Art Of Therapy

Obstetri

PERDARAHAN POST PARTUM

DEFINISI: Perdarahan lebih dari 500 ml (pada persalinan pervaginal) atau lebih dari 1000 ml (pada persalinan caesar) setelah bayi lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah plasenta lahir. Menurut terjadinya dibagi atas dua bagian: 1. 2. Perdarahan Postpartum Dini ( Early Pospartus Hemorrhage) : terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir. Perdarahan Postpartum Lanjut ( Late Postpartus Hemorrhage) : terjadi setelah 24 jam sampai dengan 6 minggu setelah bayi lahir. KRITERIA DIAGNOSIS: 1. 2. 3. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari: 4. 5. Sisa plasenta dan ketuban Robekan rahim Plasenta suksenturiata

Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vaginal, dan varises yang pecah Pemeriksaan laboratorium : Hb, hematokrit, golongan darah, Clot Observation Test (COT)

Diagnosis Banding: 1. Perdarahan Postpartum Dini 4 T (Tone, Tissue, Trauma, Trombin) 2. Atonia uteri (Tone) Retensi Plasenta (Tissue) Laserasi jalan lahir (Trauma) Gangguan koagulasi (Trombin) Subinvolusi uteri Retensi sisa plasenta

Perdarahan Postpartum Lanjut

204

Art Of Therapy

Obstetri

Kompetensi : tindakan pertama Tindakan pertama: Segera tentukan ada shock atau tidak. Bila shock segera berikan cairan/ (lakukan akses vaskuler, sebaiknya digunakan tranfusi set, pilih jarum no.16 ), cairan RL adalah pilihan utama, cairan Normal Saline adalah pilihan kedua, diberikan dengan secepatnya, 1-2 liter (guyur/loss klem), Amati respon terhadap pemberian cairan dan berikan O2. Bila tidak ada shock, atau keadaan umum telah optimal segera lakukan pemeriksaan untuk mencari sebab perdarahan. Bila terjadi atonia uteri, lakukan masase uterus dan berikan oxitosin, dan ergometrin i.v., bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti oxitosin per infus tetap diteruskan (lihat tatalaksana atonia uteri) Bila tidak ada perbaikan lakukan konpresi bimanual, dan kemudian dipasang tampon uterovaginal padat, bila cara ini berhasil pertahankan selama 24 jam Jika tidak ada perbaikan dapat diberikan prostaglandin F2 (250 ug) dapat diberikan intramuskuler atau intamural di myometrium. Bila diperlukan perberiannya dapat diulang dalam 5 menit dan setiap 2 atau 3 jam setelahnya. Tatalaksana sesuai dengan penyebab seperti yang akan dijabarkan pada bagian selanjutnya Transpor: Waktu transpor bergantung atas fakta berikut: 1. Apakah mungkin menghentikan perdarahan sebelum transpor? Kehidupan penderita mungkin tergantung pada hal ini! Dalam banyak kasus, hemostasis dapat dicapai di tempat praktek dokter. (Laserasi serviks, laserasi vagina, retensio plasenta, perdarahan sekunder atonik), tetapi bukan pada yang lain (kehamilan ektopik, solusio plasenta, ruptura uteri, hematoma supralevatoria) 2. Apakah penderita dapat ditranspor? Tidak pernah ditranspor dalam keadaan shock berat. Mula-mula berikan oksigen, berikan infus, bungkus-cegah agar tidak kedinginan, dan tinggikan tungkai. Bila perlu kompresi aorta abdominalis

205

Art Of Therapy

Obstetri

Transpor disertai oleh dokter!

Referensi

Kompresi aorta abdominalis: Tekan aorta terhadap kolumna vertebralis pada interval 5-7 menit, lepaskan tekanan 30-60 detik

Algoritma tatalaksana PPH

206

Art Of Therapy

Obstetri Decherney, A.H. dan Pernoll, M.L. Current, Obstetric dan Gynecologic Diagnosis and Treatment. Appleton & Lange. 1994 Heller, Luz. Emergencies in Gynecology and Obstetrics. EGC. 1997 Morrison, E.H. Common Peripartum Emergencies.American Family Physician. Journal of The American Academy of family Physician. 1998 Smith, J.H. Postpartum Hemorrhage.eMedicine. 2006 Standar Pelayanan Medis RSUP dr.Sardjito

ATONIA UTERI
DEFINISI: Kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi segera setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil (massage) fundus uteri, segera setelah lahirnya plasenta. DIAGNOSIS: Tanda dan gejala yang selalu ada: 1. 2. uterus tidak berkontraksi dan lembek perdarahan segera setelah anak lahir

