Anda di halaman 1dari 9

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA PASIEN
Pasien Suami
No RM : 06 40 14
Nama : Asmawati Samsul Anwar
Umur : 36 Tahun 38 Tahun
Agama/Suku : Islam/Melayu Islam/Melayu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl. Sei Lepan Jl. Sei Lepan
Lingk. V Pujidadi Lingk.V Pujidadi
Tgl Masuk : 16 Mei 2014
Pukul : 15.30 WIB

II. ANAMNESA PENYAKIT


Keluhan Utama : Ada air ketuban pecah
Telaah : Pasien datang ke ruang Pinang pkl. 16.00 dengan mengeluh
keluar lendir dan air, USG dipoli hasil : KPD + MG + KDR
(Aterm) + AH + Letak Lintang
RPT :-
RPO :-

III. RIWAYAT HAID


HPHT : 09-03-2013
TTP : 16-05-2014

Siklus Haid : 28 hari


Lama Haid : 7 hari
Menarche : 13 tahun
Dismenore :-
IV. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah pada usia 22 tahun

V. RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien menggunakan kontrasepsi pil KB

VI. RIWAYAT PERSALINAN


Gravida 5 Paritas 4 Abortus 0
Anak 1 : Laki-laki, 12 tahun,lahir normal
Anak 2 : Perempuan, 9 tahun, lahir normal
Anak 3 : Laki-laki, 6 tahun, lahir normal
Anak 4 : Perempuan, 4 tahun, lahir normal

VII. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS PRESENT
Vital Sign
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
TD : 100/60 mmHg Sianosis : (-)
HR : 88 x/I Ikterik : (-)
RR : 24 x/I Dipsneu : (-)
T : 36,8 0C Edema : (-)

B. STATUS LOKALISATA
Kepala
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-)
 Hidung : Simetris
 Mulut : Sianosis (-)
 Leher : Pembesaran kelanjar getah bening (-), Struma (-)

Thorax
 Inspeksi : Simetris kanan=kiri
 Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler. Suara tambahan (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut membesar
 Palpasi : Leopold I : Diatas Pusat
Leopold II : Punggung janin sebelah kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
 Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksan
 Auskultasi : Perislatik (+)
Denyut Jantung Janin 134 x/i

C. PEMERIKSAAN OBSTETRI/GINEKOLOGI
 Fundus Uteri : Diatas Pusat
 Inspekulo : Air ketuban (+)
Warna putih keruh
Bau amis
 Palpasi : Leopold I : Diatas Pusat
Leopold II : Punggung janin sebelah kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
 Auskultasi : Denyut jantung janin 134 x/i
Gerak Janin (+)
His (-)
 Vaginal Toucher : Tidak ada pembukaan

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium
Darah rutin : Golongan Darah (B)
WBC : 12,5 x 103 /µL
HGB : 10,4 gr/dL
RBC : 3,43 x 106 /µL
PLT : 236 X 103 /µL
HCT : 28,5 %
KGD : 126 mg/dL
RESUME
Keluhan Utama : Keluar air ketuban
Telaah : Pasien datang ke ruang Pinang pkl. 16.00 dengan mengeluh
keluar lendir dan air, USG dipoli hasil : KPD + MG + KDR
(Aterm) + AH + Letak Oblique

HPHT : 09-03-2013
TTP : 16-05-2014
Gravida 5 Paritas 4 Abortus 0

STATUS PRESENT
Vital Sign
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
TD : 100/60 mmHg Sianosis : (-)
HR : 88 x/I Ikterik : (-)
RR : 24 x/I Dipsneu : (-)
T : 36,8 0C Edema : (-)

PEMERIKSAAN OBSTETRI/GINEKOLOGI
 Fundus Uteri : Diatas Pusat
 Inspekulo : Air ketuban (+)
Warna putih keruh
Bau amis
 Palpasi : Leopold I : Diatas Pusat
Leopold II : Punggung janin sebelah kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
 Auskultasi : Denyut jantung janin 134 x/i
Gerak Janin (+)
His (-)
 Vaginal Toucher : Tidak ada pembukaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah rutin : Golongan Darah (B)
WBC : 12,5 x 103 /µL
HGB : 10,4 gr/dL
RBC : 3,43 x 106 /µL
PLT : 236 X 103 /µL
HCT : 28,5 %
KGD : 126 mg/dL

DIAGNOSA SEMENTARA
KPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak Oblique

