ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA POST OP LAPARATOMI PERFORASI GASTER

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD MUNTILAN

Disusun oleh :

WIDYASTUTI (21.0406.0048)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2022
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : WIDYASTUTI

Semester/Tingkat : 2/1
Tempat Praktek : RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang
Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. H
2. Umur : 77 tahun
3. Alamat : Ngaglik 2/7 samiran selo boyolali
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 03 Maret 2022
6. Nomor Rekam Medis : 358xxx
7. Bangsal : Flamboyan

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Nyeri perut sejak seminggu sebelum dirawat dirimah sakit dengan skala 4 BAB hitam
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sakit sejak hari sebelum dirawat di rumah sakit sejak seminggu yang
lalu, pasien mengatakan BAB hitam, muntah, lalu pasien dibaw ke IGD RSUD
MUNTILAN pada tanggal 3 maret 2022, lalu pasien di lakukan anamnesa TTV dengan
TD: 136/84, HR: 82, Spo2: 100, RR: 13, lalu diberikan tindakan pemasangan infus dan
terpasang infus asering loading 500, paracetamol 1000, pantoprazole 40 mg, ondansentron
4 mg, cetriaxone 2 gr, metoclopramide 5 mg, gabapetin 300 mg oral, diberikan oksigen 3
liter, lalu pasien dipasang DC dan NGT, pasien dilakukan pemeriksaan radiologi dengan
hasil gambaran minimal pneumoperitoneum , lalu pasien dilakukan operasi laparatomi
dengan diagnosa perforasi gaster , pasien selesai operasi jam 12:15, terdapat 16 jahitan di
perut pasien, menggunakan anastesi epidural+spinal anastesi, pasien terpasang drain
disebelah kiri pasien yang bertujuan untuk mengeluarkan darah, nanah yang berada di
perut agar tidak menumpuk dan tidak menimbulkan infeksi, di drain terdapat 2 jahitan,
pasien puasa selama 5 hari setelah operasi.
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengeluh nyeri perut, muntah, BAB hitam
- Tekanan darah : 136/84mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36oC
- Respirasi : 13 x/menit
- SPO2 : 100%
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien pernah terjatuh di rumah
c. Riwayat pengobatan
Tidak daa riwayat pengobatan
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
 - Yang dilakukan bila sakit : pasien jika sakit dibawa ke klinik jika sudah parah maka
dibawa kerumah sakit
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, pasien tidak merokok, pasien tidak melakukan
aktivitas olahraga
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien tidak bekerja, asuransi kesehatan BPJS kelas III
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. ceftriaxone 2 gr/ Ceftriaxone 1 gr Mengatasi
24 jam infeksi
bakteri
2. Metronidazole 500 / 8 Metronidazole Obat
jam 500 mg antibiotik
Untuk
mengatasi
infeksi
3. Pantoprazol 40 Pantoprazole Obat untuk
mg/24 sodium 40mg meredakan
jam keluhan
pada
lambung,
seperti nyeri
perut
4. Ondansentron 4 mg Ondansentron Obat yang
4mg/2ml digunakan
untuk
mencegah
mual
muntah
5. Painloss 100 Ibuprofen 400 Untuk nyeri
mg/8 akut hingga
jam berat
6. Metochlorpramid 10gr/8 Metochlorpramid Untuk
jam 10 gr meredakan
mual dan
muntah
8. Vit k 2 Vit k 2 mg Membantu
mg/24 proses
jam pembekuan
darah
10. Sukralfat 3x2 Mengandung Untuk
garam mengatasi
alumunium tukak
lambung
11. Humalog 5 iu Humalog mix-25 Insulin kerja
cepat yang
digunakan
membantu
kontrol gula
darah
12. Paracetamol 500 Paracetamol Meredakan
mg 1000 mg rasa sakit
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, IMT:
1) BB biasanya: 55 kg dan BB sekarang: 55 kg
2) TB : 155 cm
 3) IMT : 23 %
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
No. Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
pemeriksaan pemeriksaan normal
1. Lekosit 13.86 5.07-11.1 Ribu/uL H
2. Eritrosit 3.94 4.74-6.32 10^6/uL L
3. Hemoglobin 11.5 13.4-17.3 Gr/dl L
4. MPV 5.65 7.2-11.1 fl L
5. Neutrofil 87.9 42.5-71 % H
6. Limfosit 6.4 20.4-44.6 % L
7. Eosinofil 0.6 0.7-5.4 % L
8. Klorida (Cl) 110.0 95-105 Mmol/L H
9. Ureum 102 15-40 Mg/dl H
10. Kreatinin 1.51 0.62-1.1 Mg/dl H