Tanda dan gejala yang kadang-kadang ada shock. Penatalaksanaan: 1. 2. 3. bersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong lakukan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit jika muncul kontraksi uterus : 4. teruskan KBI selama 2 menit keluarkan tangan perlahan dan pantau kala empat dengan ketat Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan Kompresi Bimanual Eksternal (KBE) Berikan ergometrin 0.2 mg IM(kontraindikasi pada hipertensi) atau ergometrin 0.125 mg IV (1/2 Ampul), dosis maksimal 1,25 mg (5 Ampul) atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal (tablet 200 mg) Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 20 IU oksitosin dalam 500cc Ringer Laktat. Habiskan 500cc pertama secepat

Bila kontraksi belum muncul,

207

Art Of Therapy

Obstetri

mungkin 5. 6. ulangi KBI Bila kontraksi telah ada pantau ibu dengan seksama selama persalinan kala empat Bila kontraksi belum juga timbul dalam 1 sampai 2 menit, hal ini bukan atoni sederhana Segera rujuk Dampingi ibu ke tempat rujukan Lanjutkan infus RL 500cc + 20 IU oksitosin dengan kecepatan 500 cc/jam hingga tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1.5 L infus (maksimal 60 IU oksitosin). Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minuman untuk rehidrasi.
Nama obat Oxytosin Sediaan Cairan injeksi 10 IU/ml 10 IU/2ml, 1 mg/ampul Tablet 0,125 mg/tablet Caira injeksi 0,2 mg/ml DosisQ Pencegahan perdarahan post partum 5 IU i.v. atau i.m. setelah pelepasan plasenta Paten Decatosin 10 IU/ml Pitogin 10 IU/ml Piton-S 10 IU/ml Syntocinon 10 IU/2ml, 1mg/ampul Methergin Tablet 0,125 mg/tablet Caira injeksi 0,2 mg/ml Mergotrin tablet 0,125 mg/tablet Metherinal tablet 0,125 mg/tablet, Caira injeksi 0,2 mg/ml Methovin tablet 0,125 mg/tablet Metilat tablet 0,125 mg/tablet Myomergin Caira injeksi 0,2 mg/ml Pospagin Tablet 0,125 mg/tablet Caira injeksi 0,2 mg/ml Gastrul 200 mcg/tablet Cytotec 200 mcg/tablet

Metilergometrin

Atoni uterus 1 ml i.v., atau 0,5-1 ml i.v. Bila perdarahan tetap berlangsung dosis dapat diulang tiap 2-4 jam. Perdarahan post partum 0,2500,500 mg per hari, dalam dosis terbagi

Misoprostol

Tablet 200 mcg

208

Art Of Therapy

Obstetri

Gambar Kompresi bimanual internal (A) dan Kompresi bimanual eksternal (B)

A. Memasukkan tangan menyusuri tali pusat

B. Menahan fundus sewaktu melepas plasenta

C. Mengeluarkan tangan dari uterus

Gambar . Manual Plasenta

209

Art Of Therapy

Obstetri

RETENSI PLASENTA
DEFINISI: Keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir. Penyebabnya: 1. plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena villi choriales tumbuh melekat lebih dalam. 2. Plasenta adhesiva (melekat lebih dalam di endometrium) Plasenta inkreta (menembus desidua sampai ke myometrium) Plasenta akreta (menembus lebih dalam ke myometrium namun belum mencapai serosa) Plasenta perkreta (mencapai serosa atau peritoneum dinding rahim) plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak atau karena adanya lingkaran kontriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala 3 (plasenta inkarserata) DIAGNOSIS: Tanda dan gejala yang selalu ada: 1. 2. 3. 1. 2. 3. plasenta belum lahir setelah 30 menit perdarahan segera kontraksi uterus baik tali pusat putus akibat tarikan berlebihan inversio uterus akibat tarikan perdarahan lanjutan

Tanda dan gejala yang kadang-kadang ada:

Penatalaksanaan: 1. 2. 3. Hal yang penting diperhatikan dalam penatalaksanaan retensi plasenta adalah ada tidaknya tanda perdarahan. Retensi tanpa tanda perdarahan rujuk segera. Sedangkan retensi dengan tanda perdarahan segera lakukan manual plasenta.

Lakukan tahapan penanganan sebagai berikut:

210

Art Of Therapy

Obstetri

1.

