I.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian

1) Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

3) Seksualitas

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan
interpretasi informasi.

3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan
mulut.

5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Ansietas b/d krisis situasi
kebutuhan tidak terpenuhi.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
……..diharapkan ansietas pasien
berkurang dengan criteria hasil:
o TTV dbn
· Orientasikan klien pada
lingkungan, staf dan prosedur
· Berikan informasi tentang
perubahan psikologis dan fisiologis
pada persalinan

o Pasien dapat mengungkapkan · Kaji tingkat dan penyebab

perasaan cemasnya ansietas

o Lingkungan sekitar pasien · Pantau tekanan darah dan

tenang dan kondusif nadi sesuai indikasi

· Anjurkan klien
mengungkapkan perasaannya

· Berikan lingkungan yang

tenang dan nyaman untuk pasien

2. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan · Kaji persiapan,tingkat

kemajuan persalinan b/d kurang keperawatan pengetahuan dan harapan klien
mengingat informasi yang selama….,pengetahuan pasien
 diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi
maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan
cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan
melalui pernafasan mulut.
5. Risiko tinggi terhadap koping
individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system
pendukung.
2. KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
tentang persalinan meningkat
dengan criteria hasil:
o Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik
pernafasan dan posisi yang
tepat untuk fase persalinan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….diharapkan infeksi
maternal dapat terkontrol
dengan criteria hasil:
o TTV dbn
o Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama…,diharapkan cairan
seimbang dengan kriterian hasil:
o TTV dbn
o Input dan output cairan
seimbang
o Turgor kulit baik
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama…..,diharapkan koping
pasien efektif dengan criteria
hasil:
o Pasien dapat
mengungkapkan perasaannya
· Beri informasi dan kemajuan
persalinan normal
· Demonstrasikan teknik
pernapasan atau relaksasi dengan
tepat untuk setiap fase persalinan
· Kaji latar belakang budaya
klien.
· Kaji sekresi vagina, pantau
tanda-tanda vital.
· Tekankan pentingnya mencuci
tangan yang baik.
· Gunakan teknik aseptic saat
pemeriksaan vagina.
· Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
· Pantau masukan dan haluaran.
· Pantau suhu setiap 4 jam atau
lebih sering bila suhu tinggi, pantau
tanda-tanda vital. DJJ sesuai
indikasi.
· Kaji produksi mucus dan
turgor kulit.
· Kolaborasi pemberian cairan
parenteral.
· Pantau kadar hematokrit.
· Tentukan pemahaman dan
harapan terhadap proses
persalinan
· Anjurkan mengungkapkan
perasaan
· Beri anjuran kuat thd
mekanisme koping positif dan
· Bantu relaksasi
2) Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan
pernafasan.

3) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

4) Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

5) Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.

5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah

c. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan · Kaji derajat

dengan tekanan mekanik dari
bagian presentasi.
keperawatan ketidaknyamanan secara verbal
selama…..,diharapkan nyeri dan nonverbal
terkontrol dengan criteria hasil:
· Pantau dilatasi servik
o TTV dbn
· Pantau tanda vital dan DJJ
o Pasien dapat
mendemonstrasikan kontrol
nyeri · Bantu penggunaan teknik
pernapasan dan relaksasi

· Bantu tindakan kenyamanan

spt.

· Gosok punggung, kaki

· Anjurkan pasien berkemih 1-

2 jam

· Berikan informasi tentang

ketersediaan analgesic

· Dukung keputusan klien

menggunakan obat-obatan/tidak

· Berikan lingkungan yang

tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d
perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3. Risiko tinggi terhadap koping
individu tidak efektif b/d krisis
situasi.
4. Risiko tinggi terhadap cedera
maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5. Risiko tinggi terhadap kerusakan
gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan eliminasi
urine pasien normal dengan
criteria hasil:
o Cairan seimbang
o Berkemih teratur
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan koping
pasien efektif dengan criteria
hasil:
o Pasien dapat mengungkapkan
peraannya
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan cidera
terkontrol dengan criteria hasil:
o TTV dbn
o Aktivitas uterus baik
o Posisi pasien nyaman
Setelah asuhan keperawatan
selama….,diharapkan janin dalam
kondisi baik dengan criteria hasil:
o DJJ dbn
· Palpasi di atas simpisis pubis
· Monitor masukan dan
haluaran
· Anjurkan upaya berkemih
sedikitnya 1-2 jam
· Posisikan klien tegak dan
cucurkan air hangat di atas
perineum
· Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
· Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
· Tentukan pemahaman dan
harapan terhadap proses
persalinan
· Anjurkan mengungkapkan
perasaan
· Beri anjuran kuat terhadap
mekanisme koping positif dan
bantu relaksasi
· Pantau aktivitas uterus
secara manual
· Lakukan tirah baring saat
persalinan menjadi intensif
· Hindari meninggikan klien
tanpa perhatian
· Tempatkan klien pada posisi
tegak, miring ke kiri
· Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
· Pantau suhu dan nadi
· Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
· Kaji adanya kondisi yang
menurunkan situasi uteri
plasenta
· Pantau DJJ dengan segera
bila pecah ketuban
 o Presentasi kepala (+) · Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi tidak
o Kontraksi uterus teratur masuk pelvis

