LAPORAN PENDAHULUAN

EDEMA PARU DI RUANG HEMODIALISA RSU AVISENA CIMAHI

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Pratik Apangan Profesi Ners Stase

Keperawatan Medikal Bedah

GANDAR ALIEF Z.

NPM 4121034

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

BANDUNG

2021

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ i

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................... ii
DAFTAR BAGAN ............................................................................................................ iii
A. Definisi ........................................................................................................................ 1
B. Etiologi ........................................................................................................................ 1
C. Klasifikasi ................................................................................................................... 2
D. Tanda dan Gejala ........................................................................................................ 5
E. Patofisiologi ................................................................................................................ 5
F. Pathway ....................................................................................................................... 8
G. Pemeriksaan Penunjang .............................................................................................. 9
H. Penatalaksanaan .......................................................................................................... 9
I. Komplikasi ................................................................................................................ 10
J. ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................... 10
1. Pengkajian ............................................................................................................. 10
2. Diagnosa Keperawatan ......................................................................................... 12
3. Intervensi............................................................................................................... 13
4. Implementasi Keperawatan ................................................................................... 15
5. Evaluasi Keperawatan ........................................................................................... 15
A. PENGKAJIAN .......................................................................................................... 17
B. Analisa data............................................................................................................... 20
C. Prioritas diagnose keperawatan ................................................................................. 21
D. Perencanaan .............................................................................................................. 22
E. Implementasi dan Evaluasi ....................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 26

i
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Ilustrasi Radiologi Edema Paru Akut Kardiogenik..................... 4

Gambar 2 Gambaran Radiologi Edema Paru Akut Kardiogenik............. 4
Gambar 3 Fathway edema paru....................................................... 8

ii
 DAFTAR BAGAN

Halaman

Tabel 1 Beda Gambaran Radiologi Edema Paru Kardiogenik dan Non 3

Kardiogenik................................................................
Tabel 2 Intervensi Keperawatan................................................ 13

iii
A. Definisi
Edema paru merupakan suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi
di ektravaskuler dalam paru (Hanna, 2013)
Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru, baik
rongga interstitial maupun dalam alveoli. Edema paru merupakan tanda
adanya kongesti paru tindak lanjut, dimana cairan mengalami kebocoran
melalui dinding kapiler, merembes keluar menimbulkan dispneu sangat
berat. (Smeltzer & Bare, 2008).
B. Etiologi
Menurut Maria (2010) penyebab edema paru, yaitu:
1. Kardiogenik
Edema Paru Kardiogenik disebabkan oleh adanya payah jantung
kiri dan adanya kelainan pada organ jantung. Misalnya, jantung tidak
bekerja semestinya seperti jantung memompa tidak bagus atau jantung
tidak kuat lagi memompa. Cardiogenic pulmonary edema berakibat
dari tekanan yang tinggi dalam pembuluh-pembuluh darah dari paru
yang disebabkan oleh fungsi jantung yang buruk. Gagal jantung
kongestif yang disebabkan oleh fungsi pompa jantung yang buruk,
serangan-serangan jantung, atau klep-klep jantung yang abnormal
dapat menjurus pada akumulasi lebih dari jumlah darah yang biasa
dalam pembuluh-pembuluh darah dari paru-paru. Ini dapat
menyebabkan cairan dari pembuluh-pembuluh darah didorong keluar
ke alveoli ketika tekanan membesar.

1
 2. Non Kardiogenik
a. Infeksi pada paru
b. Lung injury, seperti emboli paru, infark paru
c. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
C. Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya, edema paru dibagi menjadi dua yaitu:
1. Cardiogenic pulmonary edema
Edema yang disebabkan oleh adanya kelainan pada organ jantung.
Misalnya, jantung tidak bekerja semestinya seperti jantung memompa
tidak bagus atau jantung tidak kuat lagi memompa.

