PERDARAHAN

dr. Jeri Indrawan, Sp.OG

 PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan

< 20 minggu
 Abortus : iminen, insipien, inkomplit, komplit
 KET
 Molahidatidosa
 Tanda/Gejala Kemungkinan Diagnosa Penatalaksanaan
 Perdarahan Abortus imminens  Tidak perlu perawatan medis; tindak lanjuti
ringan pada pemeriksaan klinik antenatal.
 Serviks  Hindari bekerja berat dan hubungan suami
tertutup istri.
 Uterus masih  Jangan berikan hormon atau tokolitik
dalam batas  Jika perdarahan tidak berhenti  Rujuk
wajar  (kemungkinan kehamilan ektopik, kembar atau
kehamilan mola)

 Perdarahan Kehamilan ektopik

 Segera sediakan transportasi untuk laparotomi
ringan
 Nyeri Tidak terjadi ruptura: Jika tidak ruptura
abdomen  Gejala kehamilan awal
 Pasang infus IV dan berikan RL atau Normal
 Serviks  Nyeri pelvis dan
tertutup abdomen saline 1 L dalam 6 – 8 jam
 Uterus lebih
Jika ruptura dan dalam keadaan syok
besar dari Terjadi ruptura :
biasanya  Tanda-tanda syok  Pasang infus IV dan berikan RL atau Normal
 Uterus lebih  Pingsan, lemah
saline 1 L dalam 15 – 20 menit (secepat
lembek dari  Denyut jantung ≥ 100 /
biasanya menit mungkin)
 Sistolik ≤ 90 mmHg
 Ulangi memberikan 1 L berikutnya setiap 30
 Nyeri abdomen dan
pelvis akut menit dengan kecepatan 30 mL/menit (1L
 Nyeri berat
dalam 6 – 8 jam) jika denyut jantung lambat
 Pucat
ECTOPIC PREGNANCY
 Tanda/Gejala Kemungkinan Penatalaksanaan
Diagnosa

 Perdarahan Abortus komplit  Pengeluaran uterus biasanya tidak perlu

ringan  Amati adanya perdarahan berat
 Serviks tertutup  Berikan Ergometrine 0.2 mg IM atau Misroprostol
 Uterus lebih kecil 400 ug per oral
dari sebelumnya  Rujuk jika perdarahan tidak segera berhenti
 Uterus > lembek
dari biasa

 Perdarahan berat Abortus insipiens Jika AVM tidak ada

 Serviks  Stabilkan kondisi ibu dan rujuk segera
berdilatasi  Berikan Ergometrine 0,2 mg IM (ulangi setelah 15
 Uterus lebih kecil menit jika perlu) ATAU Misoprostol 400 ug per
atau uterus oral (ulangi sekali lagi setelah 4 jam jika perlu)
masih dalam
batas wajar Jika ada AVM
 Kehamilan kurang dari 16 minggu
• Lakukan AVM
 Kehamilan lebih dari 16 minggu
• Tunggu ekspulsi hasil konsepsi secara spontan.
Jika perlu berikan infus Oksitosin 40 IU dalam 1 L
Normal saline / Ringer laktat 40 tetes per menit
untuk membantu ekspulsi.
• Lakukan AVM untuk mengeluarkan sisa hasil
konsepsi.
 Tanda/Gejala Kemungkinan Penatalaksanaan
Diagnosa

Perdarahan Abortus Jika terjadi perdarahan ringan - sedang dan kehamilan <
berat inkomplit 16 minggu
Serviks  Pakai ring forceps, keluarkan hasil konsepsi yang muncul
berdilatasi melalui serviks.
Uterus lebih  Berikan Ergometrine 0.2 mg IM (ulangi setelah 15 menit jika
kecil dari perlu) ATAU Misoprostol 400 ug per oral (ulangi sekali lagi
sebelumnya setelah 4 jam jika perlu).