· Pantau turunnya janin pada

jalan lahir

· Kaji perubahan DJJ selama

kontraksi

3. KALA II

a. Pengkajian

1) Aktivitas/ istirahat

- Melaporkan kelelahan

- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi

- Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5) Nyeri / ketidaknyamanan

- Dapat merintih / menangis selama kontraksi

- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6) Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7) Seksualitas

- Servik dilatasi penuh (10 cm)

- Peningkatan perdarahan pervagina

- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
c. Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis Setelah dilakukan asuhan
pada bagian presentasi keperawatan
selama….,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria hasil:
o TTV dbn
o Pasien dapat
mendemostrasikan nafas dalam
dan teknik mengejan
2. Perubahan curah jantung b/d Setelah dilakukan asuhan
fluktasi aliran balik vena keperawatan
selama…..,diharapkan kondisi
cardiovaskuler pasien membaik
dengan criteria hasil:
o TD dan nadi dbn
o Suplay O2 tersedia
3. Risiko tinggi terhadap kerusakan Setelah asuhan keperawatan
integritas kulit b/d pada interaksi selama….,diharapkan integritas
hipertonik kulit terkontrol dengan criteria
hasil:
o Luka perineum tertutup
(epiostomi)
4. KALA III
a. Pengkajian
NIC
· Identifikasi derajat
ketidaknyamanan
· Berikan tanda/ tindakan
kenyamanan seperti perawatan
kulit, mulut, perineal dan alat-
alat tahun yang kering
· Bantu pasien memilih posisi
yang nyaman untuk mengedan
· Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
· Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
· Pantau tekanan darah dan
nadi tiap 5 – 15 menit
· Anjurkan pasien untuk
inhalasi dan ekhalasi selama
upaya mengedan
· Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi
· Bantu klien dan pasangan
pada posisi tepat
· Bantu klien sesuai kebutuhan
· Kolaborasi epiostomi garis
tengah atau medic lateral
· Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih dan
kateterisasi
1) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat

- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

- Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4) Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5) Seksualitas

- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

- Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

c. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan
volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan cairan
seimbang denngan criteria hasil:
o TTV dbn
o Darah yang keluar ± 200 – 300
cc
· Instruksikan klien untuk
mendorong pada kontraksi
· Kaji tanda vital setelah
pemberian oksitosin
· Palpasi uterus
· Kaji tanda dan gejala shock

· Massase uterus dengan

perlahan setelah pengeluaran
plasenta

· Kolaborasi pemberian cairan

parentral

2. Nyeri akut b/d trauma jaringan Setelah dilakukan asuhan
setelah melahirkan keperawatan
selama….,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria hasil:
o Pasien dapat control nyeri
· Bantu penggunaan teknik
pernapasan
· Berikan kompres es pada
perineum setelah melahirkan
 · Ganti pakaian dan liner basah

· Berikan selimut penghangat

· Kolaborasi perbaikan
episiotomy

3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan · Palpasi fundus uteri dan
maternal b/d posisi selama keperawatan massase dengan perlahan
persalinan selama….,diharapkan cidera
terkontrol dengan criteria hasil: · Kaji irama pernafasan

o Plasenta keluar utuh · Bersihkan vulva dan perineum

dengan air dan larutan antiseptic
o TTV dbn
· Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf pusat

· Dapatkan sampel darah tali

pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi

· Kolaborasi pemberian cairan

parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian

1) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3) Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

6) Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal

7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan
dingin atau otot tremor

8) Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema,
ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga

c. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut b/d efek hormone,
trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria hasil:
o Pasien dapat control nyeri
· Kaji sifat dan derajat
ketidaknyamanan
· Beri informasi yang tepat
tentang perawatan selama
periode pascapartum

· Lakukan tindakan
kenyamanan

· Anjurkan penggunaan teknik

relaksasi

· Beri analgesic sesuai

kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan volume
cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan cairan
simbang dengan criteria hasil:
o TD dbn
o Jumlah dan warna lokhea dbn
· Tempatkan klien pada posisi
rekumben
· Kaji hal yang memperberat
kejadian intrapartal
· Kaji masukan dan haluaran
· Perhatikan jenis persalinan
dan anastesi, kehilangan
daripada persalinan