2. Non-cardiogenic pulmonary edema

Edema yang umumnya disebabkan oleh hal berikut:
1) Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
2) Kondisi yang berpotensi serius yang disebabkan oleh infeksi-infeksi
yang parah, trauma, luka paru, penghirupan racun-racun, infeksi-
infeksi paru, merokok kokain, atau radiasi pada paru-paru.
3) Gagal ginjal dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan cairan dari
tubuh dapat menyebabkan penumpukan cairan dalam pembuluh-
pembuluh darah, berakibat pada pulmonary edema. Pada orang-orang
dengan gagal ginjal yang telah lanjut, dialysis mungkin perlu untuk
mengeluarkan kelebihan cairan tubuh.
4) Trauma otak, perdarahan dalam otak (intracranial hemorrhage),
seizure-seizure yang parah, atau operasi otak dapat adakalanya
berakibat pada akumulasi cairan di paru-paru, menyebabkan
neurogenic pulmonary edema.

2
 5) Paru yang mengembang secara cepat dapat adakalanya menyebabkan
re-expansion pulmonary edema. Ini mungkin terjadi pada kasus-kasus
ketika paru mengempis (pneumothorax) atau jumlah yang besar dari
cairan sekeliling paru (pleural effusion) dikeluarkan, berakibat pada
ekspansi yang cepat dari paru. Ini dapat berakibat pada pulmonary
edema hanya pada sisi yang terpengaruh (unilateral pulmonary
edema).

Tabel 1
Beda Gambaran Radiologi Edema Paru Kardiogenik dan Non
Kardiogenik:

NO. Gambaran Edema Kardiogenik Edema Non

Radiologi Kardiogenik
1. Ukuran Jantung Normal atau membesar Biasanya Normal
2. Lebar pedikel Normal atau melebar Biasanya normal
Vaskuler
3. Distribusi Vaskuler Seimbang Normal/seimbang
4. Distribusi Edema rata / Sentral Patchy atau perifer
5. Efusi pleura Ada Biasanya tidak ada
6. Penebalan Ada Biasanya tidak ada
Peribronkial
7. Garis septal Ada Biasanya tidak ada
8. Air bronchogram Tidak selalu ada Selalu ada

3
 Gambar 1
Ilustrasi Radiologi Edema Paru Akut Kardiogenik
(dikutip dari Cremers et al, 2010)

Gambar 2
Gambaran Radiologi Edema Paru Akut Kardiogenik
(dikutip dari Koga dan Fujimoto, 2009)

4
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang timbul dari edema paru yaitu:
1. Sesak Nafas
2. Mudah Lelah
3. Nafas yang cepat (Tachypnea)
4. Kelemahan
5. Hipoksia
E. Patofisiologi
Pada paru normal, cairan dan protein keluar dari mikrovaskular
terutama melalui celah kecil antara sel endotel kapiler ke ruangan
interstisial sesuai dengan selisih antara tekanan hidrostatik dan osmotik
protein, serta permeabilitas membran kapiler. Cairan yang keluar dari
sirkulasi ke ruang alveolar terdiri atas ikatan yang sangat rapat. Terdapat
dua mekanisme terjadinya edema paru yaitu:
1. Membran kapiler alveoli
Edema paru terjadi jika terdapat perpindahan cairan `dari darah ke
ruang interstisial atau ke alveoli yang melebihi jumlah pengembalian
cairan ke dalam pembuluh darah dan aliran cairan ke sistem pembuluh
limfe. Dalam keadaan normal terjadi pertukaran dari cairan, koloid dan
solute dari pembuluh darah ke ruangan interstisial.
2. Sistem Limfatik
Sistem limfatik ini dipersiapkan untuk menerima larutan koloid dan
cairan balik dari pembuluh darah. Akibat tekanan yang lebih negatif di
daerah interstisial peribronkhial dan perivaskular. Dengan peningkatan
kemampuan dari interstisium alveolar ini, cairan lebih sering meningkat
jumlahnya di tempat ini ketika kemampuan memompa dari saluran
limfatik tersebut berlebihan. Bila kapasitas dari saluran limfe
terlampaui dalam hal jumlah cairan maka akan terjadi edema. Jika
terjadi peningkatan tekanan atrium kiri yang kronik, sistem limfe akan
mengalami hipertrofi dan mempunyai kemampuan untuk
mentransportasi filtrat kapiler dalam jumlah yang lebih besar yang
dapat mencegah terjadinya edema. Sehingga sebagai konsekuensi

