Identitas Pasien

Nama : Ny. DD Ruangan : Kelas 1 Kamar 407

Tanggal Lahir : 10-03-1982 DPJP : Dr. dr. Tutik Harjianti, SpPD, KHOM
No. RM : 09.65.56 dr. Jaga : dr. Akbar
Tanggal Masuk : 25 April 2018 Chief jaga : dr. Achmad Mudassir Muchlis

Anamnesa (Autoanamnesa)
Keluhan Utama : Perdarahan pada AV-Shunt
Riwayat Penyakit Sekarang
 Perdarahan pada AV Shunt dialami sejak tadi pagi 12 jam yang lalu, saat pasien akan
menjalani hemodialisa. AV shunt pasien akan digunakan pertama kalinya untuk akses
Hemodialisa, tetapi sesaat setelah penusukan jarum, terjadi perdarahan pada AV shunt,
kemudian akses hemodialisa dipindahkan ke Double Lumen Catheter di thoraks
sebelah kanan. Riwayat menjalani hemodialisa 2 kali seminggu sejak desember 2017,
sebelum akhirnya pasien di rujuk ke Makassar untuk pemasangan AV Shunt. Awalnya
pasien didiagnosa gagal ginjal karena adanya keluhan mual muntah kurang lebih 1
bulan dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kreatinin 15 saat itu.
 Riwayat pemasangan AV shunt sejak februari 2018, saat persiapan operasi pasien juga
dicurigai anemia aplastic karena adanya penurunan jumlah komponen darah,
selanjutnya pasien direncanakan untuk aspirasi sumsum tulang. Pada maret 2018
pasien menjalani Aspirasi Sumsum Tulang dengan hasil anemia aplastic. Sejak saat itu
pasien rutin mengonsumsi sandimun 2 x 1 dan metil prednisolone 8 mg 2x1.
 Riwayat dirawat minggu lalu di RSUH karena Hb dan trombosit rendah dilakukan
transfuse 3 kantong sel darah merah dan 4 kantung sel darah putih
 Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, sakit kepala ada, sejak 3 hari, hilang
timbul rasa tertusuk tusuk. kejang tidak ada, perdarahan dari hidung dan gusi tidak
ada.
 Batuk tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada, Nyeri dada tidak ada, sesak tidak ada.
Riwayat Muntah bercampur darah tidak ada, muntah hitam tidak ada, riwayat muntah
hitam tidak ada, nyeri perut tidak ada. Nafsu makan berkurang sejak 3 bulan terakhir.
Penurunan berat badan tidak ada.
 BAK lancar, volume kesan cukup warna kuning jernih, BAK campur darah tidak ada,
BAK berpasir tidak ada, nyeri saat BAK tidak ada

1
  BAB kesan biasa, terakhir tadi pagi, konsistensi lunak,. BAB hitam encer tidak ada,
Riwayat BAB hitam encer tidak ada, BAB campur darah segar tidak ada.
 Riwayat Hipertensi baru diketahui sejak 5 bulan lalu. berobat teratur, mengonsumsi
amlodipine 10 mg 1 x 1 dan valsartan 80 mg 1x1

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat DM tidak ada.
 Riwayat Penyakit Jantung tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial

 Riwayat Hipertensi dalam keluarga tidak ada
 Riwayat DM dalam keluarga tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga tidak ada
 Riwayat pasien dengan keluhan yang sama tidak ada
 Riwayat merokok tidak ada.
 Riwayat mengkonsumsi minuman beralcohol tidak ada.
 Riwayat minum obat-obatan herbal dan jamu-jamuan tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Normal Weight
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda Vital
Tekanan Darah: 180/100 mmHg Suhu : 36,8 oC axilla
Nadi : 108 x/ menit, reguler, kuat angkat TB : 158 cm
Pernapasan : 18 x/menit thorakal BB : 57 kg (IMT 22,8)

2
Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya ada kesan normal
mata kanan dan kiri, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : lidah kotor tidak ada, tonsil dan faring tidak hiperemis
Leher : DVS R+0 cm H2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, deviasi trakea tidak ada

Thoraks : I : Simetris kanan dan kiri saat dinamis ataupun statis, terpasang di DLC di
bahu Kanan
P: Massa tumor tidak ada, Nyeri tekan tidak ada, taktil fremitus kanan dan kiri
sama
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Bunyi Pernapasan vesikular, Bunyi Tambahan : wheezing tidak ada, rhonki
tidak ada

Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra;
Batas jantung atas ICS II
Batas Jantung bawah ICS VI
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen : I : datar, ikut gerak napas, stria tidak ada, sikatrik tidak ada
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Massa Tumor tidak ada, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
P : Timpani, ascites tidak ada.

