FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Amril wirawan NIM : 14420202090

No.RM : 283188
Tanggal : 08 Juni 2021
Tempat : Ar Raodah 3

DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.I
Umur : 45 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Gowa, 28 Agustus 1975
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Makassar
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruangan : Ar Raodah 3
Alamat : Jl Mangalli, Pallangga gowa
Golongan darah :B
Tanggal MRS : 08 Juni 2021
Sumber info : Keluarga dan Pasien
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny.S
Umur : 41 Tahun
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Hub. Dengan pasien : Istri Pasien
Alamat : Jl Mangalli, Pallangga gowa

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
Demam
2. Alasan masuk RS
Tn.I datang ke UGD pukul 10.30 wita dengan keluhan demam dialami
sejak 3 hari yang lalu dan sakit kepala disertai mual. kemudian dilakukan
 pemeriksaan tanda tanda vital, Tekanan darah 130/100 mmHg, Nadi 99
x/menit, Suhu 38.50 C Pernapasan 22 x/menit, telah dilakukan
pemeriksaan laboratorium dan foto thoraks dan telah diberikan terapi
obat Infus RL 20 tpm, Obat injeksi (Ranitidin 25 mg/inj, Mecobalamin 1
amp/Inj dan PCT 1 gr/ drips. setelah itu pasien dipindahkan ke ruangan
perawatan rawat inap (Ar raodah 3).
3. Riwayat Keluhan utama
Tn. I, 41 tahun tiba diruang Ar raodah 3dirawat pukul 14:00 wita
dengan diagnosa Thypoid, Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08
Mei 2021 Pasien mengeluh demam, pasien mengatakan sakit kepala
disertai mual. Pasien nampak lemas, pasien nampak meringis, mukosa
bibir kering dan pucat dan kulit teraba hangat,
4. Riwayat Penyakit :
Provocative/Palliative : Nyeri kepala
Quality : Nyeri tajam
Region : Pasien mengatakan nyeri pada daerah kepala
Severity : Nyeri pada skala 5
Timing : + 15 menit , nyeri hilang timbul
5. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
1) Saat masuk : Thypoid
2) Saat pengkajian : Thypoid

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Saat kecil/kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit yang serius sejak kecil
b. Riwayat perawatan : Pasien mengatakan pernah dirawat
dirumah sakit RSUD Haji Makassar dan Rs Islam faisal Makassar
dengan penyakit yang sama ( thypoid)
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi obat atau
makanan
3. Riwayat immunisasi :-
4. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

X X X X

X X X X
X X X X X X X

45

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Hidup serumah
: garis keturunan