Jika perdarahan berat dan kehamilan < 16 minggu

 Jika ada AVM, lakukan AVM
 Jika AVM tidak ada. lakukan kuretase
 Jika AVM dan kuretase tidak ada  Rujuk
Jika perdarahan berat dan kehamilan > 16 minggu
 Jika AVM tidak ada  Stabilkan ibu dan segera rujuk
 Berikan Ergometrine 0.2 mg IM (ulangi setelah 15 menit jika
perlu) ATAU Misoprostol 400 ug per oral (ulangi sekali lagi
setelah 4 jam jika perlu)
 Jika AVM ada
 Berikan infus Oksitosin 40 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau RL
40 tetes/menit sampai pengeluaran hasil konsepsi.
 Jika perlu, berikan Misoprostol 200 ug pervaginam tiap 4
jam sampai terjadi pengeluaran hasil konsepsi (jangan
berikan melebihi 800 ug)
 Evakuasi dengan AVM.
 Tanda/Gejala Kemungkinan Penatalaksanaan
Diagnosa

Perdarahan berat Kehamilan mola Jika diagnosanya tidak pasti dan/atau AVM
Serviks berdilatasi tidak ada, stabilisasi kondisi pasien dan seger
Uterus lebih besar rujuk (lihat penilaian awal dan cepat, hal 9 da
dari pada Prosedur stabilisasi syok, hal 4).
sebelumnya Jika diagnosanya pasti dan ada AVM, lakuka
Uterus lebih lembek AVM (siapkan 3 spuit yang direbus dan sia
dari biasanya digunakan)
Keluarnya sebagian Jika dilatasi serviks diperlukan
hasil konsepsi, Gunakan blok paraservikal
yang menyerupai Setelah AVM dimulai, berikan infus Oksitosin 2
anggur unit dalam 1 L Normal saline atau Ringer lakta
dengan kecepatan 60 tetes per menit untu
mencegah perdarahan
 PERDARAHAN ANTEPARTUM

 Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu

hingga melahirkan

Insidensi
 2%-5% dari seluruh kehamilan
 Berbagai penyebab perdarahan antepartum
 solusio plasenta 40%
 Tidak terklasifikasi 35%
 plasenta previa 20%
 Lesi saluran genital bawah 5%

Page  10
Etiologi
 Servikal
– Perdarahan kontak (koitus, pap-smear, neoplasia,
pemeriksaan dalam)
– inflamasi (infeksi)
– Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada
persalinan, servik inkompeten)
 Plasenta
– solusio
– previa
– ruptura sinus marginalis
– vasa previa

 Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

 Faktor risiko HPP - Antepartum

 Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

 Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
 Kematian fetus intrauterine
 plasenta previa
 Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
 Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
 Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP
 SOLUSIO PLASENTA

 Definisi
Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi
sebelum waktunya

 Klasifikasi
 Total - kematian janin
 Parsial – janin dapat mentoleransi
terlepasnya 30-50% bagian plasenta
 Faktor risiko solusio plasenta

 hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya

 Trauma abdomen
 Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)
 Riwayat solusio sebelumnya
 Peregangan uterus berlebihan
– gemelli, polihidramnion
 merokok, khususnya >1 bungkus /hari
 Gambaran klinis solusio plasenta

 Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus

 Adanya faktor risiko
 status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead)
 Mungkin dapat terjadi gawat janin
 uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
 Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta
 PLASENTA PREVIA

 Definisi
 Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
 Klasifikasi
 total - seluruhnya menutupi os
 partial - sebagian menutupi os
 marginal - cukup dekat dengan os
sehingga
dapat meningkatkan resiko
perdarahan pada saat dilatasi dan
penipisan serviks
PLASENTA PREVIA
 Faktor risiko plasenta previa

 Riwayat plasenta previa sebelumnya

 Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
 multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
 Gravida tua
 Kehamilan multipel
 merokok
 Gambaran Klinis Plasenta Previa

 Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali

pada persalinan)
 Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam
 Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil
 uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
 Dapat menyebabkan letak janin abnormal
 Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
PERDARAHAN INTRAPARTUM
 Faktor resiko HPP - Intrapartum

 Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan

alat
 Persalinan lama
 Persalinan cepat
 induksi atau augmentasi
 Korioamnionitis
 Distosia bahu
 Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang
kedua
 Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
Perdarahan Abruptio Mulai infus IV (dua jika
intermiten plasenta memungkinkan) memakai kanula
atau nyeri Ruptura uteri atau jarum ukuran besar.
abdomen Plasenta previa Segera berikan infus Normal saline
konstan atau Ringer laktat dengan kecepatan
Nyeri 1 L dalam 15 – 20 menit.
abdomen Berikan paling sedikit 2 L cairan
berat dalam 1 jam pertama
Rujuk segera
 Tanda/ Kemungkinan Diagnosa Penatalaksanaan
Gejala
Plasenta Fragmen retensio Pastikan kandung kemih kosong (kateterisasi jika
belum lahir plasenta perlu).
dalam 30 Jika plasenta terlihat  Minta ibu mendorong keluar.
menit setelah Jika terasa ada plasenta atau fragmen plasenta di
bayi lahir. dalam vagina. Keluarkan dengan tangan (pakai
Bagian sarung tangan steril atau di-DTT, balut jari tangan
permukaan dengan kasa steril)
plasenta ibu Jika plasenta belum lahir dan tidak terlihat atau
tidak keluar tertinggal  Berikan Oksitosin 10 unit IM
atau selaput Jika plasenta tidak keluar setelah 30 menit
berpembulu pemberian Oksitosin dan uterus berkontraksi,
robek lakukan (traksi) peregangan tali pusat terkendali.
(mungkin Jika peregangan tali pusat terkendali tidak berhasil
tidak ada Mulai pasang infus IV (dua jika memungkinkan)
perdarahan) memakai kanula atau jarum ukuran besar. Segera beri
infus Normal saline atau Ringer laktat pada kecepatan
1 L dalam 15 – 20 menit. Berikan paling kurang 2 L
cairan pada 1 jam pertama. Lakukan pengeluaran
plasenta secara manual.
Jika ada tanda-tanda infeksi
Berikan Ampsilin 2 g IV tiap 6 jam PLUS Gentamisin
5mg/kg BB IV setiap 24 jam PLUS Metronidazole 500
mg IV setiap 8 jam.
Jika plasenta atau fragmen plasenta tidak dapat
dikeluarkan ATAU perdarahan tidak segera
PERDARAHAN POST PARTUM
Definisi
Definisi Tradisional
 Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan
pervaginam
 Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria

Definisi Fungsional
 Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Perdarahan yg lebih dr normal yg telah menyebabkan
perub. Tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung,
berkeringat, dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik <
90mmHg, nadi > 100x/menit, Hb < 9 gr%)
ETIOLOGI
FAKTOR RISIKO KLINIK & ETIOLOGI

PROSES ETIOLOGI FAKTOR RISIKO KLINIK

TONUS
Uterus over distance Polihidramnion, gemeli,
Otot uterus kelelahan makrosomia, persalinan cepat,
Infeksi intra amnion partus lama, paritas tinggi,
Kelainan bentuk uterus demam, KPD, fibroid, PP,
anomali uteri
TISUE
Retensi produk kehamilan Plasenta tdk lengkap
Plasenta abnormal Operasi uterus sblmnya, paritas
Retensi tinggi, plasenta abnormal pd
Kotiledon/suksenturiata USG, atonia uteri
Retensi jendalan darah
 PROSES ETIOLOGI FAKTOR RISIKO
KLINIK
TRAUMA Laserasi serviks, vagina, Persalinan presipitatus,
perineum operatif, malposisi, kepala
Pelebaran robekan pd SC msk panggul, operasi
Ruptur uteri uterus sblmnya, paritas
Inversi uteri tinggi, plasenta di fundus

