PERDARAHAN

KELOMPOK 1
Siti Fadhilah
Yuni Ginarsih
Nyna Puspita
Kentri Anggarina G

PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan
< 20 minggu
Abortus : iminen, insipien, inkomplit, komplit
KET
Molahidatidosa

Tanda/Gejala

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan

Perdarahan
ringan
Serviks
tertutup
Uterus masih
dalam batas
wajar

Abortus imminens

Tidak perlu perawatan medis; tindak lanjuti

pada pemeriksaan klinik antenatal.
Hindari bekerja berat dan hubungan suami
istri.
Jangan berikan hormon atau tokolitik
Jika perdarahan tidak berhenti Rujuk
(kemungkinan kehamilan ektopik, kembar atau
kehamilan mola)

Perdarahan
ringan
Nyeri
abdomen
Serviks
tertutup
Uterus lebih
besar dari
biasanya
Uterus lebih
lembek dari
biasanya

Kehamilan ektopik

Segera sediakan transportasi untuk laparotomi

Jika tidak ruptura

Tidak terjadi ruptura:
Gejala kehamilan awal Pasang infus IV dan berikan RL atau Normal
Nyeri
pelvis
dan
saline 1 L dalam 6 8 jam
abdomen
Jika ruptura dan dalam keadaan syok
Terjadi ruptura :
Pasang infus IV dan berikan RL atau Normal
Tanda-tanda syok
Pingsan, lemah
saline 1 L dalam 15 20 menit (secepat
Denyut jantung 100 /
mungkin)
menit
Ulangi memberikan 1 L berikutnya setiap 30
Sistolik 90 mmHg
Nyeri abdomen dan
menit dengan kecepatan 30 mL/menit (1L
pelvis akut
Nyeri berat
dalam 6 8 jam) jika denyut jantung lambat
Pucat
sampai kurang dari 100 kali per menit, sistolik

ECTOPIC PREGNANCY

Tanda/Gejala

Kemungkinan
Diagnosa

Penatalaksanaan

Perdarahan
ringan
Serviks tertutup
Uterus lebih kecil
dari sebelumnya
Uterus > lembek
dari biasa

Abortus komplit

Pengeluaran uterus biasanya tidak perlu

Amati adanya perdarahan berat
Berikan Ergometrine 0.2 mg IM atau Misroprostol
400 ug per oral
Rujuk jika perdarahan tidak segera berhenti

Perdarahan berat
Serviks
berdilatasi
Uterus lebih kecil
atau uterus
masih dalam
batas wajar

Abortus insipiens

Jika AVM tidak ada

Stabilkan kondisi ibu dan rujuk segera
Berikan Ergometrine 0,2 mg IM (ulangi setelah 15
menit jika perlu) ATAU Misoprostol 400 ug per
oral (ulangi sekali lagi setelah 4 jam jika perlu)
Jika ada AVM
Kehamilan kurang dari 16 minggu
Lakukan AVM
Kehamilan lebih dari 16 minggu
Tunggu ekspulsi hasil konsepsi secara spontan.
Jika perlu berikan infus Oksitosin 40 IU dalam 1 L
Normal saline / Ringer laktat 40 tetes per menit
untuk membantu ekspulsi.
Lakukan AVM untuk mengeluarkan sisa hasil
konsepsi.

