Anamnesis penyakit paru-paru

1. Data pribadi
Nama
Alamat
Jenis kelamin
Usia
Suku dan Bangsa
Agama
Pekerjaan
2. Keluhan utama.
Keluhan yang terjadi pada pasien penyakit paru adalah batuk, batuk dengan sputum,
hemoptisis, dyspnea, dan nyeri dada.
3. Riwayat kesehatan saat ini.
Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesis :
a. Batuk
Waktu : pagi, siang, malam, dan setelah meminum air ?
Jenis batuk : kering atau berdahak ?
Sputum :
- Warna : putih/abu-abu, kuning, hijau, dan berbau ?
- Volume : banyak, sedikit dan bagaimana konsistensinya ?
b. Dyspnea (sesak nafas)
Penyebab :
- Fisiologis : olahraga dan ketinggian
- Patologis : paru, jantung, anemia, dan obesitas.
- Psikologis : cemas (hiperventilasi)
- Farmakologi : efek obat jantung dan paru menginduksi sesak nafas.

Onset :

- Menit : tromboemboli paru, pneumotoraks, asma, aspirasi benda asing, acute left
ventricular failure.
- Jam-hari : pneumonia, asma, PPOK eksaserbasi.
- Minggu – bulan : anemia, efusi pleura, penyakit neuromuscular.
- Bulan – tahun : PPOK, fibrosis paru, TB paru.

4. Riwayat penyakit dahulu

5. Genogram
 Anamnesis

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada
empat pokok pikiran (the Fundamental four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (the sacred seven).

Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data :

1. Riwayat penyakit sekarang (RPS)

2. Riwayat penyakit dahulu (RPD)
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat social dan ekonomi

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah identitas
pasien, nama, umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.
1. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien

2. Riwayat penyakit sekarang

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang
membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan,
misalnya : batuk, batuk dengan sputum, hemoptisis, dyspnea, dan nyeri dada. Keluhan utama
sebaiknya tidak lebih dari satu, kemudian setelah keluhan utama dilanjutkan anamnesis secara
sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu :
a. Lokasi
b. Onset
c. Kuantitas keluhan
d. Kualitas keluhan
e. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
f. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.
g. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.
3. Riwayat penyakit dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya. Misalnya
apakah klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa ?, apakah pernah mengalami
sakit berat ?, dan sebagainya. Pengobatan yang penah dijalani dan riwayat alergi karena
ada beberapa obat yang diminum oleh klien sebelumnya yang masih relevan seperti OAT.

Riwayat penyakit keluarga

Pengkajian riwayat penyakit keluarga dalam gangguan system pernafasan merupakan hal
yang mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat keluarga yang dapat membrikan
predisposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak nafas, batuk dalam jangka waktu yang
lama, dan batuk darah dari generasi terdahulu. Adakah anggota keluarga yang menderita
penyakit diabetes mellitus dan tekanan darah tinggi atau keduanya.

Riwayat pekerjaan dan gaya hidup

Perawat juga harus menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan
social, kebiasaan dalam pola hidup seperti minum alcohol, atu obat –obatan terlarang dan
kebiasaan merokok sudah berapa lama, berapa batang per hari, dan jenis rokok yang
dihisap.

Pengkajian psiko- sosio-spiritual

Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk
memperoleh persepsi yang jelas tentang status emosi, kognitif dan perilaku klien. Perawat
mengumpulkan hasil pemeriksaan awal klien termasuk kapasitas fisik dan intelektual saat
ini. Pendapatan ekonomi yang rendah juga berpengaruh terhadap kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan kesehatannya. Status pendidikan yang rendah juga mempengarui
persepsi klien dalam mempersepsikan penyakit.
Pada klien dengan asma, salah satu faktor pencetus serangan asma adalah kondisi psikologis
klien yang tidak stabil seperti perasaan cemas. Hal yang sering diabaikan oleh klien sehingga
frekuensi kekambuhan menjadi lebih sering dan keadaan klien menjadi lebih buruk. Kondisi
ini merupakan suatu rantai yang sulit ditentukan, mana yang menjadi penyebab dan mana
yang merupakan akibat.
Ketika seseorang sakit maka kegiatan bersosisialisasinya akan terganggu dan bahkan akan
dihindari ketika seseorang mengalami penyakit pernafasan yang menular seperti TBC.
Sehingga keluarga sangan perlu diberikan edukasi untuk memberikan dukungan social pada
klien dan dapat mencegah penularan pada penyakit pernafasan yang menular.
Keyakinan seseorang terhadap tuhan yang maha esa juga sangat berperan penting saat klien
sedang sakit, hal ini sangat berpengaruh terhadap respon klien dalam menanggapi suatu
penyakit dan sangat mempengaruhi harapan pasien untuk sembuh.
Anamnesis

Wawancara atau anamnesis dalam pengkajiankeperawatan pada system pernafasan merupakan

hal utama yang dilaksanakan perawat karena 80% diagnosis maslah klien diperoleh dari
anmnesis. Sebagian maslah system pernafasan dapat tergali melalui anamnesis yang baik dan
teratur sehingga seorang perawat perlu meluangkan waktu yang cukup dalam melakukan
anamnesis secara tekun dan teliti serta menjadikannya sebagai kebiasaan pada setiap
pengkajian keperawatan.