TROMBIN Penyakit hemofilian, von Riwayat koagulopati dan

Willebrandt,
Penyakit selama hamil : ITP,
trombositopenia dg preeklamsi,
DIC (preeklamsi, IUFD, infeksi
berat, solutio dan emboli cairan
amnion)
Terapi antikagulan
penyakit hati
Lebam, TD naik, fetal
death, demam, AL,PAP,
kolaps tiba-tiba
Riwayat penjendalan darah
Faktor risiko HPP - Postpartum

 Laserasi atau episiotomi

 retensi plasenta/plasenta abnormal
 Ruptura uteri
 Inversi uteri
 Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
 DIAGNOSIS
GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN DIAGNOSIS
• Uterus tdk berkontraksi • Syok Atonia uteri
& lembek • Bekuan darah pd serviks
• Perdarahan segera /posisi terlentang akan
setelah anak lahir menghambat aliran darah
keluar

• Darah segar yg • Pucat Robekan jalan lahir

mengalir segera stlh • Lemah
anak lahir • menggigil
• Uterus berkontraksi &
keras
• Plasenta lengkap

• Plasenta blm lahir • Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
setelah 30 menit berlebihan
• Perdarah segera • Inversio uteri akibat tarikan
• Uterus berkontraksi & • Perdarahan lanjutan
keras
 GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN DIAGNOSIS
• Plasenta/sebagian • Uterus berkontraksi tapi Tertinggalnya sebagian
selaput (mengandung TFU tdk berkurang plasenta
pembuluh darah) tdk
lengkap
• Perdarahan segera

• Uterus tdk teraba • Neurogenic syok Inversio uteri

• Lumen vagina terisi • Pucat & limbung
masa
• Tampak tali pusat (jika
plasenta blm lahir)

• Sub-involusi uterus • Anemia Endometriosis/sisa

• Nyeri tekan perut • demam fragmen plasenta , late
bawah & uterus postpartum
• Perdarahan hemorrhage,
• Lokhea mukopurulen & perdarahan postpartum
berbau sekunder
KLASIFIKASI PENENTUAN STATUS PERDARAHAN
BERDASARKAN TAMPILAN KLINIS
 DERAJAT SYOK KARENA PERDARAHAN PASCA SALIN
Terkompensasi Ringan Sedang Berat

Jumlah 500 – 1000 mL 1000 – 1500 mL 1500 – 2000 mL 2000 – 3000 mL

Perdarahan (10 – 15%) (15 – 25%) (25 – 35%) (35 – 45%)

Perubahan Tidak ada 80 - 100 mm 70 – 80 mm Hg 50 – 70 mm Hg

tekanan Hg

sistolik

Gejala dan Palpitasi Lemas Gelisah Kolaps

tanda Pusing Berkeringat Pucat Tersengal-

takikardia takikardia oligouria sengal
Anuria
 PENCEGAHAN

 MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA

 Oxytocin profilaksis
 10 U IM
 20 U/L N/S IV tetesan cepat
 Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
 Penegangan tali pusat terkendali dengan
penekanan suprapubik arah berlawanan
 Masase uterus setelah plasenta lahir
PENILAIAN AWAL & CEPAT TTG PERDARAHAN
PERVAGINAM
LAKUKAN PENILAIAN
Tanyakan :

 Apakah terdapat kehamilan?