· Kaji tekanan darah dan nadi

setiap 15 menit

· Dengan perlahan massase

fundus bila lunak

· Kaji jumlah, warna dan sifat

aliran lokhea
 · Kolaborasi pemberian cairan
parentral

3. Perubahan ikatan proses keluarga
b/d transisi/peningkatan anggota
keluarga
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama…..,diharapkan proses
keluarga baik dengan criteria
hasil:
· Anjurkan klien untuk
menggendong, menyentuh bayi
· Observasi dan catat interaksi
bayi

o Ada kedekatan ibu dengan bayi · Anjurkan dan bantu

pemberian ASI, tergantung pada
pilihan klien

DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Dimuat
dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-
dengan.html (Diakses tanggal 18 Maret 2012)

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America: Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana Prawirohardjo.

1. Pengertian kehamilan

Asuhan antenatal adaah upaya preventif program pelayanan kesehatan untuk optimalisasi
luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin.(Andriansz,2008)

Antenatal care adalah pemerisaan kehamilan untu mengoptimalan esehatan maternal dari fisik
ibu hamil sehingga mampu menghadapi persalinan , nifas , persiapan memberikan ASI dan kembalinya
esehatan reprodusi secara wajar(Nenk,2010)

Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi , eduasi , dan
penanganan medi pada ibu hamil untuk memperoleh suatu proses ehamilan dan persalinan yang aman
dan memuasan . (Bebak,2005)

II. WOC Kehamilan

Trimester I (terlampir)
 Trimester II (terlampir)

Trimester III (terlampir)

III. Tujuan melakukan perawatan pada ibu hamil

 Trimester 1

o Mengkaji tanda kehamilan

o Memantau perubahan anatomi dan fisiologi selama kehamilan

o Mendeteksi faktor resiko atau potensial untuk kehamilan.

o Mencegah atau mengatasi komplikasi

 Trimester 2

o Membantu mengembangan adaptasi klien atau pasangan terhadap kehamilan

o Mengatasi keluhan yang dirasakan klien.

o Mendeteksi kemungkinan faktor-faktor resiko kehamilan / penyakit kehamilan.

o Mengetahui perubahan nilai laboratorium pada masa kehamilan

 Trimester 3

o Penilaian janin , besar , letak , presentasi dan perkembangan janin

o Penilaian luas panggul

o Mendeteksi tanda – tanda bahaya kompliasi yang potensial

o Mengenali gejala – gejala persalinan

o Membantu ibu beradaptasi dan mengatasi rasa tidak nyaman karna kehamilan yang membesar.

o Mempersiapan psikologis dan fisi ibu untu kelahiran.

IV. Askep Kehamilan

Trimester I (3 bulan pertama kehamilan).

Tanda dan Gejala fisik yang terjadi :

 Morning Sickness, mual dan muntah

Hampir 50% wanita hamil mengalami mual dan biasanya mual dimulai sejak awal kehamilan.
Mual muntah diusia muda disebut morning sickness tetapi kenyataannya mual muntah ini dapat terjadi
setiap saat. Mual ini biasanya akan berakhir pada 14 mingggu kehamilan. Pada beberapa kasus dapat
berlanjut sampai kehamilan trimester kedua dan ketiga.
 Pembesaran Payudara

Payudara akan membesar dan mengencang, karena terjadi peningkatan hormon kehamilan
yang menimbulkan pelebaran pembuluh darah dan untuk mempersiapkan pemberian nutrisi pada
jaringan payudara sebagai persiapan menyusui.

 Sering buang air kecil

Keinginan sering buang air kecil pada awal kehamilan ini dikarenakan rahim yang membesar
dan menekan kandung kencing. Keadaan ini akan menghilang pada trimester II dan akan muncul kembali
pada akhir kehamilan, karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.

 Konstipasi atau Sembelit

Keluhan ini juga sering dialami selama awal kehamilan, karena peningkatan hormon
progesteron yang menyebabkan relaksasi otot sehingga usus bekerja kurang efisien. Adapun
keuntungan dari keadaan ini adalah memungkinkan penyerapan nutrisi yang lebih baik saat hamil.

 Sakit Kepala/Pusing

Sakit kepala atau pusing sering dialami oleh pada ibu hamil pada awal kehamilan karena
adanya peningkatan tuntutan darah ke tubuh sehingga ketika akan mengubah posisi dari duduk / tidur
ke posisi yang lain (berdiri) tiba-tiba, sistem sirkulasi darah merasa sulit beradaptasi. Sakit kepala /
pusing yang lebih sering daripada biasanya dapat disebabkan oleh faktor fisik maupun emosional. Pola
makan yang berubah, perasaan tegang dan depresi juga dapat menyebabkan sakit kepala.