15 menit setelah bayi lahir, plasenta belum lahir: berikan 10 IU oksitosin IM dosis kedua (dosis pertama diberikan sesaat setelah bayi lahir berdasarkan management aktif kala 3) pastikan kembali kandung kemih kosong

2. 3.

ulangi peregangan tali pusat terkendali dengan tekanan dorso kranial, bila dalam 30 menit plasenta belum lahir siapkan pasien untuk dirujuk namun, bila terjadi tanda perdarahan segera lakukan manual plasenta pasang set dan infus cairan dekstrosa 5 % melakukan anestesi verbal atau analgesia per rektal berikan Pethidine 1 mg/kg IV dan Diazepam 5-10mg IV atau Ketamine 2mg/kg IV perlahan dalam waktu 2 menit menyiapkan dan menjalankan prosedur pencegahan infeksi setelah manual plasenta dilakukan secara lege-artis. periksa kelengkapan plasenta. Plasenta terdiri atas 2 bagian: Pars maternal (kotiledon): letakkan plasenta bagian kotiledon pada kedua telapak tangan dengan posisi seolah dalam kavum uteri. Periksa kelengkapan dengan memutar plasenta searah jarum jam mulai pukul 12, perhatian tetap ditujukan ke arah jam 12. Pars fetal (selaput ketuban, arteri dan vena umbilikalis): tentukan letak insersi plasenta jika setelah manual plasenta masih terjadi perdarahan maka: lakukan kompresi bimanual internal/eksternal atau kompresi aorta. Beri oksitosin 10 IU dosis tambahan atau misoprostol 600-1000mcg per rektal. Tunggu hingga uterus berkontraksi kuat dan perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan kompresi. Beri antibiotik jika plasenta dikeluarkan secara manual: Ampisilin 2 g IV satu dosis

211

Art Of Therapy

Obstetri

Nama obat Diazepam

Sediaan cairan injeksi 10 mg/2ml, syrup 2mg/5 ml, Tablet 2 mg, tablet 5 mg, tube 5 mg/2,5 ml, 10 mg/2,5 ml

Dosis Oral : Dewasa 2-5 mg setiap 8 jam (dapat dinaikan hingga 10 mg tiap 8 jam) Usia lanjut : 2-2,5 mg, 1-2 x sehari, Injelsi : setiap pemberian 10-20 mg Disesuaikan dengan keadaan Dewasa 4 x 250 mg, 2 x 500 mg, (diminum 0,5 1 jam sebelum makan) Parenteral i.m atau i.v 250-500 mg tipa 6 jam

Ketamine Ampisilin

Vial 100 mg/10 ml, 50 mg/10 ml Tablet 250 mg, 500 mg, syr 250/5 ml, Cairan injeksi 1 g/ vial, 500 mg/ vial

Paten Stesolid cairan injeksi 10 mg/2ml, syrup 2mg/5 ml, Tablet 2 mg, tablet 5 mg, tube 5 mg/2,5 ml, 10 mg/2,5 ml Valium tablet 2 mg, tablet 5 mg, cairan injeksi 10 mg/ ml Valisanbe tablet 2 mg, tablet 5 mg, cairan injeksi 10 mg/ ml Decazepam tablet 2 mg Ketalar Vial 100 mg/10 ml, 50 mg/10 ml Ampi Kapsul 250 mg. 500 mg, botol 60 ml,125mg/5ml syrop, botol 60 ml 250/5ml syrop Arcocilin vial 500 mg per vial, kapsul 250 mg, suspensi 125/5ml Sanpicilin kapsul 250 mg, kapsul 500 mg, syrop kering 125 mg/5ml, 250mg/5ml, injelsi 1g/vial Varicilin kapsul 250 mg, 500 mg. Viccilin kapsul 250 mg, 500 mg, injeksi 1g/vial, syrop kering 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml. Xepacillin kapsul 259 mg, 500 mg, syrop 60 ml, 125 mg/ml, 250 mg/ml.

Referensi: Asuhan Persalinan Normal. 2007 Kumbi, Solomon. Guideline on Active Third Stage of Labor .The Ethiopian society of obstetrician and gynecologists. 2004 Saifuddin, A.B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2002

LASERASI JALAN LAHIR

DEFINISI: Robekan yang terjadi pada perineum, vagina, serviks, atau uterus, dapat terjadi secara spontan maupun akibat tindakan manipulatif pada pertolongan persalinan DIAGNOSIS: Bila perdarahan masih berlangsung meski kontraksi uterus baik dan tidak didapatkan

212

Art Of Therapy

Obstetri

adanya retensi plasenta maupun adanya sisa plasenta, kemungkinan telah terjadi perlukaan jalan lahir. Pemeriksaan: Inspeksi dengan teliti terhadap vagina, serviks, Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan: Derajat satu: Mukosa vagina Komisura posterior Kulit perineum Derajat dua: Mukosa vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum

Tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik

Jahit menggunakan teknik yang dijelaskan

Derajat tiga: Mukosa vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani

Derajat empat: Mukosa vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum Otot sfingter ani Dinding depan rektum

Penolong asuhan persalinan normal tidak dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan. PENJAHITAN: 1. tahap pertama: perbaiki introitus vagina

Jahit dari sudut atas luka menuju ke dasar. Pegang otot dengan tiap jahitan untuk mencegah pembentukan kantong. Bila diperlukan, ikat atu kauterisasi pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan. Jahitan terakhir menyatukan jahitan berjarak sekitar 1 cm satu sama lain cincin himen dan komisura posterior

213

Art Of Therapy

Obstetri

2. tahap kedua: perbaiki perineum!

Satukan otot dengan mempersatukan jahitan yang masuk ke dalam dari atas ke bawah, tempat pemegangan jarum vertikal biasanya cukup 3-4 jahitan. Kemudian kulit dijahit dari atas ke bawah denagn jahitan terputus atau jahitan intradermal kontinu

Referensi: Asuhan Persalinan Normal. 2007 Saifuddin, A.B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2002 Heller, Luz. Emergencies in Gynecology and Obstetrics. EGC. 1997

GANGGUAN KOAGULASI
DEFINISI: Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada : perdarahan yang banyak, solusio plasenta, kematian janin yang lama dalam kandungan, pre-eklampsia dan eklampsia, infeksi, hepatitis, dan septik syok DIAGNOSIS: Koagulopati harus dipikirkan bila tidak ditemukan kelainan yang lain sebagai penyebab perdarahan (kontraksi uterus baik, plasenta lengkap, dan tidak ditemukan adanya trauma pada jalan lahir setelah eksplorasi manual) Darah tidak membeku Cacat koagulasi harus selalu dicurigai, bila darah yang keluar dari genitalia tidak membeku atau sangat lambat membeku Lakukan uji pembekuan darah sederhana jika perdarahan terus berlangsung. Pemeriksaan penunjang : trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah Jumlah trombosit harus dinilai untuk menyingkirkan trombositopenia akibat infeksi virus atau penyakit-penyakit sumsum tulang

214

Art Of Therapy

Obstetri

Penatalaksanaan: Tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan ini, seperti : solusio Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan o o o o o o Berikan darah lengkap segar jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini berdasarkan ketersediaannya: Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kBB) Sel darah merah packed (atau yang tersedimentasi) untuk penggantian sel darah merah Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen Konsentrasi trombosit (jika perdarahan berlanjut dan konsentrasi trombosit < 20.000)
Catatan: pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, perkembangan menuju koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera denagn cairan infus (NaCl atau Ringer Laktat)

plasenta, eklampsia

Referensi Saifuddin, A.B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2002

UJI MASA PEMBEKUAN SEDERHANA: Nilai status pembekan dengan menggunakan uji pembekuan seerhana: Ambil 2 ml darah vena ke dalam tabung reaksi kaca yang bersih, kecil, dan kering (kira-kira 10mmx75mm) Pegang tabung tersebut dalam genggaman anda untuk o menjaganya tetap hangat ( 37 C) Setelah 4 menit, ketuk tabung secara perlahan untuk melihat apakah pembekuan sudah terbentuk, kemudian ketuk setiap menit sampai darah membeku dan tabung dapat dibalik Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

215

Art Of Therapy

Ginekologi

LEIOMIOMA
DEFINISI Merupakan neoplasma jinak dari otot uterus dan jaringan ikat. PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis perdarahan uterus abnormal: menorhagia, metrorarghia, premenstrual spotting terdapat benjolan pada perut bagian bawah nyeri, terutama jika terjadi torsio pada mioma bertangkai efek penekanan: konstipasi (penekanan terhadap rektum), retensi urine (penekanan terhadap kandung kemih, ureter, urethra), edema tungkai, varises bila tumor berada di serviks, bisa menyebabkan dispareunia, infertilitas abortus spontan (risiko 2 x lipat pada wanita dengan mioma) Palpasi abdomen: teraba massa di daerah pubis atau abdomen bagian bawah dengan konsistensi padat kenyal, bulat, berbatas tegas, sering berbenjol atau bertangkai, mudah digerakkan, tidak nyeri Pemeriksaan bimanual: didapatkan tumor tersebut menyatu atau berhubungan dengan uterus, ikut bergerak pada pergerakan serviks Pemeriksaan Penunjang USG: tampak massa hiperekoik berbatas tegas intra/akstra uterin Darah: Hb dan Hct Rujuk kepada ahli kebidanan dan penyakit kandungan. Bila terjadi perdarahan hebat: stabilisasi hemodinamik (lihat tatalaksana syok), kemudian segera rujuk ke RS dengan fasilitas operasi. Iindikasi miomektomi: ukuran tumor yang besar, timbul penyulit (mengganggu fungsi organ sekitarnya), mioma bertangkai

Pemeriksaan Fisik

Tatalaksana

KARSINOMA ENDOMETRIUM
DEFINISI Karsinoma endometrii merupakan keganasan primer endometrium berdasarkan pemeriksaan PA.

