GAWAT DARURAT SISTEM

REPRODUKSI

dr Dino G Prihadianto SpOG Mkes

Fakultas Kedokteran Universitas Batam
 AKI Indonesia tertinggi di Asia (2012)
Untuk setiap 100.000 bayi yang
dilahirkan hidup dinegeri ini 450
perempuan harus mengorbankan
hidup mereka
Penyebab kematian ibu :
PERDARAHAN (60%)
INFEKSI (21%)
PREEKLAMPSIA / EKLAMPSIA (13%)
Distosia
Pinsip dasar :
Kasus gawat darurat obstetri ialah yang apabila tidak segera ditangani akan berakibat
kematian ibu dan janinnya.
Penyebab utama kematian ibu dan janin
1. Perdarahan
2. Infeksi / sepsis
3. Hipertensi , termasuk Pre Eklamsia dan Eklamsia
4. Persalinan Macet / Distosia
5. Retensio plasenta
6. Perdarahan post partum primer
7. Perdarahan post partum sekunder
8. Sepsis puerpuralis
9. Syok obstetrik
10. Distosia bahu
11. Prolaps tali pusat
12. Disproporsi Kepala Panggul (Cephalo Pelvic Disproportion/CPD)
13. Ruptur Uteri
14. Komplikasi Kala III
15. Asfiksia neonatorum
 Perdarahan pada kehamilan
Kehamilan muda (< 22 minggu)
Abortus
KET
Mola hidatidosa
Kehamilan lanjut (> 22 minggu)
Plasenta previa
Solusio plasenta
 Perdarahan pada persalinan :

Perdarahan pasca salin primer (< 24 jam)

Atoni uteri
Retensio plasenta
Trauma jalan lahir
Kelainan pembekuan darah (jarang)
Perdarahan pasca salin sekunder ( > 24 jam)
Rest Plasenta
Luka pada uterus yang robek
Endometritis
 GEJALA DAN TANDA KLINIS
PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

PERDARAHAN SERVIKS UTERUS GEJALA /TANDA DIAGNOSIS

KLINIS
Bercak hingga Tertutup Sesuai dengan Kram perut bagian bawah Abortus
sedang usia kehamilan Uterus lunak Iminens

Sedikit Nyeri perut bagian bawah KET

membesar dari Nyeri goyang porsio
normal Massa di adneksa
Tertutup / Lebih kecil dari Nyeri ringan atau tidak ada Abortus
terbuka usia kehamilan nyeri Komplit
Riwayat ekspulsi hasil
konsepsi

Sedang hingga Terbuka Sesuai umur Kram atau nyeri perut Abortus
masif kehamilan Belum terjadi ekspulsi hasil Insipiens
konsepsi
Kram atau nyeri perut Abortus
Perdarahan dan ekspulsi Komplit
sebagian hasil konsepsi
Tertutup / Lunak dan lebih Mual-muntah Mola
terbuka besar dari usia Kram / nyeri perut bagian Hidatidosa
kehamilan bawah
Perdarahan dan keluar
jaringan seperti anggur
 GEJALA DAN TANDA KLINIS PERDARAHAN
PADA KEHAMILAN LANJUT (> 22 MINGGU)

GEJALA DAN TANDA DIAGNOSIS

- Perdarahan tanpa nyeri PLASENTA PREVIA
- Darah segar atau kehitaman dengan bekuan
- Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau
defekasi, aktifitas fisik trauma, atau koitus
- Perdarahan dengan nyeri intermiten atau SOLUSIO PLASENTA
menetap
- Warna merah kehitaman dan cair tetapi
mungkin terdapat bekuan darah bila solusio
baru terjadi
- Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, RUPTURA UTERI
yang kemudian meghilang
- Perdarahan warna merah segar GANGGUAN PEMBEKUAN
- Uji bekuan darah tidak menunjukkan adanya DARAH
bekuan darah setelah 7 menit
- Rendahnya kadar trombosit, dan faktor
pembekuan darah
 GEJALA DAN TANDA KLINIS
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