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
Rambut berwarna hitam dan putih sedikit kotor , turgor kulit kembali secara langsung,
mukosa bibir kering, konjungtiva berwarna putih (anemis)
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Pasien puasa selama 5 hari setelah operasi dan hari ke 5 sore pasien diberikan air gula 50 cc,
dan hari berikutnya pasien diberikan susu peptamen 100 cc
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Pasien tidak mempunyai energi karena pasien hanya diberikan asupan makanan setalah puasa
hari ke 5 dan hari ke enam pasien hanya diberikan susu peptamen 100 ccmelalui susu, pasien
juga merasakan nyeri dan luka operasi di perut pasien membatasi aktifitas pasien, dan pasien
tampak lemas
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak terdapat ganguan di kemampuan menelan maupun mengunyah dan tidak terjadi
gangguan di pencernaan setelah 5 hari puasa dan hari ke enam diberikan susu.
g. Penilaian Status Gizi
IMT : BB

(TB)22 dalam M
: 55 kg

(1,55 m )2
: 23 %

h. Cairan masuk
Infus : 1.600 cc/24 jam
Air putih : 600 cc/24 jam
Injeksi & obat infus : 869
Susu : 75 ml
i. Cairan keluar
Urine : 1.600 ml/24 jam
Drain : 180 ml/24 jam
NGT : 450 ml/24jam
IWL : (10 X BB/24 jam) = 10 X 65/24 jam = 27cc/24 jam

j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Cairan masuk – cairan keluar
3.144 – 2.257 = +887/ 24 jam
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tredapat luka operasi laparatomi terdapat 20 jahitan dan luka drain di bagian
kanan perut dengan 2 jahitan
Auskultasi : bising usus menurun
 Palpasi : perut teraba keras dan nyeri di bagian bekas operasi
Perkusi : terdengar tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Jumlah urine 1.600 dalam 24 ml jam, pasien terpasang kateter
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine keluar 1.600 ml dalam 24 jam, berwarna kuning pekat, urin kental pekat,
bau khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak terjadi gangguan kandung kemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien belum BAB selama hari
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Konsumsi obat jiwa cepezet yang mempunyai efek samping konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Resiko infeksi pada kulit punggung karena pasien berada ditepat tidur, kulit lembab,
turgor kembali dengan cepat/langsung kembali, warna kulit sawo matang, suhu 36oC

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 20:00
2) Insomnia : pasien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: pasien mudah untuk tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : tidak bekerja
2) Kebiasaan olah raga : pasien tidak melakukan olahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga

4) Kekuatan otot : 5 5
5 5

5) ROM : fleksi lengan 80o, ektensi lengan 80o, fleksi lutut 120o, ekstensi
lutut 120o
6) Resiko untuk cidera : resiko jatuh dari tempat tidur maupun ketika berdiri karena post
operasi

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas : tidak terjadi edema ekstermitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : mmHg
b) Duduk : mmHg
4) Tekanan vena jugularis : teraba, titik vena jugularis 4 cm
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : ictus kordis terlihat disela iga 5 disebelah medial linea
midklavikularis sinistra
 b) Palpasi : ictus jordis teraba pada line mid clafikula intracosta 5, tidak
ada pembesaran
c) Perkusi : terdengar redup
d) Auskultasi : S1 S2 reguler pulmo
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : pasien terdapat gangguan ketidakefektifan jalan napas
2) Penggunaan O2 : pasien tampak menggunakan O2 dengan 3 lpm
3) Kemampuan bernafas : kemampuan bernapas pasien mengatakan sesak tetapi tidak
sering RR: 20/menit, SPO2: 98 terpasang oksigen 3 lpm
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Gangguan pernafasan hanya ketidakefektifan jalan napas tidak terdapat sputum, maupun
batuk
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : terlihat ekspansi, dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada bekas
luka
b) Palpasi : vocal premitus, kanan kiri sama, tidak ada benjolan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit : pasien dan keluarga pasien kurang pengetahuan tentang
penyakitnya yang sekarang post op laparatomi
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : 07 Maret 2022
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung
2) Sakit kepala : pasien merasa pusing setelah post op
3) Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : penginderaan pasien normal

