Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM PUSKESMAS KRAMATWATU

PELAYANAN IMPLEMENTASI PROLANIS


BULAN PELAYANAN JANUARI TAHUN 2018
NOMOR : ......................................

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh belas bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Kantor Cabang
Serang, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj.Yulia Qodariah, Amd.Kep


2. Jabatan : Perawat

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Nina Noviani.


2. Jabatan : Staff Promotif Preventif.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serahterima berkas klaim pelayanan Pelayanan Implementasi Prolanisbulan pelayanan Januari
tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan ketentuan:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Implementasi
Prolanisbulan pelayanan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan perincian sebagai berikut:

No. Jenis pelayanan Jumlah Diajukan Disetujui Lainnya


Kasus
1. RJTP
2. RITP
3. Implementasi
Prolanis
Jumlah

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim Pelayanan
Implementasi Prolanis bulan pelayanan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas, dalam keadaan baik
dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

BPJS Kesehatan ................... ........................

Nina Noviani Hj.Yulia Qodariah, Amd.Kep