 Umur kehamilan?
 Apakah terdapat nyeri abdomen?
 Setelah 22 mgg, tanyakan :
- apkh sdh melahirkan, tgl melahirkan?
- plasenta telah lahir?
- perdarahan lambat & berlangsung lama (brp lama)/ tiba-tiba byk
Periksa
• Vulva : byknya perdarahan, trauma
• Vagina : laserasi, plasenta
• Serviks : hasil konsepsi,laserasi
• Uterus : retensi plasenta, atonia uteri
• Kandung kemih : penuh
 Stabilkan kondisi pasien
HENTIKAN PERDARAHAN.
Lakukan penilaian penyebab perdarahan
berdasarkan umur kehamilan &berikan
tindakan yg sesuai
 Pertimbangkan
- Abortus
- KET
- molahidatidosa
- Abruptio plasenta
- Ruptur uteri
- Plasenta previa
- Atonia uteri
- Robekan serviks & vagina
- Retensio plasenta
- Uterus berbalik
Diagnosis – Apakah penyebabnya?

 Lakukan pemeriksaan fundus

 Inspeksi traktus genital bawah
 Eksplorasi uterus
 sisa plasenta
 ruptura uteri
 inversi uteri
 Lakukan pemeriksaan koagulasi
TATALAKSANA
A = airway
B = breathing
C = circulation
 TATALAKSANA - ABC ’s

 Bicara dan observasi pasien

 Jalur IV besar (No.16 gauge)
 Kristaloid- jumlah banyak!
 Hitung Darah lengkap (DPL)
 Golongan darah dan Cross-matched
 Minta PERTOLONGAN!
 Tatalaksana - Nilai fundus

 simultan dengan ABC

 Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
 Jika lembek  masase bimanual
 singkirkan inversio uteri
 mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
 evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
 membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
 BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI
( SITUASI SENDIRI )
Masase fundus uteri
Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

ya
Uterus kontraksi? Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban
KBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi? ya Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

Keluarkan tangan secara hati2
tidak
Lakukan pengawasan kala IV
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi
BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI
( SITUASI SENDIRI )
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

Uterus kontraksi ? ya Pengawasan kala IV

Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan
Tatalaksana - Kompresi Bimanual
 Tatalaksana - Oxytocin

 5 units IV bolus
 20 units per L N/S IV tetesan cepat
 10 unit intramyometrial diberikan
transabdominal
Tatalaksana - Eksplorasi Manual

 Jika dengan kompresi bimanual dan

oksitosin respon tidak ada lanjutkan
dengan eksplorasi
 Eksplorasi manual :
 Singkirkan adanya inversio uteri
 Palpasi luka servik
 Evakuasi sisa plasenta atau
bekuan darah dari uterus
 Singkirkan adanya ruptura uteri
atau dehisens
Reposisi Uterus yang inversi
Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

 ergotamine – hati-hati pada hipertensi

 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
 Dosis maksimum 1.25 mg
 Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada
asma
 400 mg pr or po
 800-1000 mg per rektal
Tatalaksana Perdarahan dengan kontraksi Uterus
baik / keras

 Eksplorasi traktus genitalia bawah

 dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan
lampu
 Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon
sementara – dengan balon Foley atau kasa)
Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

 Kemungkinan koagulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,

fibrinogen

 Bila koagulopati abnormal:

 koreksi dengan faktor pembekuan, platelets

 Bila koagulasi normal:

 siapkan Kamar Operasi
 singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
 pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
 Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy
Pitocin
Prostaglandins
Happiness
Pemakaian KONDOM + Kateter

Indikasi :
• HPP karena atonia uteri
Pemakaian KONDOM + Kateter

Persiapan alat &

bahan:
• Kondom
• Kateter no 20-22
• Tampon vagina
• Larutan RL / PZ
• Instrumen
Langkah :
1. Inform Consent
2. Posisikan penderita  litotomi
3. Pasang duk steril
4. Persiapkan peralatan
5. Masukan kondom kateter sampai
mencapai fundus uteri
6. Pasang tampon vagina
7. Masukan lar RL/PZ kedalam
kondom, melalui kateter sampai
memenuhi rongga uterus
Langkah :
8. Ikat kateter
9. Observasi T/N/ Hb dan perdarahan
10. Apabila tampon menjadi basah,
lakukan evaluasi.
11. Bila perdarahan berhenti
pertahankan 24-48 jam
TERIMA KASIH