CASE REPORT I

Neonatus Usia 2 hari dengan Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

Pembimbing:
dr. A. Septiarko, Sp. A
dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Oleh :
Nourma Yustia Sari, S. Ked
J510155045

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

BAB I
KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien
TTL
:
Umur
:
Jenis Kelamin
Alamat
:

: By. A. Y.
Karanganyar, 29 November 2015
2 hari
: Laki - laki
Talun 3/11 Girilayu Matesih,
Karanganyar
Nama Ayah : Tn. A.S/ 28 tahun
Nama Ibu
: Ny. A.Y/ 25 tahun
Tanggal masuk RS : 29 November 2015
Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2015
No RM
: 3543xx
Diagnosis masuk
: BBLSR

ANAMNESIS

Didapatkan secara alloanamnesis pada tanggal

1 Desember 2015

Keluhan utama: Bayi berat lahir sangat

rendah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien dirawat di bangsal Dahlia

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit

serupa dan tidak ada penyakit
keturunan.
RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN

Tidak ada riwayat penyakit

serupa.

POHON KELUARGA

Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Pasien

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Riwayat kehamilan ibu pasien

Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan tidak baik, riwayat PNC
tidak baik.

RIWAYAT MAKANAN

0 10 hari

: ASI

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 10 hari :
Motorik kasar, motorik halus, dan bahasa personal sosial belum

terlihat

RIWAYAT VAKSINASI

Vaksin

II

III

IV

VI

Hepatitis B

0 hari

BCG

DPT

Polio

Campak

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, LINGKUNGAN

Ayah (28 tahun, pedagang ) dan ibu (25 tahun, karyawan pabrik),
penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari.
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya dengan kondisi lingkungan
yang cukup baik

ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal
Kardiovaskuler
Respiratorius
Gastrointestinal
Urogenital
Muskuloskeletal
Integumentum

: kejang fokal (-), delirium (-)

: sianosis (-)
: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
: muntah (-), BAB (+)
: BAK (+), bengkak kemaluan (-)
: deformitas (-), bengkak (-)
: bintik merah (-), ikterik (-)

Kesan : Tidak terdapat masalah pada anamnesis sistem

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak lemah

Vital Sign
Nadi
: 130 x/menit
RR
: 55 x/menit
Suhu
: 36,80C

Status Gizi :
BB : 1300 gr
TB : 35 cm
BMI : BB (kg)
TB2 (m)
:1,3
= 10,61
(0,35)2

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Kulit

: ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah

cukup. Ubun- ubun menonjol (-)
: mata cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+),
pupil isokor
: sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
: mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-)
: pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)
: ikterik (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Cor

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi

Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Depan

Belakang

Simetris

Simetris

Retraksi intercostae (+)

Retraksi intercostae (+)

Gerak dada simetris

Gerak dada simetris

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak (-)

Fremitus normal
Sonor /Sonor

Fremitus normal
Sonor /Sonor

SDV (+/+)

SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Wh (-/-), Rh (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

Hasil Pemeriksaan
Distended (-), sikatrik (-)
Peristaltik dbn

Palpasi

Turgor kulit normal, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Perkusi

Timpani (+), pekak beralih (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-),
edema (-)
Tungkai
Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
: bebas
bebas bebas
bebas
Tonus
: normal
normal
normal
normal
Trofi
: eutrofi
eutrofi
eutrofi
eutrofi
Klonus Tungkai : (-)
(-)
(-)
(-)
Reflek fisiologis : reflek patella (+) normal, achiles (+) normal, triceps (+) normal
Refleks patologis
Meningeal Sign
Sensibilitas

: babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)
: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)
brudzinski IV (-), kernig (-)
: dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan.

RESUME ANAMNESIS

Pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar rujukan dari RS Devalisha dengan BBLSR
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Pasien mendapatkan ASI.
Riwayat ANC baik, riwayat persalinan tidak baik, riwayat PNC tidak baik.
Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 6 hari: motorik kasar, motorik halus,
bahasa, personal sosial belum terlihat.
Sudah dilakukan imunisasi HB0.
Keadaan sosial ekonomi dan kondisi lingkungan rumah baik.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

KU

: tampak lemah

Vital sign HR: 130x/menit; RR : 55x/menit; S : 36,8C

Status gizi
Kepala

: status gizi baik menurut WHO

: CA (-/-), SI (-/-)

Mata cekung : cekung (-/-)

Pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax dalam batas normal
Pemeriksaan abdomen dalam batas normal
Extremitas superior et inferior dalam batas normal