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia & jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : pasien tidak kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : pasien merasa cemas ketika melihat luka pada post
operasi dan cemas ketika akan dioperasi
2) Perasaan putus asa/kehilangan : pasien tidak ada rasa putus asa atau kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai : pasien tidak ada keinginan untuk menciderai
4) Adanya luka/cacat : terdapat bekas luka post operasi laparatomi dengan 16
jahitan

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
: ayah
: anak
: tidak terdapat perubahan konflik
: tidak terdapat perubahan gaya hidup
: interaksi dengan orang lain terjaga dengan baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak terkaji
2) Periode menstruasi : pasien berjenis kelamin laki-laki
 3) Metode KB yang digunakan : pasien berjenis kelmain laki-laki
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
merasa cemas ketika melihat lukanya dan tidak nyaman dengan NGT dan kateter
2) Kemampan untuk mengatasi
3) Perilaku yang menampakkan cemas
kateternya
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimune
c. Tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko
pasien resiko jatu
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
Abdomen
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai
13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan)
: pasien tidak mempunyai rasa sedih pasien
: pasien ditenangkan oleh keluarganya
: pasien meminta agar dilepaskan NGT dan
: pasien melakukan ibadah sholat
: tidak rutin
: tidak mengikuti kegiatan
: musyawarah dengan keluarga
: pasien tidak mempunyai alergi
: pasien tidak mempunyai penyakit autoimune
: pasien tidak ada tanda infeksi
: pasien tidak terdapat gangguan thermogulasi
:Pasien resiko infeksi di luka post operasi,
: nyeri luka post operasi laparatomi di bagian
:nyeri seperti disayat-sayat
: bekas operasi di Abdomen
:4
: terus menerus
: tidak nyaman melihat bekas luka operasi
: pasien gelisah dan kesakitan
: pasien dewasa
: pasien dewasa
: pasien dewasa
C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil Harga

Jenis Pemeriksaan Satuan
Jam Pemeriksaan Normal

22 Feb 2022 Hematologi

11:54 Lekosit 13.86 4.79-11.34 Ribu/ul
Eritrosit 3.49 4.11-5.55 10^6/ul
Hemoglobin 11.5 10.85-14.9 Gr/dl
Hematokrit 35.1 34-45.1 %
Trombosit 348 216-541 Ribu/ul
MPV 5.65 7.2-11.1 Fl
Index eritrosit
RDW-CV 13.6 11.3-14.6 %
MCV 89.1 71.8-92 FL
MCH 29.3 22.5-31 PG
MCHC 32.9 31-36 G/DL
Hitung jenis
Neutrofil 87.9 42.5-71 %
Limfosit 6.4 20.4-44.6 %
Monosit 4.6 3.6-9.9 %
Eosinofil 0.6 0.7-5.4 %
Basofil 0.5 0-1 %
Natrium (Na) 143.0 135-147 Mmol/L
Kalium (K) 3.990 3.-5 Mmol/L
Klorida (Cl) 110.0 95-105 Mmol/L
Fungsi ginjal
Ureum 102 15-40 Mg/Dl
Kreatinin 1.51 0.62-1.1 Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 33 0-50 U/L
SGPT 27 0-50 U/L
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
1. 07 Maret DS : Agen cedera fisik : Nyeri akut 1
2022 - P: Pasien luka post operasi
10:00 mengatakan
nyeri
dibagian
perut diluka
bekas post
laparatomi
- Q: pasien
mengatakan
sensasi nyeri
seperti di
sayat-sayat
- R: pasien
mengatakan
nyeri
dibagian
luka post
operasi
laparatomi
- S: pasien
meatakan
skala nyeri 4
- T: nyeri
datang terus-
terusan
DO :
- Pasien
tampak
kesakitan
dibagian
post operasi

2. 06 Oktober DS : Nyeri : gerakan Gangguan mobilitas fisik 2

2021 - Pasien terbatas luka post
10:30 mengatakan operasi laparatomi
ADL dibantu
keluarga
- Pasien
mengatakan
masih lemas
DO :
- Pasien
tampak
dibantu
keluarganya
 dalam ADL
- Pasien
tampak
lemas
- Pasien
tampak
posisi
berbaring
terus