216

Art Of Therapy

Ginekologi

PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis faktor predisposisi: usia perimenopouse, obesitas, DM, hipertensi, nuliparitas, menopouse terlambat, usia menarche yang terlalu awal, riwayat pemakaian estrogen jangka panjang, sindroma ovarium polikistik. Perdarahan uterus abnormal: hipermenore, perdarahan intermenstrual atau post-menopousal. Pemeriksaan Fisik Jarang diperoleh penemuan yang bermakna Inspekulo: untuk konfirmasi adanya perdarahan; tetapi untuk perdarahan yang minimal atau intermitten, darah mungkin tidak ditemukan. Pemeriksaan bimanual: pada stadium awal tidak ditemukan kelainan. Jika kanker sudah ekstensif, uterus akan membesar, ini bisa dikelirukan dengan tumor jinak seperti leiomioma. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang perlu kita lakukan sebagai dokter umum adalah darah rutin. Untuk pemeriksaan lanjutan (onkologi lengkap: urinalisis, RFT, LFT, gula darah, rontgent thorak, IVP, sitologi swab vagina dan swab endoservik serta biopsi ) dilakukan di fasilitas rujukan. Tatalaksana Rujuk kepada ahli kebidanan dan penyakit kandungan.

ADENOMIOSIS
DEFINISI Terdapatnya kelenjar dan stroma endometrium di dalam miometrium PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis Dismenore Hipermenore Benjolan/ pembesaran pada perut bagian bawah yang difus

Pemeriksaan Fisik

217

Art Of Therapy

Ginekologi

Palpasi abdomen: nyeri tekan abdomen bagian bawah; teraba uterus yang membesar, globuler Pemeriksaan bimanual: dilakukan pada saat premenstrual, uterus agak melunak ( Halban's sign), massa ikut bergerak pada pergerakan serviks.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: darah rutin (Hb , Hct ) Pemeriksaan lanjutan: USG, CA 125 Penegakan diagnosis dengan laparoskopi

Tatalaksana Rujuk kepada ahli kebidanan dan penyakit kandungan

TUMOR JINAK OVARIUM

PEMBAGIAN Menurut morfologinya, dapat dibagi menjadi 2: Kistik dengan pemeriksaan histopatologi bisa dibedakan menjadi: kistoma ovarii simpleks kistoma ovarii serosum kistadenoma ovarii serosum kista endometrioid kista dermoid

Solid dengan pemeriksaan histopatologi bisa dibedakan menjadi: fibroma, fibroadenoma, angioma tumor Brenner tumor sisa edrenal (maskulinovo blastoma)

PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama, kadang disertai gangguan haid Efek penekanan pada organ sekitarnya: konstipasi, retensi urine Nyeri perut bila terinfeksi

218

Art Of Therapy

Ginekologi

Pemeriksaan Fisik: Palpasi abdomen: teraba massa kistik (untuk tumor kistik)/ padat (untuk tumor solid), permukaan biasanya rata, batas tegas, mobile Pemeriksaan bimanual: teraba massa kistik (untuk tumor kistik)/ padat (untuk tumor solid) pada parametrium yang ikut bergerak pada pergerakan serviks Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Hb , Hct USG: tampak massa hipoekoik dengan batas heperekoik (tumor kistik), massa hiperekoik berbatar tegas (tumor padat) Talalaksana Rujuk kepada ahli kebidanan dan penyakit kandungan

ABSES TUBO-OVARIAL
DEFINISI Yang termasuk abses tubo-ovarial adalah radang yang mengalami pustulasi yang terjadi pada ovarium dan atau tuba Fallopii satu sisi atau kedua sisi adneksa. PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis tipikal pasien: muda dan paritas rendah, dengan riwayat infeksi panggul sebelumnya onset gejala sekitar 2 minggu atau lebih setelah menstruasi nyeri panggul dan perut bagian bawah dalam berbagai tingkatan demam mual dan muntah nyeri tekan abdomen pada 4 kuadran pemeriksaan bimanual: nyeri pada pergerakan porsio (slinger pain); teraba massa kistik pada parametrium yang ikut bergerak pada pergerakan serviks; kavum Douglasi menonjol (jika abses pecah) pada abses yang pecah, bisa mengakibatkan syok septik dengan tanda: demam (kadang hipotermi), menggigil, takikardi, disorientasi, hipotensi, takipneu dan oliguria Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan fisik

