PATTIYAH

17360128
Preceptor : dr. Aspri sulanto, Sp. A
•Nama : An. ZQA
•Umur : 4Tahun
•Jenis Kelamin : Perempuan
•TTL : Bandar Lampung,30 Nama Wali : Tn. HP
September 2013 Status : Ayah Angkat
•Agama : Islam Umur : 34 Tahun
•Alamat : Jl. Makam Gunung Wetan Pekerjaan : Pedagang
Pinang Jaya Kemiling
•Masuk RS : 21 November 2017
•Diagnosis Masuk : Observasi hematemesis
dan cough et causa
suspect TB paru
•Ruang Perawatan : Ruang Anak
Keluhaan Utama
 Os mengalami muntah darah

Keluhan Tambahan
 Muntah darah sebanyak 1 kali. Muntah
berwarna merah segar. Batuk sejak 2 hari
yang lalu. Demam sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri saat menelan.
 Os datang dengan keluhan muntah darah
sebanyak 1 kali saat dirumah. Muntah
berwarna merah segar. Ibu Os mengatakan Os
sebelumnya belum pernah mengalami hal
serupa. Os juga mengalami demam dan batuk
berdahak sejak 2 hari yang lalu. Os juga
mengeluhkan terasa sakit saat menelan. Diare
(-), BAK dalam batas normal, BAB dalam
batas normal. Ayah angkat Os mengatakan
bahwa ayah kandung Os meninggal beberapa
minggu yang lalu karena TB paru.
 Ayah Ibu

Kakak Laki-Laki Kakak Perempuan Pasien

 Riwayat Kehamilan:
lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan.
 Riwayat Persalinan :
- PBL : 47 cm
- BBL : 2.800 gr
- Persalinan spontan ditolong oleh bidan
- Anak ketiga dari 3 bersaudara
 Riwayat Pemberian Makanan
ˉ ASI  (+) dari 0 sampai 2 bulan dilanjutkan Susu Formula (sampai
sekarang )
ˉ Makanan Pendamping  6 bulan keatas sudah diberi makan bubur
hingga nasi

 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

- Umur 3-6 bulan : telungkup, merangkak dan telentang sendiri
- Umur 6-9 bulan : tepuk tangan dan duduk sendiri
- Umur 9-12 bulan :jalan dengan bantuan, bicara kata perkata
- Umur 12-18 bulan : berjalan, bermain sendiri,minum dengan gelas.
- Umur 18-24 bulan : berlari, melompat dan mencoret-coret.
- Umur 2-4 tahun :pakai baju sendiri, bicara kalimat, makan sendiri

 Riwayat Imunisasi
Ibu os mengatakan sudah melakukan imunisasi lengkap tetapi tidak
mengingat waktunya.
 RiwayatSosial, Ekonomi dan Lingkungan
Pasien merupakan anak ketiga dari 3
bersaudara . Ayah kandung penderita
berumur 43 tahun, bekerja sebagai Pedagang
Makanan. Dan Ibu penderita berumur 38
tahun, bekerja sebagai ibu rumah tangga .
Secara ekonomi , keluarga penderita
tergolong cukup mampu.
 Keadaan umum :Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan kulit : Turgor kulit baik
 Vital sign
- Nadi : 104 x/menit, regular
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 37,8 oC
 Antropometri
 BB : 14 Kg
 TB : 98 cm
1. Kulit
 Warna : warna kulit coklat
 Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit kepala berwarna
hitam dan ikal, tidak mudah dicabut
 Turgor : baik < 2 detik
2. Cephali
 Bentuk : Normocephali
 Ubun ubun : Rata, tidak menonjol
 Hematom : Tidak ada
3.Oculi`
 Cekung (-)
 Konjungtiva : Anemis (-/-) , Reflek cahaya : (+/+)
 Sklera : Normal, warna putih
 Pupil : Isokor
4.Auris
 Aurikula : nyeri tekan tragus (-) Serumen(-)
 Meatus akustikus eksternus : Serumen (+), edema (-), eritem (-)
 Membran tympani : Hiperemis (-), perforasi (-)
5.Nares
 Polip (-), pernafasan cuping hidung (-/-)
 Mukosa : Hiperemis (-), perdarahan (-)
 Septum nasal : Deviasi (-)

6. Oris
 Stomatitis (-)
 Labium oris : Sianosis (-), kering(+)
 Lingua : Lidah kotor (-)
 Gingiva : Gingivitis (-)
 Dentis : Karies dentis (-)

7. Throat
 Faringitis (+),tonsilitis (-)
 Tonsil : Ukuran T1-T1, hiperemis (-)
8. Leher
 Jejas (-), massa(-),kaku kuduk (-)
 Limfe nodus : Pembesaran KGB (-)
 Kelenjar tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 JVP : 5-2 cmH2O (normal)

9. Axilaris
 Limfe Nodus : Pembesaran KGB (-)

10. Thorax (paru dan jantung )

• Inspeksi : Permukaan dan gerakan dada simetris kiri kanan ,
jaringan parut (-), hematome (-), retraksi (-)
• Palpasi : Vokal fremitus pada semua lapang paru, krepitasi (-)
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Aukultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
11. Cor
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba
 Perkusi : DBN
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

12.Abdomen
 Inspeksi : Permukaan cembung, warna sama
dengan kulit sekitar
 Auskultasi : Bising usus normal
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : turgor kulit kembali dengan cepat (<
2 detik), massa(-), Nyeri tekan
abdomen (-)
 Hati : tidak teraba
 Limfa : tidak teraba
13. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
14. Perianal
Tidak dilakukan pemeriksaan
15. Ekstremitas
 Superior : Simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-),
turgor baik, sensoris baik
 Inferior : Simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-),
turgor baik, sensoris baik