3. 06 Oktober DS : Prosedur invansif Resiko infeksi 3

2021 - Pasien
11:00 mengatakan
takut
bergerak
karena takut
luka operasi
terbuka

DO :
- Luka post
operasi
tampak
masih
terbungkus
dengan baik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik: luka post op

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri: gerakan trbatas luka post operasi laparatomi
3. Resiko infeksi b.d prosedur invansif
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Tn.H Diagnosa Medis: perforasi gaster
No Rekam Medis : 358xxx Bangsal : flamboyan
Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
No. Rasional
Dan Jam Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. 06 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan a.managemen
Oktober berhubungan keperawatan selama 3x2 jam nyeri
2021 dengan agen diharapkan masalah pasien - Identifikasi - Untuk
cidera fisik : teratasi dengan kriteria hasil: lokasi, membantu
10:00
luka post op Tingkat nyeri (L.08066) karakteristik, perkembangan
laparatomi - Melaporkan nyeri durasi, penurunan
Terkontrol (5-2) frekuensi, nyeri
Keterangan kualitas,
1 (menurun) intensitas,
2 (cukup meningkat) skala nyeri
3 (sedang) - Berikan teknik - Untuk
4 (cukup menurun) nonfarmakolo mengalihkan/
5 (menurun) gis untuk menurunkan
- Keluhan nyeri 1-4 mengurangi nyeri
Keterangan rasa nyeri
1 (meningkat) (akupresur,
2 (cukup meningkat) teknik nafas
3 (sedang) dalam,
4 (cukup menurun) relaksasi)
5 (menurun) - Anjurkan - Agar
teknik memudahkan
nonfarmakolo pasien ketika
gis untuk nyeri
mengurangi
nyeri secara
mandiri
- Kolaborasi - Untuk
pemberian mengurangi
analgesik rasa nyeri
seperti
ketorolac
dengan dokter
dan farmasi
06 Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Dukungan
Oktober mobilitas keperawatan selama 3x2 ambulasi
2021 fisik jam diharapkan masalah - Identifikasi - Agar
berhubungan pasien teratasi dengan adanya nyeri memonitor
10:30
dengan Nyeri kriteria hasil: atau keluhan pasien untuk
: gerakan Mobilitas fisik (L.05042) fisik lainnya melakukan
terbatas luka - Pergerakan ekstermitas mobilitas fisik
post operasi (1-4) - Fasilitasi - Untuk
laparatomi - Rentang gerak ambulasi mengurangi
(ROM)(1-4) dengan alat resiko jatuh
 Keterangan: bantu
1 (menurun) - Anjurkan - Agar pasien
2 (cukup keluarga dapat
menurun) untuk membantu
3 (sedang) membantu untuk
4 (cukup pasien dalam melakukan
meningkat) meningkatkan mobilisasi
5 (meningkat) ambulasi
- Gerakan terbatas - Kolaborasi - Mengurangi
(1-4) dengan resiko jatuh
Keterangan: keluarga pada pasien
1 (meningkat) untuk
2 (cukup menjaga
meningkat) pasien
3 (sedang)
4 (cukup
menurun)
5 (menurun)
06 Resiko Setelah dilakukan tindakan a. Pencegahan
Oktober infeksi keperawatan selama infeksi
2021 berhubungan 3x2 jam diharapkan - Monitor luka - untuk
dengan masalah pasien teratasi bekas operasi memonitor
11:00
prosedur dengan kriteria Hasil adanya infeksi
invasif integritas kulit dan jaringan atau tidak
(L.14125) - Berikan - mencegah
- Nyeri (1-4) perawatan terjadinya
Keterangan luka infeksi
1 (meningkat) - Ajarkan - agar pasien
2 (cukup memeriksa menjaga
meningkat) kondisi luka kebersihan
3 (sedang) atau luka lukanya
4 (cukup menurun) operasi
5 (menurun) - Kolaborasi - mengurangi
- Elastisitas (2-4) pemberian resiko infeksi
1 (menurun) obat pada luka
2 (cukup menurun) ceftriaxone
3 (sedang) dengan dokter
4 (cukup dan farmasi
meningkat)
5 (meningkat)
- Tekstur 3-4
Keterangan :
1 (memburuk)
2 (cukup
memburuk)
3 (sedang)
4 (cukup
membaik)
5 (membaik)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Tn.H Diagnosa Medis: perforasi gaster

