hewan, infeksi terjadi akibat kontak dengan jaringan
melalui luka
• Insidensi tahunan tetanus di dunia adalah 0,5-1 juta
kasus dengan tingkat mortalitas di negara berkembang
sekitar 45%
 PATOGENESIS
• Clostridium tetani  masuk tubuh manusia dalam bentuk spora
melalui luka yang tidak dibersihkan dengan baik dan kondisi
yang menyebabkan kondisi anaerob, pada
 – luka tusuk dalam,
 – luka akibat kecelakaan,
 – ulkus kronik,
 – abses,
 – infeksi gigi/telinga,
 – ganggren,
 – luka bakar,
 – penyalahgunaan obat suntik, dan
 – potongan tali pusat.
• Pada kondisi anaerob bentuk spora multiplikasi menjadi vegetatif,
menghasilkan dua jenis toksin,
 – Tetanolisin mempunyai efek hemolisin dan protease, merusak
 jaringan sehingga menjadi lingkungan yang baik untuk
pertumbuhan C.tetani  pada dosis tinggi berefek kardiotoksik
dan neurotoksik
 – Tetanospasmin bekerja pada ujung saraf otot dan sistem saraf
pusat yang menyebabkan kekakuan, spasme otot dan kejang.
• Toksin bersifat antigen, mudah diikat jaringan saraf pada keadaan
terikat toksin tidak dapat dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
• Sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, toksin
ini yang dapat dinetralisasi dengan pemberian antitoksin
• Masa inkubasi tetanus antara 2-21 hari, makin pendek masa
inkubasi, makin jelek prognosanya.
MEKANISME KERJA TOKSIN
SSP
SSP
TOKSIN SARAF

OTOT

SISTEM
LIMFATIK

SIRKULASI
DARAH
GEJALA DAN TANDA KLINIK
Manifestasi klinis tetanus ada tiga gambaran klinis
LOKAL TETANUS
• Penderita mempunyai antibodi terhadap toksin
tetanus namun tidak cukup untuk menetralisir toksin
yang berada di sekitar luka.
• Gejala berupa kekakuan, sakit/nyeri pada otot sekitar
luka, diikuti kejang dan spasme dari otot yang
terkena dan meluas menjadi rigiditas dan kontraksi
yang hipertonik atau spastisitas tetanik, dapat
dengan sedikit trismus.
• Simptom terlokalisir selama beberapa minggu
sampai beberapa bulan, lama-lama berkurang dan
sembuh tanpa ada gejala
SEFALIK TETANUS
• Jarang ditemukan merupakan tetanus lokal yang terjadi karena
luka sekitar kepala, muka atau karena otitis media kronis.
• Masa inkubasi 1-2 hari
• Gejalanya berupa trismus, disfagia, rhisus sardonikus dan
disfungsi nervus kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat
berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya
 jelek.

TETANUS NEONATORUM
• Kuman masuk melalui tali pusat karena proses pertolongan
persalinan yang tidak steril, terutama pada bayi yang lahir dari
ibu dengan imunitas yang tidak adekuat.
• Gejala awal ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghisap
3-10 hari setelah lahir, irritabilitas dan menangis terus menerus ,
risus sardonikus, peningkatan rigiditas dan opistotonus.
• Umumnya onset berlangsung dalam 2 minggu pertama
kelahirannya
GENERAL TETANUS
• Tanda khasnya adalah trismus ketidakmampuan membuka mulut
akibat spasme otot maseter menyebabkan wajah penderita tampak
menyeringai (risus sardonicus) , kekakuan leher, sulit menelan,
• Spasme otot somatik yang luas menyebabkan tubuh penderita
membentuk lengkungan seperti busur (opistotonus) dengan fleksi
lengan dan ekstensi tungkai serta rigiditas otot abdomen yang teraba
seperti papan
• Kejang otot akut, paroksismal, tidak terkoordinasi dan menyeluruh
merupakan karakteristik dari tetanus generalis. Spasme hebat bisa
menyebabkan henti nafas dan terjadi kematian
• Kejang terjadi secara intermitten, irreguler menimbulkan nyeri dan
kelelahan serta kecemasan yang hebat dapat terjadi
 SKOR TETANUS MENURUT PHILIPS
WAKTU MASUK SKOR SELAMA PERAWATAN SKOR
Masa inkubasi Spame
1. 14 hari 1 Hanya trismus 1
2. 10 hari 2 Kaku seluruh badan 2
3. 5  – 10 hari 3 Kejang terbatas 3
4. 2  – 5 hari 4 Kejang seluruh 4
5. < 48 jam 5 Opistotonus 5
Imunisasi Frekwensi spasme
Lengkap 0 6 X dalam 12 jam 0
< 10 tahun 2 Dengan rangsangan 2
> 10 tahun 4 Terkadang spontan 4
Ibu di imunisasi 8 Spontan < 3X/15 mnt 8
Tidak di imunisasi 10 Spontan > 3X/15 mnt 10
Luka infeksi Suhu
Tidak diketahui 1 36,7 – 37,0 C 1
Distal/perifer 2 37,1 – 37,7 C 2
Proksimal 3 37,8 – 38,2 C 3
Kepala 4 38,3 – 38,8 C 4
Badan 5 > 38,8 C 5
Komplikasi Pernafasan
Tidak ada 1 Sedikit berubah 0
Ringan 2 Apneu saat kejang 2
Tidak membahayakan 4 Kadang apneu saat kejang 4
Mengancam nyawa (tak langsung) 8 Selalu apneu setelah kejang 8
Mengancam nyawa 10 Perlu tracheostomi 10