5
terjadinya edema interstisial, saluran nafas yang kecil dan pembuluh
darah akan terkompresi.
Edema paru kardiogenik atau edema volume overload terjadi
karena peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler paru yang
menyebabkan peningkatan filtrasi cairan transvaskular, ketika tekanan
interstisial paru lebih besar daripada tekanan pleural maka cairan
bergerak menuju pleura visceral yang menyebabkan efusi pleura. Sejak
permeabilitas kapiler endotel tetap normal, maka cairan edema yang
meninggalkan sirkulasi memiliki kandungan protein yang rendah.
Peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler pulmonal biasanya
berhubungan dengan peningkatan tekanan vena pulmonal akibat
peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan atrium
kiri.
Seringkali keadaan ini berlangsung dengan derajat yang berbeda-
beda. Dikatakan pada stage 1 distensi dan keterlibatan pembuluh darah
kecil di paru akibat peningkatan tekanan di atrium kiri, dapat
memperbaiki pertukaran udara di paru dan meningkatkan kemampuan
difusi dari gas karbon monoksida. Pada keadaan ini akan terjadi sesak
nafas saat melakukan aktivitas fisik dan disertai ronkhi inspirasi akibat
terbukanya saluran nafas yang tertutup. Apabila keadaan berlanjut
hingga derajat berikutnya atau stage 2, edema interstisial diakibatkan
peningkatan cairan pada daerah interstisial yang longgar dengan
jaringan perivaskular dari pembuluh darah besar, hal ini akan
mengakibatkan hilangnya gambaran paru yang normal secara
radiografik).
Pada derajat ini akan terjadi kompetisi untuk memperebutkan
tempat antara pembuluh darah, saluran nafas dan peningkatan jumlah
cairan di daerah di interstisium yang longgar tersebut, dan akan terjadi
pengisian di lumen saluran nafas yang kecil. Ketidakseimbangan antara
ventilasi dan perfusi akan mengakibatkan terjadinya hipoksemia yang
berhubungan dengan ventilasi yang semakin memburuk. Pada proses
yang terus berlanjut atau meningkat menjadi stage 3 dari edema paru

6
tersebut, proses pertukaran gas sudah menjadi abnormal, dengan
hipoksemia yang berat dan seringkali hiperkapnea. Alveolar yang sudah
terisi cairan ini terjadi akibat sebagian besar saluran nafas yang besar
terisi cairan berbusa dan mengandung darah,. Secara keseluruhan
kapasitas vital dan volume paru semakin berkurang di bawah normal.
Edema paru kardiogenik disebabkan oleh peningkatan tekanan
hidrostatik maka sebaliknya edema paru nonkardiogenik disebabkan
oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah paru yang
menyebabkan meningkatnya cairan dan protein masuk ke dalam
interstisial paru dan alveolus. Cairan edema paru nonkardiogenik
memiliki kadar protein tinggi karena membran pembuluh darah lebih
permeabel untuk dilewati oleh molekul besar seperti protein plasma.

7
F. Pathway

Faktor Kardiogenik Faktor Non Kardiogenik

Gagal Jantung Kiri

Infeksi pada paru Lung Injury ARDS

Tekanan Kapiler
Paru Meningkat

Penumpukan
Cairan di alveoli

Rongga paru dipenuhi cairan Gangguan pertukaran CO2 dan O2

Penurunan ekspansi paru Gangguan pertukaran gas

sesak
Penurunan O2 dalam darah

Ketidakefektifan pola nafas

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Penurunan pemenuhan
kebutuhan O2

