ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
Nama Pasien :
Diagnosa Keperawatan/
Tgl No
Masalah Kolaberasi
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
□ Hipertermia atau hipo
termia
□ Substansi kimia
□ Kelembaban udara
□ Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbul
kan luka,tekanan,restraint)
□ Immobilitas fisik
□ Radiasi
□ Usia yang ekstrim
□ Kelembaban kulit
□ Obat-obatan
□ Ekskresi dan sekresi
Internal :
□ Perubahan status metabolic
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC : NIC : Pressure Management
· Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
· Status Nutrisi
· Tissue Perfusion:perifer
· Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama
………Gangguan Inte
gritas kulit tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami gang
guan
Implementasi Ev
Intervensi
Menganjurkan pasien untuk S:
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
menggunakan pakaian longgar
yang longgar Megindari kerutan pada
Hindari kerutan pada tem tempat tidur
pat tidur Menjaga kebersihan kulit
Jaga kebersihan kulit agar agar tetap bersih dan kering O:
tetap bersih dan kering Memobilisasi pasien (ubah
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
posisi pasien) setiap dua sekali
jam sekali Memonitor kulit akan
A:
Monitor kulit akan adanya adanya kemerahan □ Masala
kemerahan Mengoleskan lotion atau □ Masala
Oleskan lotion atau mi minyak/baby oil pada daerah sebagian
nyak/baby oil pada daerah yang tertekan
yang tertekan Memonitor aktivitas dan □ Masala
Monitor aktivitas dan mobi Mobilisasi pasien teratasi
lisasi pasien Memonitor status nutrisi
Monitor status nutrisi pasien
Pasien P:
□ Tulang menonjol
□ Defisit imunologi
Berhubungan dengan dengan
perkembangan:
□ Perubahan sensasi
□ Perubahan status nutrisi
(obesitas,kekurusan)
□ Perubahan pigmentasi
□ Perubahan sirkulasi
□ Perubahan turgor (elastisi
tas kulit)
□ Psikogenik
Menunjukkan pema Memandikan pasien de
haman dalam proses ngan sabun dan air hangat
perbaikan kulit dan Gunakan pengkajian risiko
mencegah terjadinya untuk memonitor factor
cedera berulang risiko pasien (Braden
Mampu melindungi Scale, Skala Norton)
kulit dan memper Inspeksi kulit terutama
tahankan kelembaban pada tulang-tulang yang
kulit dan perawatan menonjol dan titik-titik
alami tekanan ketika merubah
Status nutrisi adekuat posisi pasien.
Sensasi dan warna kulit Jaga kebersihan alat tenun
normal Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin
dan transferin
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Menggunakan pengkajian
risiko untuk memonitor
faktor risiko pasien(Braden
Scale,Skala Norton)
Menginspeksi kulit terutama
pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah
posisi pasien.
Menjaga kebersihan alat
tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan vitamin
Memonitor serum albumin
dan transferin
 ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Nama Pasien :

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tgl No Tujuan dan Kriteria Implementasi Ev
Masalah Kolaberasi
Hasil Intervensi
Kebutuhan rasa aman dan NOC : NIC : comfort Management S:
nyaman : · comfort status o Menyediakan ruangan untuk
Comfort status : physical . comfort environment o Sediakan ruangan untuk pasien dan keluarga untuk
Posisi yang aman pasien dan keluarga untuk beristirahat, dan
Relaksasi otot Setelah dilakukan tindakan beristirahat, dan menghindari keramaian
Keperawatan selama menghindari keramaian
o menentukan tujuan pasien O:
………kebutuhan rasa
o Tentukan tujuan pasien dan keluarga untuk
aman dan nyaman
dan keluarga untuk manajemen lingkungan dan
terpenuhi
manajemen lingkungan kenyamanan
dengan kriteria hasil:
dan kenyamanan
nyaman status physical o Menyediakan lingkungan A:
nyaman lingkungan o Sediakan lingkungan aman aman dan bersih □ Masala
dan bersih □ Masala
o memposisikan pasien sebagian
o Posisikan pasien dengan dengan posisi yang aman
posisi yang aman nyaman nyaman seperti □ Masala
seperti mengguanakan mengguanakan (bantal, teratasi
(bantal, immobilisasi immobilisasi bagian tubuh
bagian tubuh yang kaku yang kaku
P:
 ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Nama Pasien :