DAFTAR MASALAH

AKTIF : Bayi berat lahir sangat rendah

INAKTIF : -

DIAGNOSA KERJA

Bayi Berat Lahir

Sangat Rendah

RENCANA TINDAKAN

Obsevasi keadaan umum dan vital sign

Pantau berat badan bayi secara periodik

RENCANA TERAPI

Pasang O2 4 liter/mnt
Infus D5% + KCl 5cc 5 tpm mikro
Inj. Cefotaxime 75 mg/12 jam
ASI per sonde

RENCANA EDUKASI

Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit

yang diderita pasien.
Menjelaskan tentang komplikasi dari penyakit tersebut.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam
Quo ad sanam

: dubia ad bonam

: dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Bayi dengan berat lahir rendah diklasifikasikan:

1. Berat badan lahir
Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat lahir
<1000 gram.
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir 1001-1500
gram.
Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat lahir 1501-2499 gram.

2. Usia Kehamilan
Bayi kurang bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan
kurang dari 38 minggu.
Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan mulai
dari 38-42 minggu.
Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan lebih
dari 42 minggu.

3.Usia kehamilan dan berat badan lahir

Masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang sesuai
dengan berat badan untuk usia kehamilan (Sesuai untuk Masa
Kehamilan= SMK), dimana masa kehamilan dihitung mulai dari hari
pertama haid terakhir dari haid yang teratur.
Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa
kehamilannya (Kecil untuk Masa Kehamilan= KMK).

KLASIFIKASI
Prematuritas Murni

Dismaturitas

Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat
beratbadannya sesuai dengan berat badan untuk badan seharusnya untuk masa gestasi. Berarti bayi
masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan
Neonatus Kurang Bulan-Sesuai dengan Masa merupakan bayi yang Kecil untuk Masa Kehamilan
Kehamilan (NKB-SMK).

(KMK).

ETIOLOGI

Faktor

Patogenesis
Bayi

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENUNJANG

PENATALAKSANAAN

Jumlah cairan yang dibutuhkan bayi (ml/Kg)

Umur (hari)
Berat (g)

5+

>1500

60

80

100

120

150

<1500

80

100

120

140

150

Jumlah ASI untuk bayi sehat berat 1250-1499

Umur (hari)
Pemberian

Jumlah ASI
(ml/kali)

tiap

jam

10

15

18

22

26

28

30

KOMPLIKASI

Kern
ikterus

BAB III
DISKUSI

Pada kasus ini, didapatkan pasien dibawa ke IGD RSUD

Karanganyar rujukan dari RS Devalisha dengan BBLSR.
Pasien lahir dengan usia kehamilan 27 minggu di RS
Devalisha tanggal 29 November 2015. Pada saat ditimbang
berat badan pasien 1300 gram dan panjang badan 35 cm.
Berdasarkan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak
lemah, HR: 130x/menit; RR : 55x/menit; S : 36,8C.

Pasang O2 4 liter/mnt, infus D5% + KCl 5cc 5 tpm mikro, inj.

Cefotaxime 75 mg/12 jam, ASI per sonde

Berdasarkan kasus tersebut maka didapatkan diagnosa kerja

pasien BBLSR dan prematur murni. Bayi berat lahir rendah
(BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa kehamilam.

Pada pasien ini dapat diklasifikasikan sebagai BBLSR, bayi

kurang bulan dan sesuai untuk masa kehamilan, selain itu
kasus ini juga dapat diklasifikasikan sebagai prematur murni
(faktor ibu) karena masa gestasinya kurang dari 38 minggu
dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa
gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan Neonatus Kurang
Bulan-Sesuai dengan Masa Kehamilan (NKB-SMK).

DAFTAR PUSTAKA
1. Hasan R, Alatas H. Perinatologi. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak 3; edisi ke-4. Jakarta : FKUI,
1985;1051-7.
2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB. Bayi Berat Lahir Redah. Dalam: Ilmu Kebidanan; edisi ke-3. Jakarta :
yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002;771-83.
3. Arifuddin J, Palada P. BBLR-LBW. Dalam : Perinatologi dan Tumbuh Kembang. Jakarta : FKUI,
2004;9-11.
4. Behrman, RE, Kliegman RM. The Fetus and the Neonatal Infant, In : Nelson Textbook of pediatrics;
17 th ed. California: Saunders. 2004; 550-8.
5. Saifuddin, AB, Adrianz, G. Masalah Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2000;376-8.
6. Gomella, TL, Cunningham MD. Management of the Extremely Low Birth Infant During the First
Weekof Life. In : Lange Neonatology; 5 th ed. New York : Medical Publishing Division, 2002; 120-31.

ALHAMDULILLAH
THANK YOU .