Berkurangnya energi

Lemah

Intorelansi Aktivitas
Gambar 3
Pathway edema paru
(Hanna, 2013 and Smeltzer & Bare, 2008)

8
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorim yang relevan diperlukan untuk mengkaji
etiologi edem paru. Pemeriksaan tersebut diantaranya pemeriksaan
hematologi/ darah rutin, fungsi ginjal, elektrolit, kadar protein, urinalisa
gas darah, enzim jantung (CK-MB, troponin I) dan Brain Natriuretic
Peptide (BNP).
2. Foto Thorak
Foto thoraks Pulmonary edema secara khas didiagnosa dengan X-
ray dada. Radiograph (X-ray) dada yang normal terdiri dari area putih
terpusat yang menyinggung jantung dan pembuluh-pembuluh darah. X-
ray dada yang khas dengan pulmonary edema mungkin menunjukan lebih
banyak tampakan putih pada kedua bidang-bidang paru daripada
biasanya.
3. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EKG dapat menerangkan secara akurat adanya
takikardi.
4. Pemeriksaan Ekokardiografi
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi disfungsi ventrikel kiri.
Ekhokardiografi dapat mengevaluasi fungsi miokard dan fungsi katup
sehingga dapat dipakai dalam mendiagnosis penyebab edema paru.
H. Penatalaksanaan
Penanganan yang dapat dilakukan untuk edema paru yaitu:
1) Memberikan posisi setengah duduk.
2) Pemberian oksigen (40–50%) sampai 8 liter/menit bila perlu dengan
masker.
3) Jika memburuk (pasien makin sesak, takipneu, ronchi bertambah,
hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi cairan edema secara
adekuat), maka dilakukan intubasi endotrakeal, suction, dan ventilator.
4) Monitor tekanan darah dan EKG.

9
 5) Nitroprusid IV dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi
respon dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai didapatkan perbaikan
klinis atau sampai tekanan darah sistolik 85–90 mmHg pada pasien yang
tadinya mempunyai tekanan darah normal atau selama dapat
dipertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital.
6) Morfin sulfat 3 – 5 mg iv, dapat diulang tiap 25 menit.
7) Diuretik Furosemid 40 – 80 mg IV bolus dapat diulangi atau dosis
ditingkatkan tiap 4 jam atau dilanjutkan drip continue sampai dicapai
produksi urine 1 ml/kgBB/jam.
8) Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hipoperfusi) : Dopamin 2 – 5
ug/kgBB/menit atau Dobutamin 2 – 10 ug/kgBB/menit untuk
menstabilkan hemodinamik.
9) Ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis/tidak berhasil
dengan oksigen.
I. Komplikasi
Komplikasi yang ditimbulkan edema paru adalah:
1. Gagal Nafas
2. Hipoksia dapat secara potensial menjurus pada pengantaran oksigen yang
berkurang ke organ-organ tubuh yang berbeda, seperti otak.
3. Pengoksigenan darah yang dikompromikan secara parah oleh paru-paru.
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Identitas pasien
b) Keluhan utama
Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas,
cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak.
Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-
tiba pada trauma.

10
c) Riwayat Masuk
Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas,
cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak.
Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-
tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-
masik tanda klinik mungkin menyertai klien.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik
seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit paru, jantung serta kelainan
organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada
klien.
e) Pemeriksaan fisik
1. Sistem Integumen
Subyektif :–
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat
dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat,
kemerahan
2. Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi,
batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan
otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor,
ronchii pada lapang paru
3. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit dada
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah
vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak
teratur, suara jantung tambahan.

11
 4. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi
paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
6. Sistem genitourinaria
Subyektif :–
Obyektif : produksi urine menurun,
7. Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare
f) Pemeriksaan Penunjang
1. Hb : menurun/normal
2. Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar
oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
3. Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan dan
pemasangan alat bantu nafas
2. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan distensi kapiler
pulmonary
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan
edema
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
ditandai dengan dispnea setelah beraktivitas.

