Nama : Ny. WD.

SA Ruangan : Kelas 1 Kamar 405

Tanggal Lahir : 31/05/1947 (70 tahun) DPJP : Dr.dr. A. Fachruddin B, Sp.PD KHOM
No. RM : 07.54.99 dr. Ruangan : dr. Akbar
Tanggal Masuk: 19 April 2018 Chief : dr. Dodo Damian

Keluhan Utama : Perdarahan Pervaginam

Riwayat Penyakit Sekarang :
 Perdarahan pervaginam dialami sejak 3 minggu terakhir, perdarahan berupa bercak
bercak darah segar, riwayat berobat ke dokter ahli hematologi karena keluhan yang
sama dan diberi obat Glutrop (L-gutamine) 1x1, Biocurken (ekstrak curcuma longa
rhizome) 2x1, kalnex 500 mg (asam traneksamat) 3x1, crome (Carbazochrome Na
Sulfonate) 3x1, tetapi keluhan perdarahan pervaginam masih ada. riwayat operasi
pengangkatan kandungan maret 2017, awalnya pasien mengalami perdarahan
pervaginam kurang lebih selama satu tahun sebelum operasi dilakukan, pasien sempat
melakukan kuretase sebelum operasi dan dilakukan pemeriksaan jaringan dengan
hasil CIN II, selanjutnya dilakukan operasi pegangkatan kandungan pada 22 Maret
2017 dan dilakukan pemeriksaa jaringan dengan hasil Adeno karsinoma
endometrium. Pada awal januari 2018, muncul benjolan di perut sebesar telur ayam,
dirasakan membesar secara perlahan – lahan, pasien berobat ke dokter spesialis
kandungan dan disarankan untuk kemoterapi, tetapi pasien belum setuju.
 Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, sakit kepala tidak ada.
 Batuk tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada, Riwayat OAT tidak ada, sesak dan
nyeri dada tidak ada.
 Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada nafsu makan pasien baik
 BAK lancar, warna kuning, kesan cukup,frekuensi 3 - 4 kali sehari, nyeri saat BAK
tidak ada, Riwayat BAK berwarna merah tidak ada, BAK berpasir tidak ada
 BAB biasa, frekuensi 2x hari ini, konsistensi lunak warna coklat, riw BAB encer
hitam tidak ada, riwayat BAB campur darah segar tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal tidak ada
- Riwayat transfuse darah tidak ada

1
Riwayat Keluarga dan biopsikososial :
 Pasien menikah, memiliki 4 orang anak, dalam keadaan sehat.
 Riwayat keluarga menderita penyakit tekanan darah tidak ada
 Riwayat keluarga dengan penyakit Diabetes Melitus ada.
 Riwayat keluarga keluhann yang sama tidak ada.
 Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan tidak ada.
 Riwayat minum minuman beralkohol tidak ada
 Riwayat minum jamu – jamuan tidak ada

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit sedang
Status Gizi : Obesitas I
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda Vital :
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi : 87 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
BB : 69 Kg
TB : 165 cm
IMT : 25,34 Kg/m2

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban ada, tidak mudah tercabut,
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan normal, konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik.
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, atrofi papil tidak ada, tonsil dan faring sulit dinilai
Leher :DVS R+1cmH2O (30OC,) pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.

2
Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada , vokal fremitus kiri
sama dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra,
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada

Abdomen:
Inspeksi : Datar , ikut gerak napas, sikatrik ada didaerah umbilicus sampai ke
suprapubis
Auskultasi: peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : teraba massa tumor regio umbilikalis ukuran 7 x 5 cm, konsistensi
kenyal, nyeri tekan tidak ada, terfiksir, warna sedikit kemerahan dibandingkan
kulit sekitarnya, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, Asites tidak ada

Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, peteki tidak ada, , akral teraba Hangat, CRT < 2 detik
Bawah : : Edema tidak ada, peteki tidak, akral teraba Hangat, CRT < 2 detik

3
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Rutin (19/04/2018) RSUH
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 7990 4.00 – 10.0 103/ul
RBC 3.750.000 3,8 - 5,2 /uL
HGB 11,5 12 – 16 gr/dl
MCV 92,5 80 – 100 fl
MCH 30,7 27 – 34 pg
MCHC 33,1 31 – 36 gr/dl
PLT 295000 150 – 450 103/ul
Neutrofil 61,2 50 – 70 /ul
SGOT 17 < 35 U/l
SGPT 10 < 45 U/l
GDS 103 80 – 180 Mg/dl
Ureum 25 0 – 53 Mg/dl
Creatinine 1,2 0,6 – 1,3 Mg/dl

EKG (19-04-2018)

Irama sinus
Reguler
HR 88 x/menit
Normo axis
Gelombang P : normal
Interval PR 0,16 detik
Kompleks QRS Normal, Durasi 0,08 detik
Segmen ST isoelektrik
Gelombang T normal
Kesan : Irama Sinus, HR 88 x/menit normo aksis kesan EKG Normal