219

Art Of Therapy

Ginekologi

Laboratorium: AL (kurang khas, bisa leukopeni maupun leukositosis), KED, hitung jenis leukosit, urinalisis (pyuria tanpa bakteriuria) USG: gambaran massa hipoekoik X-ray dilakukan jika terdapat gejala ileus abses utuh: rujuk kepada ahli kebidanan dan penyakit kandungan abses pecah dengan tanda-tanda syok: stabilisasi hemodinamik, kemudia segera rujuk ke RS dengan fasilitas operasi Referensi: Garcia AA et al, 2006, Gynaecologic Tumour, cite from URL[ th http://www.emedicine.com] 2007 August 8 . Joedosepoetro MS, 2005, Ilmu Kandungan Jilid 2 Cetakan Keempat, YBP-SP, Jakarta. Mardjikoen P, 2005, Ilmu Kandungan Jilid 2 Cetakan Keempat, YBP-SP, Jakarta. Pitkin J et al, 2003, Obstetrics and Gynaecology- an Illustrated Colour Text, Churchill Livingstone, Philadelphia. Wexler AS et al, 1991, Current Obstetric & Gynaecologic Diagnosis & Treatment, Appleton and Lange, USA.

Tatalaksana

220

Art Of Therapy

Ginekologi

TRIKOMONIASIS
DEFINISI Trikomoniasis adalah infeksi saluran genital yang dapat bersifat akut atau kronis yang disebabkan oleh Tricomonas vaginalis PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis Faktor risiko Discar vagina berwarna kekuning-kuningan atau kuning kehijauan, berbusa dan berbau busuk Daerah genital terasa gatal dan terbakar. Kadang terdapat gejala urethritis ringan seperti frekuensi dan disuria Pemeriksaan fisik Pada inspekulo ditemukan: gambaran strawberry cervix yaitu dinding vagina dan dinding serviks (terutama forniks posterior) berwarna kemerahan dan sembab, kadang terbentuk abses kecil tampak sebagai granulasi berwarna merah; discar seropurulen kuning kehijauan, berbuih , dan yang khas berbau busuk Discar yang banyak dapat menimbulkan iritasi pada daerah genital eksterna sampai lipat paha Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan mikoroskopik sediaan basah dengan NaCl 0,9%; discar diambil dari forniks posterior. Ditemukan gambaran T.vaginalis, parasit berbentuk lonjong dengan 5 flagel yang motil. Pemeriksaan mikroskopik sediaan apus dengan pewarnaan Gram atau Giemsa, T.vaginalis bersifat Gram negatif. Kultur dengan media yang mengandung serum lebih sensitif, tetapi ini jarang sekali dilakukan. Tatalaksana Setelah pemberian terapi selama 7 hari, pasien diminta kembali untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik. Pasien dinyatakan sembuh bila gejala telah menghilang dan parasit tidak lagi ditemukan pada pemeriksaan mikroskopik Karena ini merupakan PMS, maka pasangan seksual juga harus diterapi dengan dosis yang sama.

221

Art Of Therapy

Ginekologi
Nama obat Hidrogen peroksida Asam laktat Metronidazol Metronidazol DosisQ o Tinidazol 1 -2% 4% 500 mg 1g tiap malam, selama 7 hari berturut-turut 2x500mg/hari, selama 5 7 hari atau 2gram dosis tunggal (p.o.) 2 gram dosis tunggal (p.o.) o Sediaan (generik, paten) Larutan irigasi Larutan irigasi Flagyl suppositoria 500mg, 1g; Metronidazol (Gen) tab 250mg, 500mg Corsagyl tab 250mg, 500mg Flatin tab 500mg Keterangan

