BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal masuk : 09 Agustus 2017
Tanggal pemeriksaan : 16 Agustus 2017
No rekam medis : 01-03-75-80
Ruangan : Marjan Atas

II. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada tangan kanan setelah kecelakaan sejak 7 hari
SMRS
Keluhan tambahan : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan nyeri pada
tangan tangan kanan dan susah digerakan sejak 1 jam SMRS. Pasien mengaku telah
mengalami kecelakaan pada saat mengendarai sepeda motor, awalnya pasien ingin
melewati mobil angkot yang ada didepannya, lalu ada motor dari arah berlawanan
dan menyerempet pasien, kemudian pasie

1 hari SMRS pasien mengaku mengalami kecelakaan saat berkendaraan motor.

Saat pasien sedang mengendari motor, pasien yang membawa motor hendak belok
ke arah kanan. Namun tiba-tiba dari arah berlawanan ada mobil angkot yang
kehilangan kendali sehingga bamper mobil tersebut mengenai motor pasien. Pasien
sempat terpental dari motor sekitar lebih kurang 1 meter. Pasien terpental dan
terjauh dengan posisi badan kearah kanan. Pasien saat itu menggunakan helm,
pingsan setelah kecelakaan disangkal oleh pasien. Keluar darah dari hidung ataupun
telinga juga disangkal oleh pasien.Mual muntah setelah kecelakaan disangkal oleh
pasien.Seketika setelah kecelakaan pasien merasakan nyeri hebat pada kaki
kanannya dan sulit untuk digerakan.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada riwayat trauma atau terjatuh sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat anggota keluarga yang menderita
keluhan seperti ini.
III. Pemeriksaan fisik

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Vital sign :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
- RR : 38 x / menit
- Suhu : 36,6 oC
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks
pupil +/+ normal
Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
Thoraks
- Cor :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
- Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula sinistra
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) Gallop (-)

Pulmo :

- Inspeksi : pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris

kanan dan kiri. Tampak luka lecet geser pada bagian dada kanan berukuran kurang
lenih 20 x 15 cm.
- Palpasi : tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

- Inspeksi : tampak datar simetris

 - Palpasi : NT/NL/NK : -/-/- ; hepar dan lien tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Ekstremitas bawah : akral hangat, edema /- sianosis -/-

IV. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

09 Agustus 2017

1. Hematologi
Darah rutin:

1. Hemoglobin : 8,3 g/dl

2. Hematokrit : 26%

3. Leukosit : 17.400 /mm3

4. Trombosit : 177. 000 /mm3

5. Eritrosit :3,96 juta/mm3

2. Kimia Klinik:

1. AST (SGOT) : 283 U/L

2. ALT (SGPT) : 144 U/L

3. Ureum : 41 mg/dl

4. Kreatinin : 2.0 mg/dl

5. GDS : 144

6. Albumin : 3,61 g/dL

4. Elektrolyte :

1. NAtrium (Na) : 135 mEq/L

2. Kalium (K) : 4.2 mEq/L

3. Klorida : 108 mEq/L

4. Kalsium : 3.06 mg/dL

Foto Radiologi

(Pre-op) 09 Agustus 2017

Diagnosis :

Contusio Paru Dextra ec Trauma Tumpul Adomen

Open Fracture Humerus Dextra

Penatalaksanaan

Oksigen 8 Lpm (NRM)

Medikamentosa
1. Infus Nacl 0.9% 1500cc/24 jam
2. RL 500cc + Fentanyl 1 amp 20tpm
3. Methyl prednisolon 3 x1
4. Citicolin
5. Omeprazole
6. Metronidazole (inf)
7. Cefoperazone
8. Pct inf
Pasang NGT output dan DC
Transfusi PRC 2 labu
Rencana pasang CTT
Rencana operasi. Co Orthopedi

Post transfusi 2 labu

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin : 11.3 g/Dl

Hematokrit : 35 %

Leukosit : 12.900 /mm3

Trombosit : 156.000 /mm3

Eritrosit : 4.61 juta/mm3

Post dilakukan CTT

Tgl 28-Agustus 2017

Dilakukan operasi ORIF Plate and screw + insersi bone graft pada humerus dextra 1/3
proximal.