12
 3. Intervensi

No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifa Pola nafas kembali 1. Berikan HE 1. Informasi yang adekuat
n pola nafas efektif setelah dilakukan pada pasien dapat membawa pasien
berhubungan tindakan keperawatan tentang lebih kooperatif dalam
dengan keadaan selama 3 × 24 jam,
penyakitnya memberikan terap.
tubuh yang dengan kriteria hasil:
lemah 1. Tidak terjadi 2. Atur posisi 2. Jalan nafas yang longgar
hipoksia atau
semi fowler dan tidak ada sumbatan
hipoksemi
2. Tidak sesak proses respirasi dapat
3. Observasi berjalan dengan lancar.
3. RR normal (16-20
tanda dan
× / menit)
4. Tidak terdapat gejala sianosis 3. Sianosis merupakan salah
kontraksi otot bantu satu tanda manifestasi
4. Berikan terapi ketidakadekuatan suply
nafas
5. Tidak terdapat oksigenasi O2 pada jaringan tubuh
sianosis perifer .
5. Observasi
tanda-tanda 4. Pemberian oksigen secara
vital adequat dapat mensuplai
6. Observasi dan memberikan
timbulnya cadangan oksigen,
gagal nafas. sehingga mencegah
terjadinya hipoksia.

5. Dyspneu, sianosis
7. Kolaborasi merupakan tanda
dengan tim terjadinya gangguan nafas
medis dalam disertai dengan kerja
memberikan jantung yang menurun
pengobatan timbul takikardia dan
capilary refill time yang
memanjang/lama.

6. Ketidakmampuan tubuh
dalam proses respirasi
diperlukan intervensi yang
kritis dengan
menggunakan alat bantu
pernafasan (mekanical
ventilation).

13
 7. Pengobatan yang
diberikan berdasar
indikasi sangat membantu
dalam proses terapi
keperawatan

2 Gangguan Fungsi pertukaran gas 1. Berikan 1. Informasi yang adekuat

pertukaran Gas dapat maksimal penjelasan dapat membawa pasien
berhubungan setelah dilakukan pada pasien lebih kooperatif dalam
dengan tindakan keperawatan tentang memberikan terapi
distensi kapiler selama 3 × 24 jam penyakitnya 2. Jalan nafas yang longgar
pulmonar dengan kriteria hasil: 2. Atur posisi dan tidak ada sumbatan
pasien semi proses respirasi dapat
1. Tidak terjadi fowler berjalan dengan lancer
sianosis 3. Bantu pasien 3. Posisi yang berbeda
2. Tidak sesak untuk menurunkan resiko
melakukan perlukaan akibat
a) RR normal (16- reposisi imobilisasi
20 × / menit) secara sering 4. Pemberian oksigen secara
b) BGA normal: 4. Berikan adequat dapat mensuplai
terapi dan memberikan
1) partial pressure oksigenasi cadangan oksigen,
of oxygen 5. Observasi sehingga mencegah
(PaO2): 75-100 tanda – terjadinya hipoksia
mm Hg tanda vital 5. Dyspneu, sianosis
2) partial pressure 6. Kolaborasi merupakan tanda
of carbon dioxide dengan tim terjadinya gangguan nafas
(PaCO2): 35-45 medis dalam disertai dengan kerja
mm Hg memberikan jantung yang menurun
3) oxygen content pengobatan timbul takikardia dan
(O2CT): 15-23% capilary refill time yang
4) oxygen memanjang/lama.
saturation 6. Pengobatan yang
(SaO2): 94-100% diberikan berdasar
5) bicarbonate indikasi sangat membantu
(HCO3): 22-26 dalam proses terapi
mEq/liter keperawatan
6) pH: 7.35-7.45

14
4. Implementasi Keperawatan
Didasarkan pada diagnosa yang muncul baik secara aktual, resiko,
atau potensial. Kemudian dilakukan tindakan keperawatan yang sesuai
berdasarkan NCP.
5. Evaluasi Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan sindrom
hipoventilasi ditandai dengan dispnea (sesak nafas)
S : Pasien mengatakan sesak
O : Nadi cepat, Ronchi (+), Wheezing (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1-7
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar-kapiler ditandai dengan dispnea
S : Pasien mengatakan sesak
O : Nadi cepat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan 1-6

15
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.K

DENGAN GANGGUAN SISTEM PULMONAL AKIBAT GAGAL

GINJAL KRONIK

DI RUANG HEMODIALISA RSU AVISENA CIMAHI

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Pratik Apangan Profesi Ners Stase

Keperawatan Dasar Profesional

GANDAR ALIEF Z.

