Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

PUSKESMAS KRAMATWATU

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter puskesmas kramatwatu, menerangkan bahwa :

Nama : Taufik Hidayat

Umur : 49 tahun

Alamat : Komp. BPP E 3/20 Rt 15/003 Desa Pelamunan Kec. Kramatwatu

Pada hari rabu 22 oktober 2014 pukul 06.14 WIB dinyatakan MENINGGAL DUNIA karena sakit.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kramatwatu, 22 Oktober 2014

Dr. Pamela Rosalina


NIP. 197703052010012007