PUSKESMAS KRAMATWATU
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter puskesmas kramatwatu, menerangkan bahwa :
Umur : 49 tahun
Pada hari rabu 22 oktober 2014 pukul 06.14 WIB dinyatakan MENINGGAL DUNIA karena sakit.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.