Tanda/Gejala

Kemungkinan
Diagnosa

Penatalaksanaan

Perdarahan
berat
Serviks
berdilatasi
Uterus
lebih
kecil
dari
sebelumnya

Abortus
inkomplit

Jika terjadi perdarahan ringan - sedang dan kehamilan <

16 minggu
Pakai ring forceps, keluarkan hasil konsepsi yang muncul
melalui serviks.
Berikan Ergometrine 0.2 mg IM (ulangi setelah 15 menit jika
perlu) ATAU Misoprostol 400 ug per oral (ulangi sekali lagi
setelah 4 jam jika perlu).
Jika perdarahan berat dan kehamilan < 16 minggu
Jika ada AVM, lakukan AVM
Jika AVM tidak ada. lakukan kuretase
Jika AVM dan kuretase tidak ada Rujuk
Jika perdarahan berat dan kehamilan > 16 minggu
Jika AVM tidak ada Stabilkan ibu dan segera rujuk
Berikan Ergometrine 0.2 mg IM (ulangi setelah 15 menit jika
perlu) ATAU Misoprostol 400 ug per oral (ulangi sekali lagi
setelah 4 jam jika perlu)
Jika AVM ada
Berikan infus Oksitosin 40 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau RL
40 tetes/menit sampai pengeluaran hasil konsepsi.
Jika perlu, berikan Misoprostol 200 ug pervaginam tiap 4
jam sampai terjadi pengeluaran hasil konsepsi (jangan
berikan melebihi 800 ug)
Evakuasi dengan AVM.

Tanda/Gejala

Kemungkinan
Diagnosa

Penatalaksanaan

Perdarahan berat
Serviks berdilatasi
Uterus lebih besar
dari pada
sebelumnya
Uterus lebih lembek
dari biasanya
Keluarnya sebagian
hasil konsepsi,
yang menyerupai
anggur

Kehamilan mola

Jika diagnosanya tidak pasti dan/atau AVM tida

ada, stabilisasi kondisi pasien dan segera ruju
(lihat penilaian awal dan cepat, hal 9 da
Prosedur stabilisasi syok, hal 4).
Jika diagnosanya pasti dan ada AVM, lakuka
AVM (siapkan 3 spuit yang direbus dan sia
digunakan)
Jika dilatasi serviks diperlukan
Gunakan blok paraservikal
Setelah AVM dimulai, berikan infus Oksitosin 2
unit dalam 1 L Normal saline atau Ringer lakta
dengan kecepatan 60 tetes per menit untu
mencegah perdarahan

PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan

Insidensi
2%-5% dari seluruh kehamilan
Berbagai penyebab perdarahan antepartum
solusio plasenta
40% - 1% kehamilan
Tidak terklasifikasi
35%
plasenta previa
20% - % kehamilan
Lesi saluran genital bawah
5%

Page 9

Etiologi
Servikal
Perdarahan kontak (koitus, pap-smear, neoplasia,
pemeriksaan dalam)
inflamasi (infeksi)
Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada
persalinan, servik inkompeten)
Plasenta
solusio
previa
ruptura sinus marginalis
vasa previa
Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

Faktor risiko HPP - Antepartum

Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP

SOLUSIO PLASENTA

Definisi
Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi
sebelum waktunya

Klasifikasi
Total

- kematian janin

Parsial janin dapat mentoleransi

terlepasnya 30-50% bagian plasenta

Faktor risiko solusio plasenta

hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya
Trauma abdomen
Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)
Riwayat solusio sebelumnya
Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion
merokok, khususnya >1 bungkus /hari

Gambaran klinis solusio plasenta

Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus
Adanya faktor risiko
status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam (pada jenis concelead)
Mungkin dapat terjadi gawat janin
uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta menutupi ostium atau letak rendah

Klasifikasi
total
partial
marginal

- seluruhnya menutupi os
- sebagian menutupi os
- cukup dekat dengan os sehingga
dapat meningkatkan resiko
perdarahan pada saat dilatasi dan
penipisan serviks

PLASENTA PREVIA

Faktor risiko plasenta previa

Riwayat plasenta previa sebelumnya
Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
Gravida tua
Kehamilan multipel
merokok

Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali

pada persalinan)
Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam
Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil
uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
Dapat menyebabkan letak janin abnormal
Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

PERDARAHAN INTRAPARTUM

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif s.c atau pervaginam dengan
alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang
kedua
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

