`Divisi Regional REGIONAL IVJAKARTA

Kantor Cabang SERANG

Rujukan Puskesmas/ Dokter Keluarga

No. Rujukan : 100606011417Y00014 Kode :
10060601
Kabupaten : KAB. SERANG Kode : 0222
`
Puskesmas : Kramatwatu

Kepada Yth,Ts dr. : igd maternal

RS : RS DR.DERAJAT PRAWIRANEGARA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Ny. ANARIKO

Umur : 21 tahun

NO KARTU BPJS : 0002094423399 Status= utama/Tanggungan

Diagnosa : G1P0A Hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dg PEB jth
preskep

diberikan therapy : pkl: 13.40 wib, protap mgso4 40% 4grm bolus,.Pkl:
13.50wib mgso 4 40% 6 gram dlm cairan rl 24 tpm. Pasang Dc

.Acc dr .HUSHAT rujuk( 15:00 wib)

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam
sejawat, 06- 05- 2017

Dr. Diyah

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :

..

Therapi :

.. Tindak lanjut yang dianjurkan:

Pengobatan dengan obat-obatan ..

. Perlu rawat inap
Konsultasi Selesai
 Lain-lain
Kontrol kembali ke R.S. tanggal

Dokter Rs

()