Kasus

Tn a datang ke igd dengan mengeluh nyeri pada bagian hidung disertai dengan ingus kental
dihidung,hidung tersumbat, kepala pusing,demam,area wajah pipi terasa nyeri saat tertekan

A. Pengkajian
a. Biodata
Nama : Ny.S
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Status : menikah
Diagnosa : sinusitis
Tanggal : 20 mei 2019
Jam MRS : 08.00 WIB
b. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Pekerjaan : wirausaha
Hubungan dengan klien : suami dari Ny S
c. Keluhan utama
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri sekitar hidung disertai pusing dan
hidung tersumbat
d. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh hidung tersumbat yang sering kambuh ,demam, pusing ,ingus kental
dihidung, mengalami susah nafas akibat penumpukan secret pada sinus , dan terdapat
mokosa merah dan bengkak ,pada saat klien sedang berbaring rasa sesaknya
semakin bertambah,tetapi ketika pasien dikompres air hangat jalan napasnya mulai
terasa lega dan mengatur posisi setengah duduk, rasa nyeri nya terasa disekitar
hidung klien,klien mengatakan skala nyerinya 4 dari 1-10

e. Riwayat kesehatan dahulu

 Klien pernah mempunyai riwayat THT
f. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit ini.
g. Riwayat psikologi
Klien tampak cemas karena penyakit yang dirasakanya sekarang
h. Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan sosialisasi klien dengan keluarga nya dan orang lain
sangat baik,hanya klien tamoak cemas dan dengan keaadan penyakit nya yang
dialaminya sekarang
i. Riwayat spritual
Klien sebagai seorang muslim bisa melaksanakan solat yang lima waktu seperti biasa
dan selalu berdoa kepada allah SWT untuk kesembuhannya.
j. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 84x/menit,
3. RR : 20x/menit
4. Suhu : 38 ºc
 Pemeriksan persistem
B1 (breath) : Tidak teratur,suara nafas ronkhi berhubungan dengan
adanya secret kental pada hidung
B2 (blood) : Normal
B3 (brain) : Pasien composmentis
B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun, BB menurun
B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise

k. Analisa data
Data subjektif : klien mengatakan pusing dan sakit didaerah sekitar pipi dan
dahi bila ditekan ,hidung mampet dan pola tidur terganggu,
Data objektif : terdapat polip timbul dan biasanya terjadi bilateral pada hidung dan
sinus yng mengalam radang hingga pucat dan terdapat sekret,nyeri di sekitar hidung
bila ditekan dengan skala nyeri 4 ,adanya peningkatan suhu tubuh Dri 36ºc menjadi
 38ºc, penurunan berat BB yang awal 60 menjadi 59 kg akibat nya nafsu makan
berkurang sehingga pasien hanya ½ porsi.

B. Diagnosa
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d fisiologi yaitu infeksi jalan nafas
alergik ditandai dengan sekret berlebih
2. Nyeri akut b.d agen-agen penyebab cedera fisik nyeri (sinus) ditandai dengan
melaporkan skala nyeri ,posisi untuk menghindari nyeri
3. Hipertermi b.d penyakit inflamasi ditandai dengan suhu tubuh meningkat diatas
rentang normal
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilang nya nafsu makan ditandai dengan
asupan makanan yang tidak adekuat.
C. Intervensi

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosa Intervensi Rasional
Hasil
1. 2Ketidak efektifan Setelah dilakukan
2bersihan jalan tindakan keperawatan
2nafas b.d 1 x 24 jam diharapkan
2fisiologi(jalan klien bersihan jalan
2nafas alergi ) nafas menjaadi
2ditandai dengan efektif.Dengan kritria
2sputum berlebih hasil:
2 a. Tidak a. kaji observasi a. Mengetahui
2 terganggunya tanda-tanda perkembangan
2 ventilasi untuk vital perubahan
2 kepatenan jalan keadaan klien
2 napas.

b. Perngeluaran b.Mengeluarkan
sekret untuk sekret dari jalan
membersikan napas
jalan nafas
 c. Kaji adanya e. Mecegah reaksi
pembesaran inflamasi/
polip kontriksi di