Perdarahan
intermiten
atau
nyeri
abdomen
konstan
Nyeri
abdomen
berat

Abruptio
plasenta
Ruptura uteri
Plasenta previa

Mulai
infus
IV
(dua
jika
memungkinkan) memakai kanula
atau jarum ukuran besar.
Segera berikan infus Normal saline
atau Ringer laktat dengan kecepatan
1 L dalam 15 20 menit.
Berikan paling sedikit 2 L cairan
dalam 1 jam pertama
Rujuk segera

Tanda/Gejala

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan

Plasenta
belum lahir
dalam 30
menit setelah
bayi lahir.
Bagian
permukaan
plasenta ibu
tidak keluar
atau selaput
berpembulu
robek
(mungkin
tidak ada
perdarahan)

Fragmen retensio
plasenta

Pastikan kandung kemih kosong (kateterisasi jika

perlu).
Jika plasenta terlihat Minta ibu mendorong keluar.
Jika terasa ada plasenta atau fragmen plasenta di
dalam vagina. Keluarkan dengan tangan (pakai
sarung tangan steril atau di-DTT, balut jari tangan
dengan kasa steril)
Jika plasenta belum lahir dan tidak terlihat atau
tertinggal Berikan Oksitosin 10 unit IM
Jika plasenta tidak keluar setelah 30 menit
pemberian Oksitosin dan uterus berkontraksi,
lakukan (traksi) peregangan tali pusat terkendali.
Jika peregangan tali pusat terkendali tidak berhasil
Mulai pasang infus IV (dua jika memungkinkan)
memakai kanula atau jarum ukuran besar. Segera beri
infus Normal saline atau Ringer laktat pada kecepatan
1 L dalam 15 20 menit. Berikan paling kurang 2 L
cairan pada 1 jam pertama. Lakukan pengeluaran
plasenta secara manual.
Jika ada tanda-tanda infeksi
Berikan Ampsilin 2 g IV tiap 6 jam PLUS Gentamisin
5mg/kg BB IV setiap 24 jam PLUS Metronidazole 500
mg IV setiap 8 jam.
Jika plasenta atau fragmen plasenta tidak dapat
dikeluarkan ATAU perdarahan tidak segera berhenti
Segera rujuk

PERDARAHAN POST PARTUM

Definisi
Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan
pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Perdarahan yg lebih dr normal yg telah menyebabkan
perub. Tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung,
berkeringat, dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik <
90mmHg, nadi > 100x/menit, Hb < 9 gr%)

ETIOLOGI

FAKTOR RISIKO KLINIK & ETIOLOGI

PROSES ETIOLOGI
TONUS

FAKTOR RISIKO KLINIK

Uterus over distance

Polihidramnion, gemeli,

Otot uterus kelelahan

makrosomia, persalinan cepat,

Infeksi intra amnion

partus lama, paritas tinggi,

Kelainan bentuk uterus

demam, KPD, fibroid, PP,

anomali uteri

TISUE

Retensi produk kehamilan

Plasenta tdk lengkap

Plasenta abnormal

Operasi uterus sblmnya, paritas

Retensi

tinggi, plasenta abnormal pd

Kotiledon/suksenturiata

USG, atonia uteri

Retensi jendalan darah

PROSES ETIOLOGI

FAKTOR RISIKO
KLINIK

TRAUMA

Laserasi serviks, vagina,

perineum
Pelebaran robekan pd SC
Ruptur uteri
Inversi uteri

Persalinan presipitatus,
operatif, malposisi, kepala
msk panggul, operasi
uterus sblmnya, paritas
tinggi, plasenta di fundus

TROMBIN

Penyakit hemofilian, von

Willebrandt,
Penyakit selama hamil : ITP,
trombositopenia dg preeklamsi,
DIC (preeklamsi, IUFD, infeksi
berat, solutio dan emboli cairan
amnion)
Terapi antikagulan

Riwayat koagulopati dan

penyakit hati
Lebam, TD naik, fetal
death, demam, AL,PAP,
kolaps tiba-tiba
Riwayat penjendalan darah