NPM 4121034

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

BANDUNG
2021

16
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. K DENGAN GANGGUAN SISTEM PULMONAL

AKIBAT GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG HEMODIALISA RSU AVISENA

TAHUN 2021

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata
Nama : Ny. K
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Golongan darah :B
Tanggal masuk RS : 8 - 11 - 2021
Tanggal pengkajian : 8 - 11 - 2021
No. Medrek : 00126534
Ruangan : Hemodialisa
Diagnosa Medis : CKD Stage 5
Alamat : Jl. Sadarmana RT/RW 08/03 Desa
Leuwi Gajah
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Nn. Suci
Usia : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Sadarmana RT/RW 08/03 Desa Leuwi
Gajah
c. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama :
Sesak
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Sesak nafas, mudah lelah, mual muntah
3) Riwayat kesehatan dahulu
Hipertensi
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
17
 Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita hipertens

d. Pemeriksaan fisik
1) Sistem Integumen
Subyektif :–
Obyektif : kulit pucat, turgor menurun (akibat dehidrasi
sekunder), banyak keringat
2) Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi,
penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan
perut meningkat, Laju pernafasan meningkat.
3) Sistem Kardiovaskuler
Subyektif : sakit dada
Obyektif : Denyut nadi meningkat, tekanan darah tinggi
4) Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah
Obyektif : , refleks normal
5) Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, retraksi paru
6) Sistem genitourinaria
Subyektif :–
Obyektif : produksi urine menurun,
7) Sistem digestif
Subjektif : mual, kadang muntah
Objektif : konsistensi feses normal/diare
8) Sistem percernaan
Subjektif : -
Objektif : normal
e. Data psikolgis
1) konsep diri
Tidak terkaji
2) Body Image
18
 Tidak terkaji
3) Harga diri
Tidak terkaji
4) cperan
Tidak terkaji
5) Identitas diri
Tidak terkaji
6) Ideal diri
Tidak terkaji
7) Status emosi
Normal, pasien menerima penyakit dengan ikhlas
8) Kecemasan
Ada, pasien merasa khawatir dengan kondisinya sekarang
9) Pola koping
Tidak terkaji
10) Gaya komunikasi
Dua arah, pasien menjawab apa yang ditanyakan perawat
11) Persepsi klien tehadap penyakit
Pasien yakin bahwa kedepannya keadaan akan membaik
f. Data social
1) Gaya komunikasi
Tidak terkaji
2) Hubungan social
Tidak terkaji
g. Data spiritual
1) Falsafah hidup
Pasien menerima penyakitnya, dan yakin akan membaik
2) Sense of tracendence
Pasien berharap akan segera sembuh atau membaik agar bisa
berkumpul dengan keluarga
h. Konsep kepercayaan
Pasien mengatakan saat dia beribadah dia selalu memeinta
kesembuhan terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa dia selalu berdoa kepada Allah, agar
keadaanya cepat membaik dan bisa beraktivitas dengan normal
i. Data penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Metode Nilai Normal
pemeiksaan

Hemoglobin - Mg/dL - 12g/dl

Kalium 7,97 Mmol/L - 3,6 – 5,5

19
 2) pemeriksaan radologi
Thorax foto :
CT scan :
Kesan : Terdapat edema paru
3) Therapi
 Obat oral
 calos 3 x 1
 bicnat 3 x 1
 asam folat 1 x 1
 amlodipin 1 x 10 mg
 CPG 1 x 1
 pirazinamid 1 x 1000 mg
 etambutol 1 x 2 tab
4) Obat injeksi
furosemid 1 x 40 mg
5) Infuse / IVFD
6) Ringer latat