G1: Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama
meninggal dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : Ayah dan ibu pasien telah lama meninggal, ayah pasien adalah anak kedua
dari 6 bersaudara, ibu pasien adalah anak ke pertama dari 5 bersaudara.
Pasien mengatakan ayah meninggal karena hipertensi dan ibunya meninggal
penyakit diabetes mellitus.
G3 : Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak pertama dari 3
bersaudara.
Riwayat Psiko - Sosio - Spiritual
1. Pola koping : Pasien tampak sabar dalam menghadapi
penyakitnya.
2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bisa lekas sembuh,
sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stress : Tidak ada
4. Konsep diri
a. Identitas diri : Pasien seorang laki- laki berumur 45 tahun.
b. Peran diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah bagi
anaknya.
c. Harga diri : Pasien merasa dirinya tidak berharga karena
keadan dirinya yang sedang sakit
d. Citra diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak dia sukai
dari dirinya.
e. Ideal diri : Pasien mengatakan tidak mempunyai keinginan
dirinya seperti orang lain karena ia merasa dirinya adalah orang
yang baik.
f. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya: Pasien mengatakan
memahami tentang penyakitnya
g. Adaptasi : Pasien mengatakan dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS.
h. Hubungan dengan anggota : Interaksi dalam keluarga baik.
i. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan hubungan
pasien dengan tetangga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal
nya sangat baik.
j. Perhatian terhadap orang lain : Pasien memperhatikan saat diberikan
penjelasan mengenai penyakitnya.
k. Aktivitas sosial : Selama dirawat pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sosial.
l. Bahasa yang sering digunakan : Saat dilakukan pengkajian pasien
dan keluarga menggunakan Bahasa Indonesia
m. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan disekitar tempat tidur
pasien tampak bersih.
n. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama di rawat pasien mengatakan
tidak pernah melakukan Sholat.
o. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin dirinya dapat sembuh.
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan makan 2× sehari
b.
Setelah MRS : Pasien mengatakan kurang nafsu makan dan
pasien mengatakan tidak menghasiskan makan nya, makan cuman
3-5 sendok, nampak ada makanan tersisa dan pasien nampak lemas.
2. Minum
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan biasanya minum 6-8 gelas /hari
dengan jenis air putih dan kopi.
b.
Setelah MRS : Pasien mengatakan pasien minum air putih ½ aqua
botol yang besar atau sekitar ± 800-1000 cc/hari.
c. Tidur
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan pola tidur pasien sangat baik,
pasien tidak memiliki gangguan tidur atau penyulit tidur, lama tidur
pasien 7-8 jam /hari
b. Setelah MRS : Pasien megatakan susah tidur dan kadang
terbangun pada malam hari
d. Eliminasi fekal / BAB
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB nya lancar 2 ×/hari,
dengan warna kuning kecoklatan, bau khas dan
konsistensinya lunak.
b.
Setelah MRS : Pasien mengatakan pasien BAB 1 x/hari, dengan
warna kuning kecoklatan, bau khas, dan konsistensinya lunak
e. Eliminasi urin / BAK
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK 4-5 x/hari, warna
kuning jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat buang
air kecil.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK 2-4 x/hari, warna
kuning jernih
f. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien
melakukan aktivitasnya secara mandiri dan aktif di masyarakat,
pasien juga sering mengikuti bakti sosial.
b. Setelah MRS : Pasien lebih sering berbaring, sedikit melakukan
aktivitas, dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien dibantu
oleh istri nya
 g. Personal hygiene
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan pasien bisanya mandi 3x/hari,
mengosok gigi pada saat mandi.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan biasanya hanya lap
menggunakan tisu basah 2 x/hari, yaitu pagi dan sore hari.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari: Selasa Tanggal : 08 Mei 2021
1. Keadaan Umum : Pasien nampak lemas
2. Perubahan mood : Pasien nampak kooperatif saat dilaku
kan pengkajian
3. Vital Sign
TD : 130/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 380 C
Pernapasan : 22 x/menit
TB : 170 Cm
BB : 74 Kg
IMT : BB(kg) : TB (cm)2
25,60
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Head to toe
a. Kulit / integumen
1) Inspeksi : Kulit tampak kering dengan warna kulit sawo
matang, tampak ada lesi dan edema
2) Palpasi : Turgor kulit kembali < 2 detik, dan tidak ada nyeri
tekan pada kulit, kulit teraba hangat.
b. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala menonojol, warna rambut hitam
pendek, distribusi rambut tidak merata, kulit kepala tampak
bersih.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.
c. Kuku
1) Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak
bersih
2) Palpasi : CRT < 2, tidak ada nyeri tekan
d. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva
merah muda, sklera nampak putih, fungsi penglihatan baik
 dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
e. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri
dan kanan, tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
f. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak
ada serumen, funsi pendengaran baik
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah
dan tidak ada stomatitis, tidak ada cariers gigi, jumlah gigi
lengkap, warna lidah merah muda.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau nyeri tekan pada
lidah.
h. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena
jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe,
nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan
i. Dada :
1) Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak tampak adanya lesi,
dada mengembang saat inspirasi dan mengecil saat
ekspirasi, frekuensi napas pasien 22 x/menit/inspeksi.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
3) Perkusi : Resonan diseluruh lapang paru dan pekak pada
jantung
4) Auskultasi : Terdengar suara sonor
j. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut tampak kurus, tidak tampak adanya
lesi atau luka operasi.
2) Auskultasi: Bunyi paristaltik usus 7x/ menit
3) Perkusi : Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
4) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, pasien
nampak meringis
k. Perineum dan Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
l. Ekstremitas atas dan bawah
 1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi : tampak pasien dapat menggerakan tangan
kanannya dan kiri kesegala arah dengan kekuatan otot 5
b) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat
merasakan rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.