TOTAL SKOR DERAJAT KEPARAHAN

< 10 TETANUS GRADE I (RINGAN, recovery spontan )
10  – 14 TETANUS GRADE II (SEDANG dengan perawatan standard seharusnya sembuh)
15  – 23 TETANUS GRADE III (BERAT, out-come survive tergantung kwalitas pengelolaan)
> 24 TETANUS GRADE IIIB (SANGAT BERAT, out-come diduga meninggal
 KLASIFIKASI KEPARAHAN TETANUS
(ABLETTS)
GRADE GAMBARAN KLINIS

Trismus ringan-moderat;spasme; tidak ada kesulitan

I. Ringan bernafas; tidak ada spasme; sedikit atau tidak ada disphagia
Trismus moderat; rigiditas; short spasme ringan-sedang;
II. Sedang moderat ggn bernafas dgn peningkatan rata-rata pernafasan
diatas 30; disphagia
Trismus berat; kekejangan menyeluruh; reflek spasme
memanjang;
III. Berat
rata-rata pernafasan diatas 40; apnoe, disphagia yg berat;
takikardia >120
III B Grade III & gangguan otonom yg hebat melibatkan sistem
kardiovaskuler.
Sangat
Hipertensi berat & takikardia, bisa juga hipotensi &
berat bradikardia,
DIAGNOSA TETANUS
Ditegakkan berdasarkan :
Riwayat adanya luka sesuai dengan masa inkubasi.
 –

Gejala klinis.
 –

Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi.