Faktor risiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomi
retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

DIAGNOSIS
GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS

Uterus tdk berkontraksi

& lembek
Perdarahan segera
setelah anak lahir

Syok
Bekuan darah pd serviks
/posisi terlentang akan
menghambat aliran darah
keluar

Atonia uteri

Darah segar yg
mengalir segera stlh
anak lahir
Uterus berkontraksi &
keras
Plasenta lengkap

Pucat
Lemah
menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta blm lahir

setelah 30 menit
Perdarah segera
Uterus berkontraksi &
keras

Tali pusat putus akibat traksi

berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

DIAGNOSIS

Plasenta/sebagian
selaput (mengandung
pembuluh darah) tdk
lengkap
Perdarahan segera

Uterus berkontraksi tapi

TFU tdk berkurang

Tertinggalnya sebagian
plasenta

Uterus tdk teraba

Lumen vagina terisi
masa
Tampak tali pusat (jika
plasenta blm lahir)

Neurogenic syok
Pucat & limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus
Anemia
Nyeri tekan perut bawah demam
& uterus
Perdarahan
Lokhea mukopurulen &
berbau

Endometriosis/sisa
fragmen plasenta , late
postpartum
hemorrhage,
perdarahan postpartum
sekunder

MENGAPA KEMATIAN MATERNAL AKIBAT

PERDARAHAN MASIH TINGGI?
1. Keterlambatan mengenali adanya hipovolemia karena
perdarahan
2. Kegagalan untuk melakukan resusitasi yang adekuat

Mengapa ????

1. Penilaian jumlah perdarahan secara visual sama

sekali tidak akurat
2. Tenaga kesehatan cenderung memperkirakan
jumlah perdarahan lebih sedikit daripada
kenyataannya (30 50% lebih sedikit)
3. makin banyaknya jumlah perdarahan makin
tidak akurat menentukan jumlah perdarahan
secara visual
4. Pemahaman mengenai resusitasi belum optimal

 Pengenalan dini adanya perubahan fisiologis

karena perdarahan dapat dilakukan dengan
menggunakan pengamatan tanda vital dan
gejala pada pasien

KLASIFIKASI PENENTUAN STATUS PERDARAHAN

BERDASARKAN TAMPILAN KLINIS

DERAJAT SYOK KARENA PERDARAHAN PASCA SALIN

Terkompensasi

Jumlah

500 1000 mL

Ringan

Sedang

Berat

1000 1500 mL 1500 2000 mL 2000 3000 mL

Perdarahan

(10 15%)

(15 25%)

(25 35%)

(35 45%)

Perubahan

Tidak ada

80 - 100 mm

70 80 mm Hg

50 70 mm Hg

Hg

tekanan
sistolik

Gejala dan
tanda

Palpitasi

Lemas

Gelisah

Kolaps

Pusing

Berkeringat

Pucat

Tersengal-

takikardia

takikardia

oligouria

sengal
Anuria

PENCEGAHAN
MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA
Oxytocin profilaksis
10 U IM
20 U/L N/S IV tetesan cepat
Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
Penegangan tali pusat terkendali dengan
penekanan suprapubik arah berlawanan
Masase uterus setelah plasenta lahir

PENILAIAN AWAL & CEPAT TTG PERDARAHAN

PERVAGINAM
LAKUKAN PENILAIAN
Tanyakan :

Apakah terdapat kehamilan?