Keluhan utama

Dalam membuat asuhan keperawatan yang berhubungan dengan system pernafasan, penting
untuk mengenal tanda dan gejala umum gangguan system pernafasasn. Termasuk dalam
keluhan utama pada system pernafasan, yaitu batuk, batuk darah (hemoptisis), produksi sputum
berlebihan, sesak nafas, dan nyeri dada. Keluhan utama sebaiknya tidak lebih dari dari satu.
Untuk keluhan secara umum yaitu : malaise, nafsu makan menurun, berat badan menurun
secara drastis, berkeringat dimalam hari dan sianosis pada ekstremitas.

Batuk

Batuk merupakan suatu reflek protektif yang timbul akibat iritasi percabangan trakeobronkhial.
Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme yang penting untuk membersihkan saluran
pernafasan bagian bawah. Selain itu, batuk merupakan gejala yang paling umu dari penyakit
pernafsan. Rasngsangan yang menimbulkan batuk biasanya adalah rangsangan mekanis, kimia,
dan peradangan, inhalasi debu, asap, dan benda-benda asing yang kecil merupakan hal yang
paling sering merangsang batuk. Rangsangan mekanis dari tumor, baik yang didalam maupun
diluar saluran pernafsan dapat menimbulkan batuk. Setiap proses peradangan juga ditandai
dengan adanya batuk.

Batuk darah

Batuk darah adlah keluarnya darah dari saluran pernafasan akibat pecahnya pembuluh darah
pada saluran pernafsan bagian bawah. Gejala awal biasanya berupa rasa gatal pada tenggorokan
atau adanya keinginan untuk, lalu darah dikeluarkan lewat batuk. Darah berwarna merah
terang, berbuih, dan dapat bercampur sputum. Berat ringannya batuk darah bergantung pada
besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. Batuk darah terutama yang massif- merupakan
suatu gejala kegawatdaruratan paru dengan komplikasi sufokasi yang dapat menutup jalan
nafas. Keluarnya darah dari jalan nafas menimbulkan kecemasan pada klien karena menganggap
bahwwa batuk darah merupakan suatu tanda yang berat dari penyakit yang dialaminya.
Semakin gugup klien untuk mengeluarkan darah, semakin besar kemungkinan terjadinya
asfiksia/akumulasi bekuan darah pada jalan nafas. Kecemasan karena mengalami batuk darah
akan menyebabkan klien untuk menahan batuk dengan maksud agar darah tidak banyak kelaur.
Keadaan tersebut memungkinkan terjadinya akumulasi darah pada jalan nafas dan dapat
menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernafasan oleh bekuan darah.
Kecemasan pada saat batuk darah yang dialami klien merupakan respon psikologis terhadap
keadaan stres yang dialaminya, karena ada perasaan takut yang membuat hati tidak tenang dan
menimbulkan rasa keraguan. Kecemasan berat sampai panic karena rasa takut klien untuk batuk
mengeluarkan darah merupakan resiko yang harus dihindari karena memungkinkan terjadinya
resiko aspirasi atau sufokasi yang berlanjut pada tersumbatnya jalan nafas, asfiksia, dan
kematian.

Produksi sputum berlebih

Orang dewasa normal membentuk sputum + 100 ml/hari. Jika produksi berlebihan, proses
pembersihan mungkin tidak efektif lagi sehingga sputum akan tertimbun. Perlu kaji sumber
sputum, warna, volume, dan konsistensi sputum.

Sesak nafas

Sesak nafas merupakan gejala nyata anya gangguan trakeobronkhial, parenkim paru, dan rongga
pleura. Saat terjadi sesak nafas, ada peningkatan kerja pernafasan akibat bertambahnya
resistensi elastisitas paru (seperti pada pneumonia, atelectasis, dan penyakit pleura), dinding
dada (obesitas, kifoskiliosis), atau meningkatnya resistensi neonelastisitas (emfisema,asma dan
bronchitis). Selain itu, sesak nafas atau nafas pendek adalah suatu keluhan yang menunjukkan
adanya gangguan atau penyakit kardiorespirasi.

Nyeri dada

Ada berbagai penyabab nyeri dada, tetapi nyeri yang paling khas pada penyakit paru adalah
nyeri akibat radang pleura (pleuritis). Hanya lapisan parietalis pleura yang merupakan sumber
nyeri karena pleura viseralis dan parenkim paru dianggap sebagai organ yang tidak peka.
Umumnya pleuritis terjadi mendadak, tapi dapat juga timbul secara bertahap. Nyeri terjadi pada
tempat peradangan dan biasanya tempat peradangan dapat diketahui dengan tepat. Nyeri itu
seperti teriris-iris dan tajam.

Riwayat penyakit saat ini