Ekstremitas : Superior: peteki tidak ada, edema tidak ada, Akral hangat, CRT < 2 detik.
Terdapat Bruit AV Shunt di ante Brachii Sinistra
Inferior: Peteki tidak ada, edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik.
3
Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (25/04/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 3720 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 5,6 12 – 16 gr/dl
MCV 85,1 80 – 100 fl
MCH 27,2 27 – 34 pg
MCHC 34,5 31 – 36 gr/dl
PLT 54000 150 – 450 103/ul
Neutrofil 81,8% /u

BMP (09/03/2018)
 Selularitas : hiposelular
 Eritropoietik : aktifitas menurun, ditemukan precursor eritroid satu – satu, tidak
ditemukan tanda – tanda infeksi
 Leukopoietik , aktivitas menurun, ditemukan precursor myeloid satu – satu, maturasi
dan morfologi normal, myeloblas 25%
 Trombopoietik : aktivitas menurun itemukan megakariosit
 Sel plasma : tidak ditemukan
 Mitosis : ditemukan
 ME Ratio : sulit dinilai
 Kesan : hiposelular Marrow sesuai dengan anemia aplastic.

Resume
Perempuan, 32 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan perdarahan pada AV Shut
yang dirasakan sejak 12 jam terakhir, Riwayat dirawat di RSUH satu minggu sebelumnya,
ditransfusi sebanyak 3 kantong darah merah dan 4 kantong darah putih. Riwayat Hipertensi
sejak 5 bulan yang lalu. berobat teratur, Riwayat Hemodialisas sejak desember 2017. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat. Tekanan darah saat ini 180/100 mmHg. Dari
hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan, Anemia normositik normokrom,
trombositopenia, dan leukopenia. pada BMP tanggal 9-03-2018 kesan anemia aplastic

4
Daftar Masalah

1. Anemia Normositik Normokrom ec perdarahan Akut

2. End Stage Renal Disease Pro Kemoterapi ec PNC Bilatera
3. Anemia Aplastik
4. Hipertensi Grade II (JNC 7)

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Anemia Normositik Normokrom ec perdarahan Akut

Ditegakkan atas dasar adanya keluhan perdarahan pada AV shunt saat akan menjalani
hemodialisa, pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 5,6 dengan gambaran normositik normokrom.
Kemungkinan penyebab anemia pada pasien akibat perdarahan akut dari AV Shunt.
Plan terapi
 Transfusi PRC 1 bag per hari
Plan Diagnostik : -
Plan monitoring
 Tanda – tanda perdarahan
 Tanda – tanda hipoksia
 Tanda tanda gagal jantung
 Tanda – tanda alergi saat transfusi
 Target HB > 7 gr/dl
 Hb post transfusi
Plan Edukasi
 Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan.

2. ESRD on HD Reguler ec PNC Bilateral

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat penyakit ginjal yang dialami sejak 4 bulan yang
lalu dan pasien rutin menjalani hemodialisa sebanyak 3x seminggu. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan konjungtiva anemis
Plan diagnostik : -

5
 Plan Terapi :
- Diet rendah garam < 5 g/hari
- Diet rendah protein 1,2 g/kgbb/hari
- Diet rendah kalium, purin dan fosfat
- Balance cairan negatif
- HD Regular 3x seminggu
Plan Monitoring : Ureum Creatinine, elktrolit
Plan Edukasi
 Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan
 Batasi konsumsi cairan

3. Anemia Aplastik
Ditegakkan berdasarkan Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan Pansitopenia ( WBC 3.720/uL, HB 5,6 g/dL, PLT
54.000 /uL ) dan BMP pada bulan maret 2018 kesan anemia aplastik
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :-
- Sandimmun (cyclosporine) 100 mg/12jam/oral
- Metylprednisolon 8 mg/12 jam/oral
- Transfusi PRC 2 bag ( 1 bag per hari )
- Transfusi TC Apheresis 1 unit atau TC 4 bag
Plan Monitoring :
- Tanda – tanda perdarahan
- Tanda – tanda hipoksia
- Tanda tanda gagal jantung
- Target HB > 7 gr/dl
- Hb Post transfusi
- Tanda – tada alergi saat transfusi
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien tentang perjalanan penyakitnya dan rencana diagnostic
selanjutnya.

6
 4. Hipertensi Stage 2 (JNC 7)
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sakit kepala sejak 3 hari, Riwayat Hipertensi
diketahui sejak 5 bulan terakhir, berobat teratur, pada pemeriksaan fisis didapatkan
tekanan darah 180/100 mmHg.

Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
 Diet rendah garam < 5 gram/hari
 Amlodipine 10 mg/24jam/oral
 Valsartan 80 mg/24 jam/oral
Plan Monitoring :
 Tekanan Darah/hari
 EKG
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

Kesimpulan :

Perempuan 32 tahun dengan Anemia Normositik Normokrom et causa perdarahan Akut +

ESRD on HD Reguler ec PNC Bilateral +Anemia Aplastik + Hipertensi Grade II (JNC 7)

Prognosis :

Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam :dubia

Chief Dokter jaga

dr. Achmad Mudaasir Muchlis dr. Akbar