Diagnosa Rencana Keperawatan Paraf

Tgl No Keperawatan/ Tujuan dan Implementasi Evaluasi
Masalah Kolaberasi Kriteria Hasil Intervensi
Kebutuhan rasa aman NOC : NIC : comfort S:
dan nyaman : · comfort status Management o Menyediakan
Comfort status : . comfort ruangan untuk
physical environment o Sediakan ruangan pasien dan
Posisi yang aman untuk pasien dan keluarga untuk
keluarga untuk beristirahat, dan
Relaksasi otot Setelah dilakukan
beristirahat, dan menghindari O:
tindakan
menghindari keramaian
Keperawatan
keramaian
selama
o menentukan
………kebutuhan tujuan pasien
o Tentukan tujuan
rasa aman dan dan keluarga A :
pasien dan keluarga
nyaman terpenuhi untuk manajemen untuk □ Masalah
dengan kriteria lingkungan dan manajemen teratasi
hasil: kenyamanan lingkungan dan □ Masalah
nyaman status kenyamanan teratasi sebagian
physical o Sediakan lingkungan
nyaman aman dan bersih o Menyediakan □ Masalah
lingkungan lingkungan aman belum teratasi
o Posisikan pasien dan bersih
dengan posisi yang
o memposisikan
aman nyaman seperti pasien dengan P :
mengguanakan posisi yang aman
(bantal, immobilisasi nyaman seperti
bagian tubuh yang mengguanakan
kaku (bantal,
immobilisasi
bagian tubuh
yang kaku
 ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Nama Pasien :

Diagnosa Rencana Keperawatan Paraf

Tgl No Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Implementasi Evaluasi
Kolaberasi Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas NOC: Pastikan kebutuhan S:
tidak efektif Respiratory oral / tracheal Memastikan kebutuhan oral /
berhubungan dengan: status : suctioning. tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi Ventilation Berikan O2
neuromuskular, Respiratory ……l/mnt, memberikan O2 ……l/mnt,
hiperplasia dinding status : Airway metode………
bronkus, alergi jalan metode………
patency Anjurkan pasien
nafas, asma, trauma - Aspiration untuk istirahat dan Anjurkan pasien untuk O:
Obstruksi jalan nafas : Control Setelah napas dalam istirahat dan napas dalam
spasme jalan nafas, dilakukan • Posisikan pasien
sekresi tertahan, tindakan
banyaknya mukus, untuk • Posisikan pasien untuk
keperawatan memaksimalkan
adanya jalan nafas memaksimalkan ventilasi
selama ventilasi
buatan, sekresi • Lakukan fisioterapi dada jika
…………..pasie • Lakukan fisioterapi A:
bronkus, adanya perlu
n menunjukkan dada jika perlu □ Masalah
eksudat di alveolus, • Keluarkan sekret dengan
keefektifan jalan • Keluarkan sekret
adanya benda asing di batuk atau suction teratasi
jalan nafas. Dispneu . nafas dibuktikan dengan batuk atau
dengan kriteria • Auskultasi suara nafas, catat □ Masalah
DO: suction adanya suara tambahan
hasil : • Auskultasi suara
teratasi
- Penurunan suara Mendemonst • Berikan bronkodilator : sebagian
nafas, catat adanya - ……………
nafas rasika n batuk suara tambahan
- Orthopneu efektif dan suara • Berikan ………… - □ Masalah
- Cyanosis nafas yang …………………
bronkodilator : belum teratasi
- Kelainan suara nafas bersih, tidak ada …….
- …… - ……………
(rales, wheezing) sianosis dan …………
- Kesulitan berbicara dyspneu (mampu ………
- Batuk, tidak efekotif mengeluarkan ……… - • Monitor status hemodinamik P:
atau tidak ada sputum, bernafas ………… • Berikan pelembab udara
- Produksi sputum dengan mudah, ………… Kassa basah NaCl Lembab
- Gelisah, Perubahan tidak ada pursed …. • Berikan antibiotik :
frekuensi dan irama lips) - …… …………………….
nafas Menunjukka ………… …………………….
n jalan nafas ……… • Atur intake untuk cairan
yang paten • Monitor status mengoptimalkan
(klien tidak hemodinamik keseimbangan.
merasa tercekik, • Berikan pelembab
irama nafas, udara Kassa basah • Monitor respirasi dan status
frekuensi NaCl Lembab O2
pernafasan • Berikan antibiotik :
dalam rentang ………………… • Pertahankan hidrasi yang
normal, tidak …. adekuat untuk mengencerkan
ada suara nafas ………………… secret
abnormal) ….
Mampu • Atur intake untuk • Jelaskan pada pasien dan
mengidentifikas cairan keluarga tentang penggunaan
ikan dan mengoptimalkan peralatan : O2, Suction,
mencegah keseimbangan. Inhalasi.
faktor yang • Monitor respirasi dan
penyebab. status O2
Saturasi O2 • Pertahankan hidrasi
dalam batas yang adekuat untuk
normal mengencerkan sekret
Foto thorak • Jelaskan pada pasien
dalam batas dan keluarga tentang
normal penggunaan peralatan
: O2, Suction,
Inhalasi.