 –

INDIKASI RAWAT ICU

Indikasi rawat ICU adalah bila perawatan yang dilakukan di
ruang perawatan tidak dapat mengatasi
• kejang,
• spasme,
• pasien mengalami gangguan pernafasan akibat kejang
• aspirasi
• gagal nafas, atau
• gangguan sistem lain yang memerlukan terapi suportif
 PENATALAKSANAAN TETANUS
Prinsip penatalaksanaan tetanus terdiri atas
3 upaya
1. Menetralisir toksin yang belum terikat
pada saraf dan masih beredar di dalam
darah
2. Menghilangkan sumber toksin
3. Mengatasi akibat eksotoksin yang sudah
terikat pada susunan saraf pusat, sampai
tetanospasmin yang terfiksir pada neuron
dimetabolisme.
 PENATALAKSANAAN TETANUS
• Netralisasi toksin yang belum terikat pada saraf dengan .
• Human Tetanus Immune Globulin 3000-6000 iu IM
• ATS 500-1000 iu/kgBB dosis terbagi IM dan IV
• Menghilangkan sumber toksin dengan debridemen /
pembersihan luka dan jaringan nekrotik serta pemberian
antibiotik ditujukan untuk memberantas kuman clostridium
tetani bentuk vegetatif dengan
• Ciprofloxacin 400 mg/12 jam IV
• Ceftriaxon 1 gr/12 jamIV
• Metronidazole loading dose 15 mg/kgBB dilanjutkan 7,5
mg/kgBB 6 jam IV
• Ampicilin, karbenisilin, tetraciclin, kloramfenikol,
aminoglikosid, sefalosporin, penisilin G atau sesuai hasil
kultur dan sensitivitas
• Mengatasi kejang dan spasme
 – Diazepam loading dose 5-20 mgIV dilanjutkan
kontinyu 100-400 mg / 24 jam IV ada sumber yang
menyebutkan dapat diberikan sampai 2400 mg/24 jam
 – MGSO4 bolus 70 mg/kgBB minimal dalam 30 menit
dilanjutkan 1-4 gr/jam hati-hati bila ada gangguan
fungsi ginjal (periksa kagar Mg dalam serum berkala)
 – Obat pelumpuh otot diberikan pada pasien yang kejang
seluruh tubuh yang berat dan sering intermiten atau
kontinyu misal rocuronium bromide 0,5  – 0,6 mg/kg iv,
Vecuronium : 0.1 – 0.3 mg/kg iv atau diberikan
pankuronium bromid 0,02 mg/kgBB IV diikuti 0,05
mg/kg/dosis diberikan setiap 2-3 jam.
• Mengendalikan disfungsi otonom
 – Pemberian ß inhibitor (Propranolol 4 X 10 mg
labetolol 200-800 mg IV atau esmolol 300
mcg/kg/menit IV)
 – Pemberian agonis alfa 2 (klonidin 300 mcg/8
 jamIV)
 – Kombinasi opioid dengan sedative ( morpin
10mg/12 jamIV atau fentanyl 300ug/24jam
dengan midazolam atau diazepam)
• Terapi suportif
 – Perawatan luka setiap hari
 – Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil
diberikan inotropic dan vasopressor pada pasien
dengan norepinefrin dan dobutamine dengan target
MAP > 65 mmHg
 – Diet tinggi dan protein, diberikan personde atau
parenteral.
 – Keseimbangan cairan dan elektrolit
 – Trakheostomi/intubasi endotracheal dilakukan bila
saluran nafas atas mengalami obstruksi oleh spasme
atau sekret yang tidak dapat hilang oleh pengisapan
 – Bantuan ventilator diberikan pada :
• Semua penderita dengan tetanus derajat IIIb
• Penderita dengan tetanus derajat IIIa dimana
spasme tidak terkendali dengan terapi
konservatif
• Pasien dengan gagal nafas akut
• Terjadi komplikasi yang serius seperti
atelektasis, pneumonia dan lain-lain.
 – Sedasi dengan Midazolam atau propofol
 – Analgetik dengan morpin IV atau parasetamol IV
 – Fisioterapi
 KOMPLIKASI
SISTEM KOMPLIKASI
Jalan nafas Aspirasi
Laryngospasme /obstruksi
Pernafasan Apnoe
Hipoksia
Gagal nafas
ARDS
VAP
Komplikasi tracheostomy
Kardiovaskuler Hipertensi/hipotensi
Takikardi/bradykardi
Aritmia
Iskemia
Ginjal Gagal ginjal
Gastrointestinal Perdarahan gastrointestinal
Stasis gaster
Ileus obstruksi
Lain-lain Sepsis dan gagal multi organ
Fraktur vertebra
tromboemboli
 PROGNOSIS
• Tetanus neonatorum mempunyai angka
kematian 66%, pada usia 10-19 tahun, angka
kematiannya antara 10-20% sedangkan
penderita dengan usia > 50 tahun angka
kematiannya mencapai 70%. Penderita
dengan undernutrisi mempunyai prognosis 2
kali lebih jelek dari yang mempunyai gizi baik.
 SISTEM SKORING
Skor 1 Skor 0
Masa inkubasi < 7 hari > 7 hari
Awitan penyakit <48 jam > 48 jam

Tempat masuk Tali pusat, uterus, fraktur terbuka, Selain tempat tersebut
postoperatif, bekas suntikan IM

Spasme (+) (-)

Panas badan (per rektal) > 38,4 0C (> 40 0C) < 38,4 0C ( < 40 0C)

Takikardia dewasa > 120 x/menit <> 120 x/menit

Neonatus > 150 x/menit <> 150 x/menit

Tabel klasifikasi untuk prognosis Tetanus ( Habermann, Bleck,)

Tingkat Jumlah Skor Prognosis mortalitas (%)