topikal

sistemik

GONORE
DEFINISI Gonore adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoea, suatu kuman diplokokus gram negatif. PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamneis Riwayat koitus suspectus (koitus dengan individu berisiko) 2 5 hari sebelum timbul gejala Pada wanita jarang timbul gejala infeksi, meskipun bisa juga pada infeksi akut timbul disuria, frekuensi, gatal pada vulva, discar vagina yang kental. Lower abdominal discomfort, demam subfebril dan kadang disparenia menunjukkan keterlibatan korpus uteri Keterlibatan tuba menimbulkan gejala seperti nyeri yang lebih hebat pada perut bagian bawah dan demam yang tidak teratur Pada gonore kronis (menahun) genital interna, penderita sering tidak pernah merasa sembuh betul. Siklus haid sering terganggu karena radang ovarium; umumnya siklus haid menjadi pendek tetapi lama perdarahan memanjang. Haid sering disertai dismenore, dan dapat juga terjadi dispereunia. Pemeriksaan fisik Inspekulo: serviks tampak merah dengan erosi dan discar mukopurulen. Discar akan lebih banyak bila terjadi servisitis akut. Jika telah terjadi penyebaran ke korpus uteri, terdapat nyeri tekan perut bagian bawah. Pemeriksaan Penunjang Sediaan langsung

222

Art Of Therapy

Ginekologi

Discar diambil dari serviks, urethra, muara kelenjar Bartholini, dan rectum. Dengan pewarnaan Gram, ditemukan diplokokus (biji kopi) Gram (-) intra dan ekstraseluler. Merupakan gold standar Kultur Media yang digunakan: Media transport: media Stuart dan media Transgrow Media pertumbuhan: agar coklat Mc Leod's, Thayer Martin Tes definitif Tes oksidasi: semua memberikan reaksi positif Tes fermentasi: hanya meragikan glukosa Thomson (menampung urin pagi dalam 2 gelas), untuk mengetahui sampai di mana penyebaran infeksi. Pada sarana kesehatan di luar RS (Puskesmas, praktik pribadi), pemeriksaan Gram saja sudah cukup memadai Tatalaksana
Nama obat Penisilin G + Probenesid Ampicillin+ Probenecid (sda) Amoxycillin+ Probenecid (sda) Tiamfenikol (DOC) 2g dosis tunggal (p.o.) 3g dosis tunggal (p.o.) 3,5mg dosis tunggal (p.o.) Dosis 4,8 juta IU (i.m.) + 1g (p.o) o o Sediaan (generik, paten) benzatin penisilin G serbuk inj. 1,2 juta IU/ vial; 2,4 juta IU/ vial; i.m. Probenecid (gen) tab SS 500mg Probenid tab 500mg Ampicillin (gen) kapsul 250mg; kaptab 500mg Viccilin kapsul 250mg, 500mg Amoksisilin kapsul 250mg; kaptab 500mg Amoxsan kapsul 250mg, 500mg Tiamfenikol (gen) kapsul 250mg, 500mg Biothicol kapsul 250mg, 500mg; sirup kering 125mg/ 5ml Ciprofloxacin (gen) tab 250mg, kaptab 500mg Baquinor kaptab 250mg, 500mg, 750mg Keterangan

PPNG rendah (resistensi terhadap Penisilin rendah)

PPNG tinggi

Ciprofloxacin Ciprofloxacin

Ceftriaxone

500mg dosis tunggal (p.o) 500mg/hari , selama 5 hari (p.o) 250mg/hari, selama 3 hari (i.m.)

Ceftriaxone (gen) serbuk inj. 0,5g/vial; 1g/vial Tricefin serbuk inj. 250mg/vial; 0,5g/vial; 1g/vial

GO denagn komplikasi

Pasien diminta kembali setelah pemberian terapi minimal selama 3 hari, untuk dilakukan evaluasi pemeriksaan mikroskopik

SIFILIS
DEFINISI Adalah penyakit infeksi dengan penyebab Treponema pallidum. Disebut juga raja singa, Mal de Naples, morbus gallicus, lues venerea.

223

Art Of Therapy

Ginekologi

PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis Sifilis primer: Ulkus yang tidak nyeri, bisa terdapat pada labium, vulva, anus bibir atau puting susu Sifilis sekunder: riwayat sifilis sebelumnya (biasanya 6 8 minggu setelah sifilis primer) sering didahului atau disertai oleh gejala sistemik: demam subfebril, nyeri kepala, anoreksia, athralgia. ulkus yang luas benjolan pada daerah selangkangan