B. Analisa data
No. Data Kemungkinan Masalah
penyebab/dampak

1 DS: Klien mengeluh Edema Ketidak efektifan

sesak nafas pola nafas
Tekanan pulmonal
DO: keadaan lemah
transudasi cairan kedalam
GCS 14 rongga interstisial
Composmetis
elastisitas paru menurun
terdapat bantuan
otot pernafasan kerja pernapasan meningkat
diafragma, adanya peningkatan frekuensi respirasi
retraksi dinding
dada kelelahan otot respirasi

TTV: sesak

TD: 200/110 ketidakefektifan pola nafas

mmHG

RR: 28 x/menit

N: 78

SpO2: 95%

20
2 DS : Pasien Gangguan pada ginjal ( GGK ) Kelebihan
mengatakan sulit volume cairan
bernafas tidak dapat berfungsi sebagai
pengatur hemodmik
Pasien mengatakan
kembung didaerah Aliran darah ke ginjal menurun
abdomen GFR menurun
DO : Edema (+) pelepasan renin-angiotensin
TTV: Vasokonstrik, retensi Na & H20
TD: 200/110 Peningkatan TD
mmHG

RR: 28 x/menit Peningkatan tekana hidrostatik

kapiler
N: 78
Mendorong cairan keluar dari
SpO2: 95% intravaskuler ke interstitial

edema

Kelebihan volume cairan

C. Prioritas diagnose keperawatan

No. Diagnsa Keperawatan

1 Ketidak efektifan pola nafas b.d penurunan ekpansi paru

2 Kelebihan volume cairan b.d

21
 D. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifa Pola nafas kembali 8. Berikan HE 8. Informasi yang adekuat
n pola nafas b.d efektif setelah dilakukan pada pasien dapat membawa pasien
penurunan tindakan keperawatan tentang lebih kooperatif dalam
ekpansi paru selama 2 × 24 jam,
penyakitnya memberikan terap.
didapatkan dengan
kriteria hasil: 9. Atur posisi 9. Jalan nafas yang longgar
6. Tidak terjadi
semi fowler dan tidak ada sumbatan
hipoksia atau
hipoksemi proses respirasi dapat
10. Observasi berjalan dengan lancar.
7. Tidak sesak
tanda dan
8. RR normal (16-20
× / menit) gejala sianosis 10. Sianosis merupakan salah
9. Tidak terdapat satu tanda manifestasi
11. Berikan terapi ketidakadekuatan suply
kontraksi otot bantu
nafas oksigenasi O2 pada jaringan tubuh
10. Tidak terdapat perifer .
12. Observasi
sianosis
tanda-tanda 11. Pemberian oksigen secara
vital adequat dapat mensuplai
13. Observasi dan memberikan
timbulnya cadangan oksigen,
gagal nafas. sehingga mencegah
terjadinya hipoksia.

12. Dyspneu, sianosis

14. Kolaborasi merupakan tanda
dengan tim terjadinya gangguan nafas
medis dalam disertai dengan kerja
memberikan jantung yang menurun
pengobatan timbul takikardia dan
capilary refill time yang
memanjang/lama.

13. Ketidakmampuan tubuh

dalam proses respirasi
diperlukan intervensi yang
kritis dengan
menggunakan alat bantu
pernafasan (mekanical
ventilation).