Umur kehamilan?
Apakah terdapat nyeri abdomen?
Setelah 22 mgg, tanyakan :
- apkh sdh melahirkan, tgl melahirkan?
- plasenta telah lahir?
- perdarahan lambat & berlangsung lama (brp lama)/ tiba-tiba byk

Periksa
Vulva : byknya perdarahan, trauma
Vagina : laserasi, plasenta
Serviks : hasil konsepsi,laserasi
Uterus : retensi plasenta, atonia uteri
Kandung kemih : penuh

 Stabilkan kondisi pasien

HENTIKAN PERDARAHAN.
Lakukan penilaian penyebab perdarahan
berdasarkan umur kehamilan &berikan
tindakan yg sesuai

 Pertimbangkan
- Abortus

- KET
- molahidatidosa
- Abruptio plasenta
- Ruptur uteri
- Plasenta previa
- Atonia uteri
- Robekan serviks & vagina
- Retensio plasenta
- Uterus berbalik

Diagnosis Apakah penyebabnya?

Lakukan pemeriksaan fundus

Inspeksi traktus genital bawah
Eksplorasi uterus
sisa plasenta
ruptura uteri
inversi uteri
Lakukan pemeriksaan koagulasi

TATALAKSANA

A = airway
B = breathing
C = circulation

TATALAKSANA - ABC s
Bicara dan observasi pasien
Jalur IV besar (No.16 gauge)
Kristaloid- jumlah banyak!
Hitung Darah lengkap (DPL)
Golongan darah dan Cross-matched
Minta PERTOLONGAN!

Tatalaksana - Nilai fundus

simultan dengan ABC
Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
Jika lembek masase bimanual
singkirkan inversio uteri
mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI

( SITUASI SENDIRI )
Masase fundus uteri
Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)
ya

Uterus kontraksi?
tidak

Evaluasi rutin

Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban

KBI maksimal 5 menit
Uterus kontraksi?

ya

tidak
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

Pertahankan KBI 1 2 mnt

Keluarkan tangan secara hati2
Lakukan pengawasan kala IV

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI

( SITUASI SENDIRI )
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

Uterus kontraksi ?

ya

Pengawasan kala IV

Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal
Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi
(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus
20 units per L N/S IV tetesan cepat
10 unit intramyometrial diberikan
transabdominal

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

Jika dengan kompresi bimanual dan
oksitosin respon tidak ada lanjutkan
dengan eksplorasi
Eksplorasi manual :
Singkirkan adanya inversio uteri
Palpasi luka servik
Evakuasi sisa plasenta atau
bekuan darah dari uterus
Singkirkan adanya ruptura uteri
atau dehisens

Reposisi Uterus yang inversi

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

ergotamine hati-hati pada hipertensi

0.25 mg IM or 0.125 mg IV
Dosis maksimum 1.25 mg
Cytotec (misoprostol) hati-hati pada
asma
400 mg pr or po
800-1000 mg per rektal

Tatalaksana Perdarahan dengan kontraksi Uterus

baik / keras

Eksplorasi traktus genitalia bawah

dibutuhkan

analgesia yang sesuai

eksposur yang baik dan lampu

Perbaikan surgikal yang tepat

dengan

dapat di tampon sementara

balon Foley atau kasa)

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

Kemungkinan koagulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
Bila koagulopati abnormal:
koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
Bila koagulasi normal:
siapkan Kamar Operasi
singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi

Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy
Pitocin
Prostaglandins
Happiness

Pemakaian KONDOM + Kateter

Indikasi :
HPP karena atonia uteri

Pemakaian KONDOM + Kateter

Persiapan alat &

bahan:
Kondom
Kateter no 20-22
Tampon vagina
Larutan RL / PZ
Instrumen

Langkah :
1. Inform Consent
2. Posisikan penderita litotomi
3. Pasang duk steril
4. Persiapkan peralatan
5. Masukan kondom kateter sampai
mencapai fundus uteri
6. Pasang tampon vagina
7. Masukan lar RL/PZ kedalam
kondom, melalui kateter sampai
memenuhi rongga uterus

Langkah :
8. Ikat kateter
9. Observasi T/N/ Hb dan perdarahan
10. Apabila tampon menjadi basah,
lakukan evaluasi.
11. Bila perdarahan berhenti
pertahankan 24-48 jam

Thank You