GEJALA DAN TANDA DIAGNOSIS

- Uterus tidak berkontraksi dan lembek
- Perdarahan segera setelah anak lahir ATONIA UTERI
- Darah segar yang mengalir segera
setelah bayi lahir
- Uterus berkontraksi dan keras ROBEKAN JALAN LAHIR
- Plasenta lengkap
- Plasenta belum lahir setelah 30 menit
- Uterus berkontraksi dan keras RETENSIO PLASENTA
- Plasenta atau sebagian selaput tidak TERTINGGALNYA SEBAGIAN
lengkap PLASENTA
- Perdarahan segera
- Subinvolusi uterus
- Nyeri tekan perut bawah dan pada
uterus ENDOMETRITIS ATAU SISA
- Perdarahan FRAGMEN PLASENTA
- Lokia mukopurulen dan berbau (bila
ada infeksi)
 Akibat kehilangan banyak darah
pada tubuh

SYOK ANEMIA

Pada syok berat Rentan terhadap

gangguan fungsi ginjal infeksi

Meninggal
Perdarahan adalah penyebab syok yang paling sering

Tanda-tanda syok

Tahap awal syok Tahap akhir syok

Sadar, awas, cemas Bingung atau tidak sadar

Denyut nadi agak cepat 110 Denyut nadi sangat cepat dan
per menit lemah

Pernafasan agak cepat 30

per menit Cepat sekali dan dangkal

Pucat Pucat dan dingin

Tekanan darah agak rendah Tekanan darah sangat rendah

dengan sistolik < 90 mmHg

Jumlah urine 30 ml per jam Jumlah urine 30 ml per jam

 Penanganan Syok :

Resusitasi cairan (pemberian cairan intravena)

Gunakan larutan garam fisiologis (NaCl) atau
Ringer laktat
Gunakan jarum infus yang besar (no.18 atau
no.16)
 Berapa jumlah cairan yang diberikan ?

Tergantung pada jumlah

darah yang hilang
Jumlah cairan yang
diperlukan 2-4 kali lebih
besar dari jumlah darah yang
hilang
 Petunjuk tentang jumlah cairan yang perlu diberikan:

Tanda-tanda Jumlah darah yang hilang dalam %

15% 30% 50%

Volume darah yang hilang (ml) 600 1.200 2.100

Tekanan darah 120 100 < 90

Denyut nadi 90 100 > 120

Suhu/keadaan perifer Hangat Pucat Dingin

Volume Larutan NaCl 0,9% atau 1 2 liter 2 4 liter 4 6 liter

Ringer Laktat yang harus diberikan
 PENANGANAN PERDARAHAN HAMIL
MUDA

SYOK TIDAK SYOK

Atasi Syok

Syok teratasi Tentukan Diagnosis

ABORTUS IMINENS ABORTUS LAIN

KET

Antibiotik Infus RL / NaCl

Analgetik bila nyeri
Observasi

Bila perdarahan hebat atau Rujuk Beri penjelasan pada keluarga

jadi Abortus inkomplit tentang kemungkinan tindakan yang
akan diberikan di RS
 PENANGANAN PERDARAHAN HAMIL LANJUT

SYOK TIDAK SYOK

Atasi Syok

Syok teratasi

Tentukan Diagnosis

Plasenta Previa Solusio Plasenta

Infus RL / NaCL
Stabilisasi keadaan ibu
Rujuk ke RS dgn fasilitas SC
Infus RL / NaCL
Tentukan kondisi janin(hidup atau mati)
Amniotomi (kalau pembukaan> 3cm) dan
induksi partus dgn oksitosin)
Bila tidak ada pembukaan rujuk untuk seksio
sesaria
 PENANGANAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
TINDAKAN AWAL
.ASES KEADAAN IBU
.MASASE UTERUS
.BERIKAN OKSITOSIN
.BERIKAN CAIRAN INTRA VENA
.KOSONGKAN KANDUNG KEMIH
.ATASI PENYEBAB PERDARAHAN