2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : Tampak pasien dapat menggerakan kaki kanan
dan kirinya ke segala arah dengan kekuatan otot 5,
b) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat
merasakan rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
c) Kekuatan Otot
5 5

5 5

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Lab, 18 Mei 2021
Hasil Pasien Nilai Rujukan Interprestasi
WBC 5.42 10^3/Ul WBC 4.00 - 10.00 Normal
NEUT# 3.64 10^3/uL NEUT# 2.00 - 7,50 Rendah
LYMPH# 1.34 10^3/uL LYMPH# 1.00 - 4.00 Normal
MONO# 0.41 10^3/uL MONO# 0.20 - 1.00 Normal
EO# 0.00 10^3/uL EO# 0.00 - 0.50 Normal
BASO# 0.03 10^3/uL BASO# 0.00 - 0.20 Normal
IG# 0.01 10^3/uL IG# 0.00 - 7.00 Normal
NEUT% 67.1 + % NEUT% 50.0 – 70.0 Normal
LYMPH% 24.7 - % LYMPH% 25.0 – 40.0 Tinggi
MONO% 7.6 + % MONO% 2.0 – 8.00 Tinggi
EO% 0.0 % EO% 2.0 – 4.0 Rendah
BASO% 0.6 % BASO% 0.0 – 1.0 Normal
IG% 0.2 % IG% 0.0 – 72.0 Normal

RBC 5.19 10^6/uL RBC 4.00 – 5.00 Normal

HBG 15.5 g/dl HBG 12.0 – 16.00 Normal
HCT 42.8 % HCT 36.0 – 48.0 Normal
MCV 82.5 fL MCV 84 – 96.0 Normal
MCH 29.9 pg MCH 28.0 – 34.0 Normal
 MCHC 36.2 g?dL MCHC 32.0 – 36.0 Normal
RDW-SD 36.4 - fL RDW-SD 39.0 – 52. 0 Normal
RDW-CV 12.0 % RDW-CV 11.0 – 14.0 Normal

PLT 197 10^3/uL PLT 150 – 450 Normal

PDW 9.8- fL PDW 11.0 – 18.0 Normal
MPW 9.4 fL MPW 7.4 – 10.4 Tinggi
P-LCR 20.3 % P-LCR 13.0- 43.0 Normal
PCT 0.19 % PCT 0.15– 0.50 Normal

Pemeriksaam Hasil Nilai normal Satuan Keterangan

KIMIA DARAH
SGOT 104* L : < 37 P : <31 U/L Diatas normal
SGPT 101* L : < 42 P : <32 U/L Diatas normal
Kolestrol total 250 * < 200 mg/dl Diatas normal
Trigliserida 148 < 150 mg/dl Dibawah normal
Kolstrol HDL 46 >40 mg/dl Diatas normal
Kolestrol LDL 174* <100 mg/dl Diatas normal

b. Pemeriksaan foto thoraks

Foto thoraks tanggal 26 April 2021
1) Corakan bronchovascular paru masih baik
2) CTR : WNL
3) Kedua sinus costophrenicus dan diarfagma baik
4) Tulan2 intak
KESAN: Tak tampak kelainan Cor dan Pulmo