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium : cek darah lengkap,
 Foto Rontgen Thorax
 Pemeriksaan hasil Normal satuan
Hemoglobin 12,3 Lk 14-18, Wn 12-16 gr/dl
Leukosit 16.600 4.500-10.700 ul
Hit. Jenis leukosit basofil 0 0-1 %
Hit. Jenis leukosit eusinofil 0 0-3 %
Hit. Jenis leukosit batang 2 2-6 %
Hit. Jenis leukosit segmen 63 50-70 %
Hit. Jenis leukosit limfosit 29 20-40 %
Hit. Jenis leukosit monosit 6 2-8 %
Eritrosit 4,8 Lk 4,6-6,2, Wn 4,2-6,4 10ˆ6/ul
Hematokrit 37 Lk 50-54, Wn 38-47 %
Trombosit 381.000 159.000-400.000 ul
MCV 79 80-96 fl
MCH 25 27-31 pg
MCHC 32 32-36 g/dl
Muntah darah 1x berwarna merah segar.
Demam (+), batuk (+) sejak 2 hari yang
lalu. Nyeri saat menelan (+).

Pada pemeriksaan fisik os tampak sakit

sedang, Pernafasan 26 x/menit, Nadi 104
x/menit, Suhu 37,8 0C, BB 14 Kg,
Faringitis (+).

Pada pemeriksaan lab : Leukosit 16.600 ul

DIAGNOSA KERJA IGD
 Observasi hematemesis dengan cough et
causa suspect TB paru.

DIAGNOSA DPJP
 Hematemesis dan RFA

Diagnosa Banding :
 Tb Paru
 Ulkus peptikum
 Tindakan di IGD :
 IVFD RL XV TPM (mikro)
 Ranitidin ¼ amp/12 jam
 Asam Traneksamat ¼ amp/12 jam
 Paracetamol 3x1 cth
 Sanadryl exp sirup 3x1 cth
 Antasida sirup 3x1 cth
 Medikamentosa DPJP:
 IVFD RL 15 TPM makro
 Paracetamol 3x 1 ½ cth (k/p)
 Ondancentron 2x ½ amp (k/p)
 Ranitidin 2x 1/3 amp
 Antasida 3x 1 cth
 Ambroxol 3x ½ cth
 Cefixime 2x ¾ cth
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad fungtionam : Bonam
 Quo ad sanactionam : Bonam
21-11-2017 22-11-2017
S: muntah darah 1x saat dirumah berwarna merah S:
segar. Demam (+), batuk berdahak (+) sejak 2 hari lalu Demam hari ke-3, demam naik turun, batuk
berdahak (+), nyeri menelan (+)
O: O:
BB : 14 Kg BB : 14Kg
RR : 26x/menit RR : 24x/menit
HR : 104x/menit HR : 107 x/menit
T : 37,8 0C T : 38,6 0C

A: Observasi hematemesis dengan cough et A: hematemesis dan RFA

causa suspect TB paru.

P: P:
IVFD RL XV TPM (mikro) IVFD RL 15 TPM makro
Ranitidin ¼ amp/12 jam Paracetamol 3x 1 ½ cth (k/p)
Asam Traneksamat ¼ amp/12 jam Ondancentron 2x ½ amp (k/p)
Ranitidin 2x 1/3 amp
Paracetamol 3x1 cth Antasida 3x 1 cth
Sanadryl exp sirup 3x1 cth Ambroxol 3x ½ cth
Antasida sirup 3x1 cth Cefixime 2x ¾ cth
px darah lengkap
Foto rontgen thorax
23-11-2017 Pukul (08:00) 23-11-2017 Pukul (13:00)
S: Demam (-), batuk berdahak (+) hari ke-4, nyeri PASIEN APS
menelan (+)

O:
BB : 14 Kg
RR : 24x/menit
HR : 108x/menit
T : 37,4 0C

A: Observasi hematemesis dengan cough et

causa suspect TB paru.

P:
IVFD RL 15 TPM makro
Paracetamol 3x 1 ½ cth (k/p)
Ondancentron 2x ½ amp (k/p)
Ranitidin 2x 1/3 amp
Antasida 3x 1 cth
Ambroxol 3x ½ cth
Cefixime 2x ¾ cth
 Os datang dengan keluhan muntah darah
sebanyak 1 kali saat dirumah. Muntah berwarna
merah segar. Ibu Os mengatakan Os sebelumnya
belum pernah mengalami hal serupa. Os juga
mengalami demam dan batuk berdahak sejak 2
hari yang lalu. Os juga mengeluh terasa sakit saat
menelan. Diare (-), BAK dalam batas normal,
BAB dalam batas normal. Ayah angkat Os
mengatakan bahwa ayah kandung Os meninggal
beberapa minggu yang lalu karena TB paru. Pada
pemeriksaan fisik os tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, pernafasan 26x/menit,
nadi 104x/menit, Suhu 37,80C, Faringitis (+)
 Hematemesis adalah muntah sejumlah darah yang
berwarna merah segar ataupun berwarna hitam oleh
karena adanya perdarahan pada saluran cerna bagian
atas.
 Pada umumnya perdarahan saluran cerna dapat
berhenti sendiri dan hanya memerlukan observasi
saja, sedangkan sebagian lain memerlukan tindakan
endoskopi.
 RFA atau rhinofaringitis akut suatu keadaan dimana
terdapat faring yang membengkak, terdapat lendir
yang keluar dari hidung, bahkan terkadang terdapat
demam.
 RFA dapat disebabkan karena faktor infeksi virus atau
bakteri maupun non infeksi seperti karena pola
makan yang tidak baik ( makanan panas dan
berminyak, dll.