RETENSIO PLASENTA ATONIA UTERI

Beri oksitosin
Coba PTT Kompresi bimanual
Berikan oksitosin Transfusi bila syok
Bila perlu dirujuk
Kalau tidak berhasil
Kalau sudah terlatih keluarkan secara
manual dan terapi Antibiotika
Kalau belum dilatih pasien dirujuk. PPP SEKUNDER
Berikan antibiotika
Mungkin perlu oksitosin lanjutan
Transfusi bila syok
TRAUMA Biasanya perlu dirujuk untuk
Periksa adanya robekan eksplorasi jaringan sisa.
Jahit robekan
Beri Antibiotika INGAT !
Kalau ada infeksi, atau risiko infeksi mis :
kalau robekan tingkat 3 & 4 dan kotor
Jangan biarkan ibu sendirian sampai :
Robekan yang sulit (robekan tingkat III & Perdarahan teratasi
IV ) harus dirujuk Keadaan umum ibu sudah baik
 Oksitosin Ergometrin/ 15-methyl
Methyl ergometrin prostaglandin F2

Dosis dan rute IV: 20 unit dlm 1 L IM atau IV: 0.2 mg IM: 0.25 mg
dgn laju 60
tetes/menit
IM: 10 unit
Dosis lanjutan IV: 20 unit dlm 1 L Ulangi 0.2 mg IM 0.25 mg setiap 15
dgn laju 40 setelah 15 menit. menit
tetes/menit Jika perlu, beri 0.2
mg IM atau IV
setiap 4 jam
Dosis maksimum Tdk lebih dari 3 L 5 dosis 8 dosis
cairan IV
Hati-hati/ Jangan berikan Pre-eklampsia, Jangan beri secara IV,
Kontraindikasi sebagai bolus IV hipertensi, penyakit Asthma
jantung
 Obat-Obat Oksitosika
Oksitosin- ekstrak dari pituitari posterior
Ergometrine - preparat ergot
Sintometrin- kombinasi oksitosin &
ergometrin
Misoprostol- analog dengan
prostaglandin E1
 Oksitosin
Keuntungan
Membuat uterus berkontraksi
Bekerja dalam waktu 2 1/2 menit bila diberikan IM
Umumnya tidak ada efek samping
Kerugian
Lebih mahal dari ergometrin
Hanya preparat IM atau IV saja
Tidak stabil dalam suhu panas
 Ergometrin
Keuntungan
Harga murah
Efeknya bertahan hingga 2-4 jam
Kerugian
6-7 menit baru efektif bila diberikan secara IM; (oral tidak
cukup efektif)
Membuat kontraksi tonik uterus
Meningkatkan Resiko hipertensi, muntah, sakit kepala
Indikasikontra bagi ibu dengan hipertensi atau sakit
jantung
Tidak stabil pada suhu panas
 2. Infeksi Akut Kasus Obstetri, Sepsis dan Syok Septik
Penampilan Infeksi Akut,Sepsis & Syok Septik
Infeksi akut ditandai :
Kalor : panas/demam
Rubor : merah
Dolor : nyeri
Tumor : benjolan/pembengkakan
Functio lesa : fungsi terganggu
Penilaian Infeksi Akut,Sepsis & Syok Septik
Tentukan kondisi demam/tidak
Tentukan kondisi syok/tidak
Faktor predisposisi penyakit yg erat hubungannya
Tentukan sumber infeksi berdasarkan penampilan infeksi

Penanganan Awal Infeksi Akut,Sepsis & Syok Septik

 Penanganan Awal Infeksi Akut,Sepsis & Syok Septik
Tindakan umum
Pemberian oksigen
Pemberian cairan intravena
Pemberian antibiotik
Pemeriksaan laboratorium : darah/urin

Penanganan Lanjut Infeksi Akut,Sepsis & Syok Septik

Pantau kondisi pasien (tanda vital, kondisi mental, hasil
lab) untuk nilai apakah adekuat pertukaran gas & perfusi
jar.otak, kardiopulmuner, ginjal
HIPERTENSI , PRE EKLAMSIA & EKLAMSIA