VII. Penatalaksanaan Medis

Jenis Terapi Dosis Indikasi
Inf RL 500 ml Digunakan oleh pasien
dewasa dan anak
sebagai sumber
elektrolit dan air.
Ceftriaxone 1 gr/ inj Digunakan untuk
mengatasi masalah
bakteri
Ranitidine 25 mg/inj Digunakan untuk
menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
 dengan produksi asam
lambung
Paracetamol 1 gr/drips Digunakan untuk
mengurangi zat
penyebab peradangan
seperti demam
mecobalamin 1 amp/ IM Digunakan untuk
memenuhi kebutuhan
vitamin B
Neurosanbe 100 mg/ drips Digunakan untuk
memenuhi kebutuhan
vitamin, B1, B6 dan
B12
Metoclopramid 1 gr/ inj Untuk mengatasi
masalah diperut.
Atorvastatin 1x1 Digunakan untuk
menurunkan kadar
kolestrol total
Liverprime 2x1 Digunakan untuk
membantu menjaga
kesehatan hati

Hari / Tanggal Terapi Obat/Dosis

Selasa Inf RL 20 Tpm
08 Juni 2021 Ranitidine 25 mg/12 jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Paracetamol 1 gr/Drips
Mecobalamin 1amp/IM
Rabu Inf RL 20 Tpm
09 Juni 2021 Ranitidine 25 mg/12 jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Paracetamol 1 gr/Drips
Neurosanbe 1gr/Drips
Kamis Inf RL 20 Tpm
10 Juni 2021 Ranitidine 25 mg/12 jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Paracetamol 1 gr/Drips
Neurosanbe 1gr/Drips
Atorvastatin 1x1
Liverprime 2x1
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan demam - Pasien Nampak meringis
- Pasien megatakan sakit kepala - Nampak ada sisa makanan
- Pasien megatakan mual - Kulit teraba hangat
- Pasien mengatakan nyeri kepala - Aktivitas pasien Nampak dibantu
- Pasien mengatakan kurang nafsu oleh istri
makan dan pasien mengatakan - Mukosa bibir nampak kering dan
tidak menghasiskan makan nya, pucat
makan cuman 3-5 sendok - Riwayat penyakit
- Pasien nampak lemas P: Nyeri kepala
- Pasien megatakan susah tidur dan Q : Nyeri tajam
kadang terbangun pada malam R: Pasien mengatakan nyeri pada
hari daerah kepala
- Pasien lebih sering berbaring, S: Nyeri pada skala 5
sedikit melakukan aktivitas, dan T: + 15 menit , nyeri hilang timbul
dalam pemenuhan kebutuhan - Tanda tanda Vital
ADL pasien dibantu oleh istri nya TD: 130/100 mmHg
- Pasien mengatakan biasanya Nadi: 80 x/menit
hanya lap menggunakan tisu Suhu: 380 C
basah 2 x/hari, yaitu pagi dan sore Pernapasan: 22 x/menit
hari. TB: 170 Cm
BB: 74 Kg
IMT: 25.60
Nama : Tn.I NO RM : 28 31 88
Umur : 45 Tahun Dx Medis : Thypoid
Ruang Rawat : Ar Raodah 3 Alamat : Jl Mangalli, Pallangga gowa
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Salmonella typhi Nyeri Akut
- Pasien megatakan nyeri 
kepala Saluran pencernaan

- Pasien mengatakan susah Usus halus
tidur dan kadang 
terbangun pada malam Jaringan limfoid
hari 
DO : Lamina frofia
- Pasien Nampak meringis 
Kelenjar limfa
- Riwayat penyakit mesontreia
P : Nyeri kepala 
Q : Nyeri tajam Aliran darah
R :Nyeri pada daerah 
kepala Hati dan linfa

S : Skala 5 (sedang) Tidak difagosit
T : + menit, hilang 
timbul Hati dan linfa
- Tanda tanda Vital 
TD: 130/100 mmHg Hepatomegali infeksi
solenomegali
Nadi: 80 x/menit 
Suhu: 380 C Merangsang ujung
Pernapasan: 22 x/menit saraf
TB: 170 Cm 
BB: 74 Kg Nyeri perabaan

IMT:25,60 NYERI AKUT
2 DS : Salmonella typhi Hipertermi
- Pasien mengatakan 
Saluran pencernaan
demam

DO : Usus halus
- Kulit teraba hangat 
- Mukosa bibir Nampak Jaringan limfoid
kering dan pucat 
- Tanda-tanda Vital Lamina frofia