Pemeriksaan Fisik Sifilis primer: Ditemukan lesi berupa papul erosif, umumnya hanya satu, ukuran beberapa mm sampai 1 2 cm, bentuk bulat atau lonjong, dasarnya bersih, merah, tidak terdapat tanda radang di kulit sekitarnya, teraba indurasi, tidak nyeri (indolen), kadang disertai dengan aksudat serous. Selain pada vulva, kelainan tersebut juga bisa ditemukan pada vagina dan serviks (dengan inspekulo) Terdapat pembesaran limfonodi inguinal yang teraba padat, soliter, mobile, tidak nyeri Sifilis sekunder UKK berupa makula, papula, pustula dan rupia yang simetris bilateral Manifestasi sistemik: limfadenopati generalisata, alopesia mouthen eat appearance Pemeriksaan penunjang pemeriksaan dengan mikroskop medan gelap: gambaran bentuk spiral yang motil sampel berupa eksudat ulkus, kemudian ditetesi NaCl 0,9% (3 kali pemeriksaan berturut-turut) tes serologi: spesifik (treponemal), non-spesifik (nontreponemal) Tatalaksana

224

Art Of Therapy

Ginekologi
Stadium Primer dan sekunder o Nama obat Benzatin Penisilin G Prokain Penisilin Prokain Penisilin + 2% Alumunium monostearat Benzatin Penisilin G Prokain Penisilin Prokain Penisilin + 2% Alumunium monostearat o Dosis 2,4 juta, 1x seminggu, total IU 4,8 juta IU; 600.000 IU , selama 10 hari 1,2 juta IU/ mimggu, 2x seminggu, total 7,2 juta o Sediaan (generik, paten) Benzatin penisilin G serbuk inj. 1,2 juta IU/ vial; 2,4 juta IU/ vial; i.m. Prokain penisilin G serbuk inj. 3 juta IU/ vial; i.m. Penadur LA serbuk inj. 1,2 juta IU/ vial; 2,4 juta IU/ vial; i.m.

Laten

600.000 IU/ hari, total 9,6 juta IU 600.000 IU/ hari, total 18 juta IU 1,2 juta IU/ mimggu, 2x seminggu, total 9,6 juta

i.m. i.m. i.m.

HERPES SIMPLEKS
DEFINISI Adalah infeksi akut oleh HSV tipe I atau tipe II, yang dapat berlangsung primer atau rekuren. Disebut juga fever blister, cold score, herpes febrilis, herpes labialis, herpes progenitalis (genitalis). PENEGAKAN DIAGNOSIS Anamnesis Infeksi primer sering disertai gejala sistemik: demam, malaise, anoreksia dapat ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional tidak ditemukan gejala klinis, tetapi penularan bias terjadi pada fase ini reaktivasi VHS pada ganglion dorsalis, sehingga menimbulkan gejala klinis pemicu: trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual), trauma psikis, obat-obatan (kortikosteroid), menstruasi, makanan dan minuman yang merangsang. Pemeriksaan Fisik Infeksi primer: vesikel berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta, dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatrik kadang disertai infeksi sekunder sehingga memberikan gambaran yang tak jelas

fase laten infeksi rekuren

225

Art Of Therapy

Ginekologi

daerah predileksi: VHS tipe 1 di daerah pinggang ke atas terutama mulut dan hidung; VHS tipe 2 di daerah pinggeng ke bawah terutama di daerah genital.

Fase laten Tidak ditemukan kelainan klinis gejala klinis yang timbul lebih ringan dibanding infeksi primer, biasanya berlangsung 7 10 hari sering diawali dengan gejala prodromal local berupa rasa panas, gatal dann nyeri pada kulit bias timbul pada tempat yang sama (loco) atau berbeda (non loco). Infeksi rekuren

Pemeriksaan Penunjang percobaan T-zank dengan pewarnaan Giemsa pada bahan vesikel, ditemukan sel datia berinti banyak. Tatalaksana
Nama obat Asiklovir DosisQ 5 x 200 mg/ hari, selama 7 hari Sediaan (generik,paten) Danovir, tab 200mg, 400mg Poviral, tab 200mg, 400mg

Famsiklovir Valasiklovir

5mg/kgBB/hari, terbagi 3, selama 7 hari (bila gejala sistemik berat) primer: 3 x 250mg, selama 5 hari rekuren: 3 x 125mg, selama 5 hari primer: 2 x 500mg, selama 5 hari; 10 hari bila berat rekuren: 2 x 500mg, selama 5 hari

Famvir tab 250 mg Valtrex tab 500mg

Referensi: Chan PD et al, 2004, Current Clinical Strategies Gynaecology & Obstetri New ACOG Treatment Guidelines, site from URL[http://www.ccspublishing.com/ccs]. Hamilton D, 2004, Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology 2nd Edition, Blackwell Publishing, London. Hutabarat H, 2005, Ilmu Kandungan Jilid 2 Cetakan Keempat, YBP-SP, Jakarta. Mansjoer A dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga, FKUI, Jakarta. Informatorium Obat Nasional Indonesia 2002

226