4
USG Abdomen (25-01-2018)
 Tampak lesi hipoekhoik heterogen pada subkutis region umbilikalis, ukuran 3,3 x 2,4
cm, flow vascular ada pada lesi solid
 Tampak pula 2 lesi hipoechoic solid intraperitoneal, berbatasan dengan peritoneum,
uk lesi terbesar 3,6 x 2,5 cm, flow vascular ada intralesi
 Hepar, GB, lien , Pankreas, kedua ginjal , Vesika urinaria dalam batas normal
Kesan : curiga tanda metastase ke peritoneum

Patologi Anatomi (9 Maret 2017)

 Menyokong untuk CIN II (Moderate Dysplasia/Cervical Squamous intraepithelial
neoplasia), belum dapat disingkirkan adanya kelainan pada endometrium

Patologi Anatomi (24 Maret 2017)

 Adenokarsinoma endometrium, endometroid type (Well Differentiated) yang tumbuh
kurang dari ½ ketebalan lapisan myometrium, tidak ditemukan pertumbuhan
infiltrative ke pembuluh darah maupun pembuluh limfe.
 Kista retensi endocerviks
 Kista serosum, ovarium kanan
 Ovarium kiri, tuba kanan dan kiri tanpa kelainan tertentu.

Resume

Perempuan 70 tahun, masuk rumah sakit dengan perdarahan pervaginam sejak 2 minggu lalu,
benjolan pada perut disekitar umbilkus sejak 4 bulan yang lalu, riwayat operasi Histerektomi
Total pada Maret 2017 dan didiagnosa adenokarsinoma endometrium, Pada pemeriksaan fisis
didapatkan massa tumor ukuran 7 x 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada, terfiksir,
warna sedikit kemerahan dibandingkan kulit sekitarnya,. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Anemia Normositik Normokrom, pada pemeriksaan patologi anatomi kesan
adenokarsinoma endometrium. Pada USG Abdomen (25/1/2018) kesan curiga tanda
metastase ke peritoneum

5
Daftar Masalah

1. Anemia Normositik Normokromik ec Perdarahan Pervaginam dd Penyakit Kronik

2. Adenocarsinoma endometrium post Histerektomi Total
3. Suspek Tumor metastase peritoneum

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Anemia Normositik Normokromik ec Perdarahan Pervaginam dd Penyakit Kronik
Ditegakkan atas dasar adanya keluhan perdarahan pervaginam sejak 3 minggu yang
lalu, riwayat Histerektomi total Maret 2017 dengan hasil pemeriksaan PA
Adenokarsinoma Endometrium, Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11,5
dengan gambaran normositik normokrom Kemungkinan anemia pada pasien
disebabkan akibat perdarahan pervaginam, namun penyebab lain seperti akibat
penyakit kronik masih perlu untuk disingkirkan.
Plan terapi : -
Plan Diagnostik
 Usul : Apusan Darah Tepi
Plan monitoring
 Tanda – tanda perdarahan
 Tanda – Tanda Hipoksia jaringan
 Tanda – Tanda Gagal jantung
Plan Edukasi
 Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan.

2. Adenocarsinoma Endometrium post Histerektomi Total

Ditegakkan atas dasar adanya Riwayat Operasi Histerektomi Total pada Maret 2017,
yang sebelumnya didahului oleh perdarahan pervaginam yang dialami pasien selama
kurang lebih satu tahun. Pada pemeriksaan Patologi Anatomi kesan adenokarsinoma
endometrium
Plan terapi : Usul : Konsul Obstetri dan gynekologi Divisi Onkologi
Plan Diagnostik : -
Plan monitoring
 Tanda – tanda Metastase


6
 Plan Edukasi
 Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan.

3. Suspek Tumor Metastase Peritonium

Ditegakkan atas dasar adanya keluhan benjolan pada perut sejak 4 bulan terakhir,
membesar perlahan – lahan. Berobat ke dokter spesialis kandungan dan disarankan
kemoterapi, tetapi pasien belum setuju. pada pemeriksaan fisis didapatkan massa
tumor regio umbilikalis ukuran 7 x 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada,
terfiksir, warna sedikit kemerahan dibandingkan kulit sekitarnya, pada pemerikssaan
USG Abdomen curiga tanda metastase ke peritoneum.
Plan terapi : -
Plan Diagnostik :
 Usul : MSCT dengan Kontras
Plan monitoring :
Plan Edukasi
 Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan.

Kesimpulan :

Perempuan 70 tahun dengan Anemia Normositik Normokromik ec Perdarahan Pervaginam

dd Penyakit Kronik + Adenocarsinoma endometrium post Histerektomi Total + Suspek
Tumor metastase peritonium

Prognosis :

Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief dr. Jaga

dr. Dodo Damian dr. Akbar