TD: 130/100 mmHg
Kelenjar limfa
Nadi: 80 x/menit mesontreia
 Suhu: 380 C 
Pernapasan: 22 x/menit Aliran darah

Hati dan linfa

Inflamasi

Endotoksin

Proses

Demam

HIPERTERMIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
2. (D.0130) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

(D.0077) Nyeri akut (L.08066) Setelah dilakukan (I08238) Manajemen Nyeri

berhubungan dengan agen intervensi keperawatan selama 1 x Observasi
pencedera fisiologis 24 jam maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Untuk mengetahui tingkat
- Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri nyeri
- Meringis menurun 2. Identifikasi factor yang
- Tekanan darah membaik memperberat dan memperingan
nyeri 2. Untuk mengetahui apa
Terapeutik saja yang memperberat
1 3. Berikan tekhnik dan memperingan nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri 3. Untuk meringankan dan
Edukasi mengurangi nyeri sampai
4. Jelaskan strategi meredakan dengan tingkat yang dapat
nyeri diterima
Kolaborasi 4. Untuk mengetahui
5. Kolaborasi pemberian kualitas nyeri
analgetik, jika perlu
5. Untuk membantu
mengurangi nyeri
 (D.0130) Hipertermia (L.14134) Setelah dilakukan (I.15506) Manajemen Hipetermia
berhubungan dengan proses intervensi keperawatan selama 1 x Observasi
penyakit 24 jam maka termoregulasi 1. Identifikasi penyebab
membaik dengan kriteria hasil : hipertermia 1. Untuk mengetahui factor
- Pucat menurun apa yang menyebabkan
- Suhu tubuh membaik terjadinya hipertermia
- Suhu kulit membaik 2. Monitor suhu tubuh
- Tekanan darah membaik Terapeutik 2. Untuk mengetahui
3. Berikan cairan oral kenaikan suhu tubuh
2 secara tiba-tiba
Edukasi 3. Untuk mengganti cairan
4. Anjurkan tirah baring yang hilang