22
 14. Pengobatan yang
diberikan berdasar
indikasi sangat membantu
dalam proses terapi
keperawatan

2 Kelebihan setelah dilakukan 1. monitor 1. Bertujuan untuk

volume cairan tindakan keperawatan berat badan pasien mengetahui status volume
b.d selama 2 × 24 jam, cairan klien melalui berat
2. Hitung badan
diharapkan kelebihan
2. Bertujuan untuk
volume cairan berat badan yang mengetahui berat badan
berkurang/hilang dengan sesuai ideal klien
kriteria hasil: 3. menjaga 3. Bertujuan untuk
memantau asupan yang
1. Keseimbangan intake asupan yang akurat masuk dan keluar
dan output dalam 24 jam dan catatan
4. Bertujuan untuk
stabil keluaran mengetahui jumlah cairan
yang keluar serta
2. berat badan pasien 4. masukan
memantau
stabil kateter urin, jika 5. Bertujuan untuk
diperlukakan mengevaluasi status
3. Elektrolit serum cairan klien
pasien stabil 5. 6. bertujuan untuk
memonitor status mengevaluasiketeidaksei
hidrasi mbangan cairan dan
elektrolit klien
6. 7. bertujuan untuk
Memantau hasil mengetahui keadaaan
lab yang relevan umum klien
dengan retensi 8. bertujuan untuk
mengetahui tanda dan
cairan
gejala kelebihan volume
7. cairan
memantau tanda –
tanda vital

8. Menilai
lokasi dan edema

23
 E. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tgl Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan P

Keperawatan

Ketidak epektifan 8/11/2021 Terapi oksigen S : Pasien

pola nafas b.d a. Mengatur aliran oksigen mengatakan
4 l/menit nafasmasih
b. Mengatur posisi terasa sesak
pasien dengan O : Pasien tampak
posisi semi sesak Terpasang
fowler nasal kanul 4 l/i
Pasien merasa Frekuensi
nyaman setelah pernapasan : 28 x/i
diatur posisinya A : Masalah
c. Menghitung frekuensi Ketidakefektifan
pernapasan pola nafas
berhubungan
dengan
Monitoring respirasi hiperventilasi
a. Menginspeksi belum teratasi
pergerakan dada, P : Intervensi
penggunaan otot dilanjutkan di ranap
bantu nafas. dengan monitoring
Tidak ada terlihat frekuensi pernafasan,
pergerakan dinding memantau pola
dada dan penggunaan pernafasan dan
otot bantu nafas untuk mengauskultasisuara
bernafas. nafas.
b. Mengauskultasi bunyi
nafas, catat area
dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
adanyasuara tambahan.
Kelebihan 8/11/2021 Monitoring cairan S : Pasien
volume cairan b.d a. Mengkaji riwayat mengatakan
asupan cairan dan pola tangan sebelah kiri
eliminasi dan kedua
Riwayat asupan cairan kakinyamasih
2-3 gelas/hari, terasa sembabdan
eliminasi sedikit ± berat
6x/hari. O : Tangan dan
b. Melihat kedua kaki
warna, pasien
jumlah dan tampak
24
 kepekatan edema
urine dengan
Warna urine derajat III
yang didapatkan intake : 650
bewarna kuning cc
100 cc. output : 250 cc
c. Memberitahukan - TD: 170/90 mmHg,
kepada - N: 72 x/i,
pasienuntuk membatasi - P : 28 x/i, S: 36,70C
asupan cairan A : Masalah
d. Melakukan kelebihan
pengukuran tanda- volumecairan
tandavital belum teratasi
Hipervolemia manajemen P : Intervensi
a. Menekan kedua kaki dilanjutkan di
untuk melihatstatus ranap dengan
edema monitoring
b. Terdapat edema di intake dan
kedua kakidengan output,
derajat 4 membatasi
asupan cairan,
monitoring
fungsi ginjal dan
monitoring
adanya edema

25
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) fifth

edition. USA: Mosby Inc an Affiliate of Elservier.

Herdman. T. Heather. 2011. Nanda Internasional Diagnosis Keperewatan

Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: Kedokteran EGC.

Moorhead, Sue. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. USA:
Mosby Inc an Affiliate of Elservier.

Smeltzer, S. & Bare, B. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC.

Setyawan.S, (2007) Oksigenasi Dengan Bag And Mask 10 Lpm Memperbaiki

Asidosis Respiratorik. Naskah Publikasi. Surabaya: Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga.https://e-journal.unair.ac.id/

26