Pre-eklamsi
Wanita diatas usia kehamilan 20 minggu
dengan -tekanan darah diastolik >90 mmHg
-proteinuri
Merupakan 50-70% dari hipertensi dalam
kehamilan
Resiko mengalami eklamsi
 Pre-eklamsia Ringan
Duakali hasil pemeriksaan tekanan darah
diastolik berselang 4 jam adalah 90-110
mmHg
Proteinuri 2+ atau kurang (<2-3 gr/24 jam)
Tidak ada tanda/ gejala per-eklamsia berat
 Pre-eklamsi Berat
Tekanan diastolik > 110 mmHg
Proteinuri 3+ atau lebih (>3-5 gr/24 jam)
Terjadinya kerusakan end organ
Tanda/ gejala:-nyeri epigastrium -nyeri kepala
-hiperrefleksi -oliguri
-edema pulmonum -gangguan
-pertumbuhan janin penglihatan
terhambat.
Laboratorium: hiperbilirubinemi, Trombositopeni, uric acid, mikro-
angiopati anemia hemolitik,serum kreatinin,serum albumin, LDH
 Hipertensi kronis
Hipertensi sebelum kehamilan atau muncul < 20
minggu kehamilan dan diperberat oleh kehamilan,
mungkin telah mendapat pengobatan antihipetensi,
dan menetap setelah melahirkan
Merupakan 15-30 % dari hipertensi dalam
kehamilan.
Dapat mengalami pre-eklamsi disebut
superimposed preeclamsia
Umumnya obesitas, umur lanjut,multipara .
Mungkin terjadi kerusakan end organ.
 Hipertensi akibat kehamilan tanpa proteinuri
(transient hypertension)
Tekanan dalam kehamilan dapat meningkat
140/90 mmHg tanpa proteinuri atau
kerusakan end organ
Biasanya kenaikan tekanan darah terjadi pada
kehamilan lanjut (trimester III), persalinan,
atau dalam 24 jam paska persalinan dan
tekanan darah menjadi normal kembali 10
hari sesudah melahirkan
 Eklamsia
Konvulsi yang terjadi pada wanita setelah usia
kehamilan 20 minggu, tanpa ada kelainan
sebelumnya.
Sebagian kecil wanita dengan eklamsi memiliki
tekanan darah yang normal/ pre-eklamsi
ringan
 Penyebab preeklamsi sampai saat ini belum
diketahui
Preeklamsi merupakan penyakit sistemik dengan karakteristik
disfungsi endothel, spasme vaskuler, peningkatan stress okstdatif
seperti oxygen free radical , dan defisiensi antioksidant,
hiperlipidemi (lipid peroxide) dan aktivasi dari sistem koagulasi.
Terdapat penelitian yang masih kontroversial untuk prevensi
preeklamsi dengan pemberian seperti:
- Supplemen vitamin C dan E
- N-acetylcystein
- Kalsium
- Bawang putih
 Patofisiologi
Banyak teori akhir-akhir ini berkembang untuk
menjelaskan patofisiologi preeklamsi seperti:
- Kerusakan endotel vaskuler
- Maladapatasi vaskuler
- Fenomena imunologi
- Invasi trofoblast yang abnormal
- Abnormalitas koagulopati
- Predisposisi genetik
- Nutrisi: gizi kurang atau lebih
 Patofisiologi
Terjadi perubahan pada end organ seperti spasme vaskuler,
pendarahan dan nekrosis
Perfusi plasenta berkurang mengakibatkan janin mengalami
kekurangan nutrisi dan hipoksia terjadi PJT
Peningkatan curah jantung
Peningkatan volum cairan ekstraseluler
Hemokonsentrasi
Filtrasi glomeruli berkurang oliguri anuri
Terganggunya faktor pembekuan Dessiminated
Intravascular Coagulopathy (DIC) pendarahan
Gangguan keseimbangan elektrolit
 Komplikasi
HELLP syndromeDIC
Abruptio placentae syok hemoragik
Edem pulmonum gagal napas
Kegagalan ginjal akut
Pendarahan serebral,koma lama
Ruptur hepar, pedarahan intra adominal
Ketidak seimbangan elektrolit
 Managemen
Obat-obat anti-hipertensi
Prinsip:
mulai pemberian antihipertensi jika tekanan
darah diastolik > 110 mmHg.
Pertahankan tekanan darah diastolik 90-100
mmHg untuk mencegah pendarahan otak
(cerebral hemorrhage)
 Managemen
Pilihan obat-obat anti-hipertensi:
Nifedipin: 5-10 mg oral ( maksimal 8x/24 jam) bila tidak
memberi respons dalam 10 menit ulangi 5 mg sublingual
Metil dopa: 3x 250-500 mg/hari
Labetalol: 10 mg oral atau IV dan bila dalam 10 menit tidak
membaik berikan 20 mg oral atau IV
 Magnesium sulfat
Gunakan magnesium sulfat pada
- wanita dengan eklamsi
- wanita dengan pre-eklamsi berat
- mulailah magnesium sulfat setelah
keputusan melahirkan telah dibuat
Lanjutkan pengobatan hingga 24 jam setelah
melahirkan atau konvulsi terakhir
 Managemen