Kolaborasi 4. Untuk meningkatkan

5. Kolaborasi pemberian cairan kenyamanan istirahat serta
dan elektrolit intravena dukungan
fisiologis/psikologis
5. Untuk mengatasi
kehilangan cairan tubuh
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI 1
Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
TGL
Selasa 14:00- Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
08 Juni 2021 21:00 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri
dengan agen Hasil: kepala
pencedera fisiologis P : Nyeri kepala O:
Q : Nyeri tajam - Pasien nampak meringis
R :Nyeri pada daerah kepala P : Nyeri kepala
S : Skala 5 (sedang) Q : Nyeri tajam
T : + 15 menit, hilang timbul R :Nyeri pada daerah kepala
2. Mengidentifikasi factor yang memperberat S : Skala 5 (sedang)
dan memperingan nyeri T : + menit, hilang timbul
Hasil: Pasien mengatakan nyeri kepala yang - Tanda tanda Vital
dirasakan pada saat beraktivitas Dan nyeri TD: 130/100 mmHg
berkurang saat beristirahat Nadi: 80 x/menit
3. Memberikan teknik non farmakologi untuk Suhu: 380 C
mengurangi rasa nyeri (Kompres air hangat) Pernapasan: 22 x/menit
Hasil: Pasien megatakan masih nyeri A:
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Nyeri Akut belum teratasi
(Tekhnik relaksasi napas dalam) P:
 Hasil : Pasien mengatakan mengerti apa - Lanjutkan Intervensi
yang di ajarkan 1. Identifikasi lokasi,
5. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika karakteristik, durasi,
perlu frekuensi, kualitas,
Hasil: Pemberian obat Ranitidin 1 g/12 jam/ intensitas nyeri.
Iv dan paracetamol 1 gr/ drips 3. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
Selasa 14:00- Hipertermia 1. Mengidentifikasi penyebab hipetermia S:
08 Juni 2021 21:00 berhubungan Hasil : Pasien mengatakan demam, pasien - Pasien mengatakan demam
dengan proses demam di sebabkan infeksi virus salmonella O :
penyakit
typhi - Kulit teraba hangat
2. Memonitor suhu tubuh - Mukosa bibir nampak kering
Hasil : suhu 38 ℃ dan pucat
3. Memberikan cairan oral - Pasien nampak berbaring
Hasil : Pasien minum ±1800ml/hari - Tanda-tanda Vital
4. Menganjurkan tirah baring TD : 130/100 mmHg
Hasil : Pasien nampak berbaring N : 80x/menit
5. Mengkolaborasi pemberian cairan dan P : 22 x/menit
elektrolit intravena S : 38 ℃
Hasil : Terpasang cairan RL 20 tpm A: Hipertermia belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI 2
Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
TGL
Rabu 14:00- Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
09 Juni 2021 21:00 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan masih nyeri
dengan agen Hasil: Pasien megatakan masih nyeri kepala
pencedera fisiologis kepala O:
P : Nyeri kepala - Pasien nampak meringis
Q : Nyeri tseperti tertusuk tusuk P : Nyeri kepala
R :Nyeri pada daerah kepala Q : Nyeri tertusuk tusuk
S : Skala 5 (sedang) R :Nyeri pada daerah kepala
T : + 15menit, hilang timbul S : Skala 5 (sedang)
2. Memberikan teknik non farmakologi untuk T : + menit, hilang timbul
mengurangi rasa nyeri (Kompres air hangat) - Tanda tanda Vital
Hasil: Pasien megatakan masih nyeri kepala TD: 125/90 mmHg
3. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika Nadi: 92 x/menit
perlu Suhu: 390 C
Hasil: Pemberian obat Ranitidin 1 g/12 jam/ Pernapasan: 22 x/menit
Iv dan paracetamol 1 gr/ drips A:
- Nyeri Akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
3. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
Rabu 14:00- Hipertermia 1. Memonitor suhu tubuh S:
09 Juni 2021 21:00 berhubungan dengan Hasil : suhu 39,1 ℃ - Pasien mengatakan demam
proses penyakit malam hari
O:
- Kulit teraba hangat
- Pasien nampak berbaring
- Tanda-tanda Vital
TD : 125/90 mmHg
N : 92x/menit
P : 22 x/menit
S : 39,1 ℃
A:
- Hipertermia belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI 3

Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

TGL
Kamis 14:00- Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
10 Juni 2021 21:00 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan nyeri
dengan agen nyeri kepala berkurang
pencedera fisiologis Hasil: Pasien mengatakan nyeri kepala O:
berkurang - Pasien nampak meringis
a. P : Nyeri kepala P : Nyeri kepala
b. Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk Q : Nyeri tertusuk tusuk
c. R :Nyeri pada daerah kepala R :Nyeri pada daerah kepala
d. S : Skala 4 (sedang) S : Skala 4 (sedang)
e. T : + 15 menit, hilang timbul T : + menit, hilang timbul
2. Memberikan teknik non farmakologi - Tanda tanda Vital
untuk mengurangi rasa nyeri (Kompres TD: 125/90 mmHg
air hangat) Nadi: 92 x/menit
Hasil: Pasien megatakan nyeri berkurang Suhu: 390 C
3. Mengkolaborasi pemberian analgetik, Pernapasan: 22 x/menit
jika perlu A:
Hasil: Pemberian obat Ranitidin 1 g/12 - Nyeri Akut belum teratasi
jam/ Iv dan paracetamol 1 gr/ drips P:
- Lanjutkan Intervensi

Kamis 14:00- Hipertermia 1. Memonitor suhu tubuh
10 Juni 2021 21:00 berhubungan dengan
proses penyakit
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
3. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
S:
Hasil : suhu 36,8 ℃ - Pasien mengatakan biasa
demam pada malam hari
O:
- Kulit teraba hangat
- Pasien nampak berbaring
- Tanda-tanda Vital
TD : 120/90 mmHg
N : 88x/menit
P : 22 x/menit
S : 36.8 ℃
A:
- Hipertermia teratasi
P:
- Pertahankan intervensi