2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan dalam jalan

agen-agen tindakan keperawatan napas
penyebab cedera 1 x 24 jam diharapkan
fisik nyeri klien nyeri klien
(sinus) ditandai berkurang
dengan efektif.Dengan kritria
melaporkan hasil:
skala nyeri,posisi
untuk a. a. Managemen
menghindari nyeri a. Kaji tingkat a. Mengetahui
nyeri nyeri dengan tingkat nyeri
skala1- 10 klien dalam
menentukan
b. pengendalian tindakan
nyeri selanjutnya

c. Berikan teknik a. Klien

relaksasi mengetahui
teknik distraksi
dan relaksasi
sehingga tidak
terasa nyeri
 3. Hipertermi Setelah dilakukan
b.d tindakan keperawatan a. Memonitor a. Suhu tubuh
penyakit 1 x 24 jam diharapkan suhu tubuh harus dipantau
inflamasi suhu tubuh klien klien secara efektif
ditandai kembali normal. ntuk
dengan Dengan kritria hasil: mengetahui
suhu tubuh 1. mempertahan perkembangan
meningkat kan suhu b. Regulasi
suhu
diatas tubuh b. Dengan
tubuh
rentang diambang mengeluarakan
normal normal panas

4. Ketidak Setelah dilakukan

seimbangan tindakan keperawatan
Nutrisi kurang 1 x 24 jam a.
dari diharapkan.
kebutuhan Kebutuhan nutrisi
tubuh b.d klien dapat terpenuhi
hilang nya dengan adekuat b.
nafsu makan Dengan kritria hasil:
ditandai a. tercapai status a. Kaji p status
dengan asupan nutrisi kebutuhan a. Mengetahui
makanan yang makanannya nutrisi klien kekurangan
tidak adekuat. nutrisi klien

b. Mengatur b. Membantu
asupan nutrisi atau
menyediakan
asupan
makanan dan
 cairan diet
seimbang
c. Berikan
c. Mendukug
terapi
proses
nutrisi
metabolik
berupa
klien
cairan atau
makanan

d. Pemantauan
d. Untuk
status nutrisi
mengumpulkan
dan
menganalisis
data pasien
untuk
mencegah
kurang gizi

M
e
a
n

f. Implementasi

Tanggal / Jam Tindakan paraf

1 20 mei 2019 1. T : mengkaji tanda-tanda vital dengan nyeri hasil ABCD:
08.00 WIB TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit,
R : 20x/menit
S : 38 ºc
 R : Klien mau dilakukan pengkajian tanda-tanda vital

2. T : Membantu klien untuk mengeluarkan secret agar jalan nafasnya

nya lega
R: klien merasa sediki lebih lega jalan nafasnya
3. 3. T : Mengkaji adanya pembesaran polip
4.
13.00 WIB

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri hilang timbul

tergantung banyaknya pergerakan
R : Nyeri berada disekitar perut bawah bagian kanan dan tidak
menyebar ke area lain
S : Skala nyeri 5 dari 0-10
T : Pada saat pasien terlalu banyak bergerak
1. Memberikan injeksi obat caterolax 1 cc dilarutkan dengan 2 cc
aquabides
11 Oktober 2019
08.00 WIB 1. Mengganti alat tenun
2. Mengukur tanda-tanda vital
Ds : -
Do : (TD) 130/70 mmHg , (N) 90 x/menit, (R) 18 x/menit, (S)
09.00 WIB 36,5 ºC
3. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehenshif dengan
PQRST
P : Terdapat luka post operasi diperut bawah bagian kanan
Q : Nyeri timbul saat keadaan tertentu dengan kualitas nyeri
seperti tertusuk
R : Nyeri tidak menyebar, hanya di daerah post oprasi
 S : Skala nyeri 3 dari 0-10 karena masih terdapat luka post
09.15 WIB operasi
T : Ketika pasien duduk

10.00 WIB 4. Mengedukasi pasien melakukan teknik napas dalam

Ds : Pasien mengatakan nyeri ketika terlalu banyak bergerak
Do : Pasien terlihat meringis kesakitan
13.00 WIB 5. Mengganti balutan luka
Ds : Pasien mengeluh tidak nyaman pada area luka operasi
Do : Balutan luka terlihat sudah kotor
6. Memberikan injeksi obat caterolax 1 cc dilarutkan dengan 2 cc
aquabides
12 Oktober 2019
08.00 WIB 1. Mengukur tanda-tanda vital
Ds : -
Do : (TD) 120/80 mmHg , (N) 80 x/menit, (R) 20 x/menit, (S) 37
08.30 WIB ºC
2. Memberikan aktivitas pengalih dengan teknik guide imajineri
Ds : Pasien mengatakan mengalami susah tidur akibat dari nyeri
yang dirasakan
Do : pasien tampak lemas , kantung mata menghitam dan banyak
10.00 WIB menguap
3. Memonitor pola tidur klien
Ds : klien mengatakan sudah dapat istirahat dan tidur yang
cukup karena nyeri yang dirasakan tidak separah kemarin
Do : Sudaah tidak tampak lagi kantung mata pada pasien, sudah
tidak terlihat lemas dan tampak sehat.