Obat-obat anti konvulsi

1. Magnesium sulfat:
Dosis awal: MgSO4(40% ) 4 gr IV selama 5 menit
Dosis pemeliharaan MgSo4(40%) 5 gr IM dalam 1ml
lignokain (dalam semprit besar) pada bokong, pasien akan
merasa sedikit panas.
Cara pemberian MgSO4 IV/ per- drip: setelah pemberian
dosis awal, diberikan 12 gr dalam 500mlRL dengan 15
tetes/menit (2gr/jam)
Sebelum pemberian MgSO4, lakukan pemeriksaan:

Frekuensi pernapasan minimal 16x/ menit

Refleks patella +
Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
Hentikan pemberian MgSO4 bila refleks patella (-), urin <30
ml/jam dalam 4 jam terakhir, bradipnea (<16x/m).
Siapkan antidotum: kalsium glukonas 10% berikan antidotum
bila terjadi henti napas: dosis: 2 gr (20 ml dalam larutan 10%)
IV perlahan-lahan sampai pernapasan mulai lagi. Kalau perlu
bantu pernapasan dengan venilator
 Managemen pemberian obat antikonvulsi

2. Diasepam
Dosis awal: Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2
menit. Jika kejang berulang , ulangi pemberian sesuai
dosis awal
Dosis pemeliharaan: Diasepam 40 mg dalam 500 ml
larutan Ringer laktat melalui infus. Depresi
pernapasan ibu mungkin terjadi bila dosis >30
mg/jam. Jangan berikan lebih dari 100 mg/jam
 Penatalaksanaan selama konvulsi
Beri magnesium sulfat secara IV/IM
Peralatan gawat darurat ( O2, masker dll)
Miringkan kepala pasien kekiri
Anti-hipertensi: nifedipine sublingual
Lindungi agar jangan cederatetapi tidak
dikekang
Jangan sekali-kali meninggalkan pasien tanpa penjagaan
 Penatalaksanaan sesudah konvulsi

Cegah konvulsi lanjutan

Kendalikan tekanan darah
Persiapan untuk melahirkan (jika belum
melahirkan)
 Managemen
Penilaian dan Penatalaksanaan awal eklamsi:
Berteriak minta tolong mobilisasi personil
Dengan cepat evaluasi pernapasan dan keadaan kesadarannya
Miringkan kekiri
Lindungi agar jangan sampai cedera tetapi jangan dikekang.
Mulai jalankan infus IV dengan jarum berukuran besar (ukuran
16 gauge)
Beri oksigen dengan laju 4 Lt/menit
Jangan sekali-kali meninggalkan ibu tanpa penjaga
 Prinsip dalam pentalaksanaan

Penentuan waktu dan cara melahirkan:

tergantung ibu versus kematangan janin
Penilaian janin: bukti ada gawat janin
Pengendalian konvulsi
Pengendalian hipertensi
Dirujuk karena komplikasi organ lainnya:
pulmo, renal, hati, kardiovaskuler, sistem
saraf, gangguan penglihatan.
 Partus Lama/Macet
Fase laten > 8 jam
Persalinan berlangsung > 12 jam & bayi belum
lahir
Dilatasi serviks di kanan garis waspada pd
persalinan kala aktif
Penyebab : his tidak adekuat, faktor janin
(malpresentasi, malposisi, janin besar), faktor
jalan lahir (panggul sempit, kel.serviks, vagina,
tumor)
Penanganan :
Atasi sesuai penyebab dan ambil keputusan cepat
sebelum terjadi ruptur uteri/kematian janin
 RETENSIO PLASENTA:
Jika plasenta Bersamaan :
terlihat, mintalah Transfusi darah
ibu meneran; dan bila perlu
keluarkan Oksitosin jika
Kateterisasi belum
kandung kemih; Antibiotik pada
bila perlu manual plasenta
Ampisilin 2 g IV
Usahakan PTT
dosis tunggal
Plasenta manual
45
 ROBEKAN SALURAN GENITAL:

Jahit robekan yg: Bersamaan lakukan:

Berdarah Transfusi darah
Lebih dari bila perlu
derajat satu Pertimbangkan
Jauh dari uretra diagnosis lain
Pasang kateter jika
perlu

46
 INVERSIO UTERI:

Bertindak cepat Bersamaan :

Kembalikan Cairan IV
posisi uterus Transfusi
Tunda darah bila
perlu
pemberian
oksitosin sampai Obat nyeri
dan antibiotik
uterus ke
posisinya Ampisilin 2 g
IV satu dosis
47
GANGGUAN PEMBEKUAN
DARAH
Dipikirkan bila tidak
ditemukan kelainan yg lain.
Bed-side test
Pemberian darah segar

48
 Asfiksia Neonatorum
Hipoksia yg progresif, penimbunan CO2 &
asidosis
Bila berlgsg lama kerusakan otak/kematian
Penyebab depresi bayi saat dilahirkan :
Asfiksia intrauterin
Bayi kurang bulan
Obat yg diminum ibu
Penyakit neuromuskuler bawaan (kongenital)
Cacat bawaan
Hipoksia intrapartum
 Penilaian asfiksia pada bayi baru lahir (BBL)
Menilai APGAR pada 1 menit & 5 menit setelah bayi
lahir (pernapasan, warna kulit, denyut jantung, refleks)
Penanganan asfiksia pada bayi baru lahir (BBL)
Memastikan saluran napas terbuka
Memulai pernapasan
Mempertahankan sirkulasi
Urutan pelaksanaan resusitasi
Mencegah kehilangan panas & mengeringkan tubuh
bayi
Meletakkan bayi dalam posisi yg benar
Membersihkan jalan napas
Menilai bayi (usaha bernapas, frekuensi denyut jantung,
warna kulit)
Memberikan obat-obatan
 Distosia Bahu
Setelah kelahiran kepala, akan tjd putaran paksi
luar yg menyebabkan kepala berada pd sumbu
normal dgn tulang belakang. Bahu akan berada
pd sumbu miring (oblik) di bwh ramus pubis.
Dorongan saat ibu meneran menyebabkan
bahu depan berada di bwh pubis. Bila bahu
gagal mengadakan putaran dgn sumbu miring
pangggul (tetap pd anteroposterior), pd bayi yg
besar akan tjd benturan bahu depan thd
simpisis
 Prinsip Umum Dalam Merujuk Kasus Gawat
Darurat Obstetri

Prinsip Umum :
Pasien harus didampingi o/ tenaga terlatih, shg cairan
infus i.v. & O2 dapat terus diberikan
Bila tidak ada, maka pendamping harus diberi petunjuk
bgm menangani cairan i.v dlm perjalanan
Dlm perjalanan ke tempat rujukan, harus dijaga agar
tetap dalam kondisi hangat (selimut) & kakinya dalam
posisi yang lebih tinggi (syok perdarahan)
 Stabilisasi penderita
Pemberian O2
Pemberian cairan i.v & transfusi darah
Pemberian obat-obatan (AB,analgetik,toksoid)
Unsur-unsur pokok dalam persiapan untuk
merujuk kasus gawat darurat
Penanganan pernapasan & pembebasan jalan
napas
Kontrol perdarahan
Pemberian cairan iv.
Kontrol nyeri (kurangi/hilangkan rasa nyeri)
 Ringkasan kasus yang harus disertakan
Riwayat penyakit
Penilaian kondisi pasien yg dibuat pada saat
kasus diterima perujuk
Tindakan/pengobatan yg telah diberikan
Keterangan lain yg perlu & yg ditemukan
berkaitan dgn kondisi pasien pd saat pasien
masih dlm penanganan perujuk