No Rekam Medis : 358xxx Bangsal : flamboyan

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. 07 Maret Nyeri akut Memonitor tanda-tanda DS:
2022 berhubungan vital - Pasien mengatakan
dengan agen masih lemas dan
cidera fisik : luka pusing
post op laparatomi DO:
- TD : 124/76 mmHg
- N : 69 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 100 %
Mengkaji nyeri dengan DS:
P,Q,R,S,T - P: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
diluka bekas post
laparatomi
- Q: pasien mengatakan
sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan
nyeri dibagian luka
post operasi
laparatomi
- S: pasien meatakan
skala nyeri 4
- T: nyeri datang terus-
terusan ketika
bergerak nyeri
bertambah
DO:
- Pasien tampak
menahan nyeri
Mengajarkan teknik DS:
nafas dalam - Pasien mengatakan
sudah melakukan
teknik nafas dalam
DO:
- Pasien tampak
 melakukan nafas
dalam ketika nyeri
Berkolaborasi dengan DS:
keluarga untuk memberi - Pasien mengatakan
dukungan ke pasien anaknya membantu
untuk napas dalam dalam mengingatkan
agar melakukan napas
dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan napas
dalam
Memberikan terapi DS:
farmakologis - Pasien mengatakan
- peinloss 100 mg bersedia di berikan
- paracetamol 500 terapi farmakologis
mg Do:
- Peinlos dan
paracetamol masuk
melalui iv jalur infus
3. 07 Maret Gangguan Identifikasi adanya nyeri DS:
2022 mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan
berhubungan keluhan masih lemas
dengan Nyeri : dan nyeri bagian post
gerakan terbatas operasi
luka post operasi DO:
laparatomi - Pasien tampak masih
lemas

Fasilitasi ambulasi DS:

dengan alat bantu
- Pasien mengatakan
setengah duduk di
tempat tidur
DO:
- Pasien tampak semi
fowler dengan
mobilisasi duduk pasif
Anjurkan keluarga untuk
membantu pasien dalam DS:
meningkatkan ambulasi - Keluarga mengatkan
membantu untuk
miring-miring
DO:
- Keluarga tampak
membantu agar pasien
miring kanan kiri
Kolaborasi dengan DS:
keluarga untuk menjaga - Keluarga mengatakan
 pasien akan menjaga pasien
DO:
- Keluarga tampak
menjaga pasien

4. 07 Maret Resiko infeksi Monitor luka bekas DS:

2022 berhubungan operasi DO :
dengan prosedur - Luka tampak bagus
invasif tidak ada perdarahan
atau nanah terdapat 16
jahitan
Monitor tanda-tanda vital DS:
pasien - Pasien mengatakan
agak perih di bagian
luka post operasi
DO:
- TD : 124/76 mmHg
- N : 69 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 100

4. 08 Maret Nyeri akut Memonitor tanda-tanda DS:

2022 berhubungan vital - Pasien mengatakan
dengan agen masih lemas dan
cidera fisik : luka pusing
post op laparatomi DO:
- TD : 122/82 mmHg
- N : 99 X/menit
- S : 36,5oC
- RR : 22X/menit
- SPO2: 98
Mengkaji nyeri dengan DS:
P,Q,R,S,T - P: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
diluka bekas post
laparatomi
- Q: pasien mengatakan
sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan
nyeri dibagian luka
post operasi
laparatomi
- S: pasien meatakan
skala nyeri 3
- T: nyeri datang jarang-
jarang tidak sering
DO:
- Pasien tampak
 menahan nyeri
Mengajarkan teknik DS:
nafas dalam - Pasien mengatakan
sudah melakukan
teknik nafas dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan nafas
dalam ketika nyeri
Berkolaborasi dengan DS:
keluarga untuk memberi - Pasien mengatakan
dukungan ke pasien anaknya membantu
untuk napas dalam dalam mengingatkan
agar melakukan napas
dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan napas
dalam

7. 08 Maret Gangguan Identifikasi adanya nyeri DS:

2022 mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan
11:50 berhubungan keluhan masih lemas
dengan Nyeri : dan nyeri bagian post
gerakan terbatas operasi
luka post operasi DO:
laparatomi - Pasien tampak masih
lemas

11:55 Fasilitasi ambulasi DS:

dengan alat bantu
DO:
- Pasien tampak sudah
mulai bisa duduk
mobilisasi duduk pasif
Kolaborasi dengan DS:
keluarga untuk menjaga - Keluarga mengatakan
11:58 pasien akan menjaga pasien
DO:
- Keluarga tampak
menjaga pasien
8 08 Maret Resiko infeksi Monitor luka bekas DS:
2022 berhubungan operasi - Pasien mengatakan
dengan prosedur tidak ada perdarahan
invasif atau jahitan lepas
DO :
- Luka tampak bagus
tidak ada perdarahan
atau nanah terdapat 16
 jahitan

Perawatan luka DS:

- Pasien mengatakan
bersedia dibersihkan
lukanya
DO:
- Luka tampak bagus
tidak terdapat nanah
atau darah jahitan rapi

09 Maret Nyeri akut Memonitor tanda-tanda DS:

2022 berhubungan vital - Pasien mengatakan
dengan agen nyerinya berkurang
cidera fisik : luka DO:
post op laparatomi - TD : 117/69 mmHg
- N : 86 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 98%

Mengkaji nyeri dengan DS:

P,Q,R,S,T - P: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
diluka bekas post
laparatomi
- Q: pasien mengatakan
sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan
nyeri dibagian luka
post operasi
laparatomi
- S: pasien meatakan
skala nyeri 2
- T: nyeri datang jarang-
jarang tidak sering
DO:
- Pasien tampak
menahan nyeri

Mengajarkan teknik DS:

nafas dalam - Pasien mengatakan
sudah melakukan
teknik nafas dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan nafas
 dalam ketika nyeri dan
nyerinya berkurang
DS:
Berkolaborasi dengan - Pasien mengatakan
keluarga untuk memberi anaknya membantu
dukungan ke pasien dalam mengingatkan
untuk napas dalam agar melakukan napas
dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan napas
dalam

09 Maret Gangguan Identifikasi adanya nyeri DS:

2022 mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan
berhubungan lemas sudah berkurang
dengan Nyeri : DO:
gerakan terbatas - Pasien tampak sudah
luka post operasi bisa aktivitas seperti
laparatomi duduk pasif

DS:
Fasilitasi ambulasi - Pasien mengatakan
dengan alat bantu
sudah bisa duduk
DO:
- Pasien tampak sudah
mulai bisa duduk pasif

DS:
Kolaborasi dengan - Keluarga mengatakan
keluarga untuk menjaga akan menjaga pasien
pasien DO:
- Keluarga tampak
menjaga dan
mengawasi pasien
09 Maret Resiko infeksi Monitor luka bekas DS:
2022 berhubungan operasi - Pasien mengatakan
dengan prosedur tidak ada perdarahan
invasif atau jahitan lepas
DO :
- Luka tampak bagus
tidak ada perdarahan
atau nanah terdapat 16
jahitan
DS:
Mengajarkan pasien utuk DO:
menjaga lukanya agar - Pasien tampak duduk
tidak terbuka jaitannya dengan hati-hati
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Tn. H Diagnosa Medis: perforasi gaster