RENCANA TINDAKAN
 Section Caesaria pada tanggal 20 Mei 2014
 Persiapan sebelum operasi :
 IVFD RL 40 gtt/i
 Inj Cefotaxim 1 gr
 Pasang Kateter
 SIO (Surat Izin Operasi)

LAPORAN OPERASI POST SECTIO CAESARIA


 Dilakukan incise pada abdomen
 Dilakukan incise pada SBR (Segmen Bawah Rahim)
 Dengan mengeluarkan kepala, lahir bayi laki-laki BB 2790 gr
 Plasenta lahir lengkap
 Dilakukan penjahitan pada uterus
 Evaluasi perdarahan : tidak ada perdarahan
 Dinding perut di jahit lapis demi lapis
KEADAAN PASIEN POST OPERASI : Baik
 Terapi post operasi : Puasa
 IVFD D5% RL → 30 gtt/i
 Inj Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
 Inj Gentamycin 80 mg/ 8 jam
 Inj kalnex 1 amp/ 8 jam
 Kaltropen supp/ 8 jam

FOLLOW UP

Follow Up Post Operasi Hari I (21 April 2015)


 KU : Lemah, Nyeri bekas operasi
 TD : 110/60 mmHg
 HR : 86 x/i
 RR : 20 x/i
 T : 36 0 C
 Platus : Belum ada
 BAB : Belum ada
 P/V : (+)
 Therapy :
 IVFD RL 30 gtt/i
 Inj Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
 Inj Gentamycin 80 mg/ 8 jam
 Inj kalnex 1 amp/ 8 jam
 Kaltropen supp/ 8 jam
 Diet MII

Follow Up Post Operasi Hari II (22 April 2015)


 KU : Pusing, Nyeri bekas operasi berkurang
 TD : 110/60 mmHg
 HR : 78 x/i
 RR : 20 x/i
 T : 36, 5 0 C
 Platus : Ada
 BAB : Belum ada
 P/V : (+)
 Therapy :
 IVFD RL 30 gtt/i
 Inj Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
 Inj Gentamycin 80 mg/ 8 jam
 Inj kalnex 1 amp/ 8 jam
 Kaltropen supp/ 8 jam
 Diet MII

Follow Up Post Operasi Hari III (23 April 2015)


 KU : Nyeri bekas operasi berkurang
 TD : 110/60 mmHg
 HR : 84 x/i
 RR : 20 x/i
 T : 36, 7 0 C
 Platus : Ada
 BAB : Belum ada
 P/V : (+)
 Therapy :
 IVFD RL → di aff
 Ciprofloxacin 3 x 500 mg
 As. Mefenamat 3 x 500 mg
 Metronidazol 3 x 500 mg
 Viferon 1 x 1
 Diet MB

Follow Up Post Operasi Hari IV (24 April 2015)


 KU : Baik
 TD : 110/70 mmHg
 HR : 84 x/i
 RR : 24 x/i
 T : 36, 5 0 C
 Platus : Ada
 BAB : Ada
 P/V : (+)
 Therapy :
 Ciprofloxacin 3 x 500 mg
 As. Mefenamat 3 x 500 mg
 Metronidazol 3 x 500 mg
 Viferon 1 x 1

Follow Up Post Operasi Hari V (25 April 2015)


 Pasien PBJ
KESIMPULAN

Pasien datang ke RSUD Dr.RM. DJOELHAM diruangan sirih, dengan


ketuban pecah

Dari hasil pemeriksaan didapatkan tinggi TFU 3 jari diatas pusat, dan dari
hasil USG dipoli hasil : KPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak Lintang.
Direncanakan untuk menjalani operasi sectio sesare.

Dari hasil laboratorium, dapat dilihat kadar Hb pasien yang rendah, 10,4
mg/dl, namun tidak dilakukan transfuse darah, seharusnya dilakukan transfusi darah
untuk menjaga agar Hb nya diatas 12 gr/dl. Selain itu tingginya sel darah putih
mencapai 12,5 x 103 /µL
menunjukan adanya infeksi dan pada penatalaksanaan sudah diberikan terapi untuk
infeksinya berupa ceotaxime 1gr/12 jam, dalam hal ini pengobatan yang dilakukan
untuk mengatasi infeksi sudah rasional.

kondisi ibu dalam keadaan baik. Bayi dalam keadaan baik apgar skor 7. Pasien
diberikan terapi Ciprofloxacin 3 x 500 mg, As. Mefenamat 3 x 500 mg,
Metronidazol 3 x 500 mg, Viferon 1 x 1.
.