Ringan 0-1 < 20

Sedang 2-3 10  – 20

Berat 4 20  – 40

Sangat berat 5-6 > 50

TERIMA
KASIH
 Vaksinasi Interval antara Human Tetanus Interval waktu pemberian TT
tetanus yang luka dan Tetanus toksoid untuk perlindungan lengkap
didapat vaksinasi ImunoGlu Pada secara aktif
terakhir bulin kontrala 2-4 6-12 Setiap
(250 iu)/ATS teral minggu minggu 10 tahun
1500 IU (0,5ml TT)
Belum pernah + + + + +

1 kali < 2 minggu + + + +

1 kali 2-8 minggu + + + +

1 kali > 8 minggu + + + + +

2 kali < 2 minggu + + +

2 kali 2 minggu-6 bulan + +

2 kali 6-12 bulan + +

2 kali > 12 bulan + + +

3 kali < 5 tahun +

3 kali 5-10 tahun + +

3 kali > 10 tahun + + +

 PROGRAM IMUNISASI TETANUS-TOKSOID DEPKES

TT KETERANGAN

TT 1 Langkah awal untuk mengembangkan kekebalan tubuh terhadap infeksi

TT 2 4 minggu setelah TT 1 untuk kekebalan selama 3 tahun

TT 3 6 bulan atau lebih setelah TT2 untuk kekebalan selama 5 tahun

TT 4 1 tahun atau lebih setelah TT 3 untuk kekebalan selama 10 tahun

TT 5 1 tahun atau lebih setelah TT 4 untuk kekebalan selama 25 tahun

 PROFILAKSIS
Penanganan khusus penderita luka:
• Penderita mendapat immunisasi sebelumnya:
Penderita immunisasi lengkap dan booster terakhir 10 thn:
 –

Luka tidak potensial terjadi tetanus: Tidak perlu booster toxoid

•

Luka potensial terjadi tetanus: Booster toxoid 0,5 ml bila

•

booster terakhir lebih 5 tahun

Penderita dengan immunisasi lengkap dengan Booster terakhir
 –

lebih 10 tahun:
Toxoid 0,5 ml pada semua luka
•

Tidak diperlukan immunisasi passif

•

• Penderita dengan riwayat immunisasi tidak lengkap/tidak jelas

sebelumnya:
Luka tidak potensial terjadi tetanus: Toxoid 0,5 ml.
 –

Luka potensial terjadi tetanus:

 –

Toxoid 0,5 ml dan

•

Tetanus Immune Globulin-Human (TIG) 250 unit /ATS 1500 IU

•

Antibiotika seperlunya
•
 Beda Imunisasi Aktif & Pasif
Imunisasi aktif Imunisasi pasif
• Merupakan virus/ bakteri • Antibodi dari manusia
yang dilemahkan atau hewan
• Memberikan efek
• Pembentukan antibodi
kekebalan dengan segera
memerlukan waktu
• Terdapat resiko reaksi
• Efek kekebalan bertahan alergi
lebih lama Contoh : HITG danATS
• Efek penolakan (alergi)
lebih minimal
• Contoh TT  membentuk
antibodi Tetanus pada
hari ke -21 setelah
disuntik
PERBEDAAN HITG DENGAN ATS
FAKTOR PERBEDAAN TETAGAM
HITG ATS
ATS
BAHAN BAKU IG MANUSIA SERUM KUDA

BAHAN PENGAWET TIDAK ADA FENOL 0,25%

SKIN
SKINTEST
TESTSUBCUTANEOUS
SUBCUTANEOUS TIDAK PERLU PERLU

REAKSI ALERGI BELUM PERNAH DILAPORKAN LEBIH SERING TERJADI

REAKSI SYOK ANAFILAKTIK BELUM PERNAH DILAPORKAN LEBIH SERING TERJADI

DAYA PROTEKSI 4 MINGGU 2 MINGGU

PERBANDINGAN IMUNOGLOBULIN PER 1 IU 7 SATUAN Ig 1 SATUAN Ig

DOSIS PROFIKLAKSIS TETANUS 250 IU 1.500 IU

DOSIS PENATALAKSANAAN TETANUS 3.000 IU - 6.000

- 6.000
IU IU 100.000 IU –- 200.000
200.000 IU
IU

EXPIRED DATE 36 BULAN 24 BULAN

Thx yow..