No Rekam Medis : 358xxx Bangsal : flaboyan

Tanggal Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Dan Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
07 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan - Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
dengan agen cidera operasi di bagian Abdomen
fisik : luka post op - P: nyeri akibat luka operasi laparatomi perforasi
laparatomi gaster
- Q: seperti disayat-sayat
- R: Di Abdomen
- S: skala 4
- T: terus-menerus
O:
- TD : 124/76 mmHg
- N : 69 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 100 %
A: Masalah belum teratasi
• Nyeri akut
• Post op laparatomi perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor nyeri
- Nyeri skala 0-1
- Bimbing relaksasi nafas dalam
- Berkan terapi farmakologi
• Ceftriaxone 2gr/24 jam
• Metronidazole 500 mg/8 jam
• Pantoprazol 40 mg/24 jam
• Ondansentron 4mg
• Peinloss 100mg/8 jam
• Metochlpramide 10 mg/8 jam
• Vit k
• Sukralfat 3x2 oral
• Paracetamol 500mg
 Gangguan mobilitas S:
fisik berhubungan - Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan
dengan Nyeri : nyeri bagian post operasi
gerakan terbatas - Pasien mengatakan ADL dibantu keluarga
luka post operasi O:
laparatomi - Pasien tampak masih lemas
A: Masalah belum teratasi
• Gangguan mobilitas fisik
• Post op laparatomi perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor KU
- Bantu dalam ADL
- Ciptakan ruangan nyaman aman
Resiko infeksi S:
berhubungan - Pasien mengatakan lukanya tidak rembes
dengan prosedur O:
invasif - Luka post operasi tampak terbungkus dengan
baik
- Terdapat 16 jahitan
A: Masalah belum teratasi
• Resiko infeksi
• Pot op laparatomi perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjtkan
- Monitor perdarahan
- Perawatan luka
08 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan - Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
dengan agen cidera operasi di bagian Abdomen
fisik : luka post op - P: nyeri akibat luka operasi perotinitis
laparatomi - Q: seperti disayat-sayat
- R: Di Abdomen
- S: skala 3
- T: jarang-jarang
O:
- TD : 122/82 mmHg
- N : 99 X/menit
- S : 36,5oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 98%
A: Masalah teratasi sebagian
• Nyeri akut
• Post op laparatomi perforasi gaster
P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor nyeri
- Nyeri skala 0-1
- Bimbing relaksasi nafas dalam
- Berikan terapi farmakologi
 • Ceftriaxone 2gr/24 jam
• Metronidazole 500 mg/8 jam
• Pantoprazol 40 mg/24 jam
• Ondansentron 4mg
• Peinloss 100mg/8 jam
• Metochlpramide 10 mg/8 jam
• Vit k
• Sukralfat 3x2 oral
• Paracetamol 500mg

Gangguan mobilitas S:
fisik berhubungan - Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan
dengan Nyeri : nyeri bagian post operasi
gerakan terbatas - Pasien mengatakan sudah bisa duduk
luka post operasi O:
laparatomi - Pasien tampak masih lemas
- Pasien tampak sudah mulai mobilisasi duduk
pasif
- Diit susu peptamen 100 cc
A: Masalah teratasi sebagian
• Gangguan mobilitas fisik
• Post op perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor KU
- Bantu dalam ADL
- Ciptakan ruangan nyaman aman
- Mobilisasi duduk pasif

Resiko infeksi S:
berhubungan - Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau
dengan prosedur jahitan lepas
invasif O:
- Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau
nanah terdapat 16 jahitan
A: Masalah teratasi sebagian
• Resiko infeksi
• Post op perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjut
- Monitor perdarahan
- Perawatan luka
09 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
dengan agen cidera - P: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut diluka
fisik : luka post op bekas post laparatomi
laparatomi - Q: pasien mengatakan sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan nyeri dibagian luka post
operasi laparatomi
- S: pasien meatakan skala nyeri 2
 - T: nyeri datang jarang-jarang tidak sering
O:
- TD : 117/69mmHg
- N : 86 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 98%
A: Masalah teratasi sebagian
• Nyeri akut
• Post op laparatomi perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor nyeri
- Nyeri skala 0-1
- Bimbing relaksasi nafas dalam
- Berikan terapi farmakologi
• Ceftriaxone 2gr/24 jam
• Metronidazole 500 mg/8 jam
• Pantoprazol 40 mg/24 jam
• Ondansentron 4mg
• Peinloss 100mg/8 jam
• Metochlpramide 10 mg/8 jam
• Vit k
• Sukralfat 3x2 oral
• Paracetamol 500mg
Gangguan mobilitas S:
fisik berhubungan - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang
dengan Nyeri : O:
gerakan terbatas - Pasien tampak sudah bisa aktivitas mobilisasi
luka post operasi duduk pasif
laparatomi A: Masalah teratasi sebagian
• Gangguan mobilitas fifik
• Post op laparatomi perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor KU
- Ciptakan ruangan aman dan nyaman
Resiko infeksi S:
berhubungan - Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau
dengan prosedur jahitan lepas
invasif O:
- Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau
nanah terdapat 16 jahitan
A: Masalah teratasi sebagian
• Resiko infeksi
• Post op laparatomi perforasi gaster
P: Intervensi keperawatan dilanjut
- Monitor luka
- Memastikan perban tertutup