 Kram Perut

Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di bagian perut
bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya beberapa menit dan tidak menetap adalah
normal. Hal ini sering terjadi karena adanya perubahan hormonal dan juga karena adanya pertumbuhan
dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligamen merenggang untuk menyokong rahim.

 Meludah

Keinginan meludah yang terjadi pada ibu hamil yang terus menerus dianggap normal sebab
hal ini termasuk gejala morning sickness.

 Peningkatan Berat Badan

Pada akhir trimester pertama wanita hamil akan merasa kesulitan memasang kancing / rok
celana panjangnya, hal ini bukan berarti ada peningkatan berat badan yang banyak tapi karena rahim
telah berkembang dan memerlukan ruang juga, dan ini semua karena pengaruh hormon estrogen yang
menyebabkan pembesaran rahim dan hormon progresteron yang menyebabkan tubuh menahan air.

Gejala psikologis yang terjadi :

 Ibu merasa tidak sehat dan kadang-kadang merasa benci dengan kehamilannya

 Kadang muncul penolakan, kecemasan dan kesedihan. Bahkan kadang ibu berharap agar dirinya tidak
hamil saja

 Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal ini dilakukan sekedar untuk
meyakinkan dirinya
 Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat perhatian dengan seksama
Asuhan Keperawatan NANDA NOC NIC untuk ibu hamil pada trimester I
NANDA NOC
Trimester I : a. Ketidakseimbangan elektrolit : asam basa a. Menejemen cairan/ elektrolit
Indicator:
Kekurangan
volume cairan
 Natrium darah normal
dan eloktrolit
 pH normal
 Kadar urea dalam darah kembali normal
 ph urin kembali normal
 Muntah berkurang
 Kelelahan berkurang
 Albumin darah kembali normal
 Glukosa darah kembali normal
 sodium urin normal
 osmolaritas urin normal
b. Mual – Muntah
Indikator :
 Frekwensi mual berkurang
 Intensitas mual berkurang
 Frekwensi muntah berkurang
 Intensitas muntah berkurang
 Berat badan kembali normal
 Mulas berkurang
 Sekresi saliva kembali normal
 Sakit abdomen dapat berkurang
c. Hidrasi
NIC
Aktivitas :
 memonitor untuk meningkatkan serum elektrolit ya
 memberikan cairan
 mempromosikan asupan oral
 mengelola pengganti nasogastrik
berdasarkan pada output
 mengelola serat yang diresepkan
 mengatur lajuinfus intravena yang sesuai aliran
 memantau hasillaboratorium yang relevan untuk ke
 memantau hasil laboratorium yang relevan dengan
 menjaga catatan yang akurat dari intake dan output
 memonitor tanda-tanda suatu gejala retensi fluit
lembaga fluit retriction
 memantau tanda-tanda vital
benar pra operasi dehidrasi
 mempertahankan elektrolit larutan intravena yang
aliran Konstantinus
 memonitorpasien respon terhadap terapi elektrolit
 memonitor manifestasi dari ketidakseimbangan ele
 memberikan diet sesuai dengan cairan tertentu ata
ketidakseimbangan electrolite
 monitor untuk kehilangan cairan
b. Management Asam Basa
Aktivitas :
 mempertahankan asses IV yang adekuat
 mempertahankan jalan napas adekuat
 memantau gas darah arteri dan tingkat serum dan e
 Indikator :  memonitor status hemodinamik, termasuk PAP MA

 memonitor hilangnya cairan

 Tidak terjadi kekeringan mukosa  memantau gejala kegagalan

 Intake cairan cukup  pernapasan

 Pengeluaran urin cukup  memantau pola pernapasan yang mungkin terjadi a

 Jaringan perfusi kembali normal  memantau memburuknya

 Fungsi kognitif kembali normal  ketidakseimbangan elektrolit dengan mengoreksi k

basa
 Keletihan tidak terjadi
 memonitor status neurologis.
 Penuruan tekanan darah tidak terjadi

 Penurunan hematocrit dapat ditanggulangi

 Penurunan berat badan tidak terjadi

- Trimester kedua

Tanda dan Gejala Fisik yang terjadi :

 Perut semakin membesar

Setelah usia kehamilan 12 minggu, rahim akan membesar dan melewati rongga panggul.
Pembesaran rahim akan tumbuh sekitar 1 cm setiap minggu. Pada kehamilan 20 minggu, bagian teratas
rahim sejajar dengan puser (umbilicus). Setiap individu akan berbeda-beda tapi pada kebanyakan
wanita, perutnya akan mulai membesar pada kehamilan 16 minggu.

 Sendawa dan buang angin

Sendawa dan buang angin akan sering terjadi pada ibu hamil hal ini sudah biasa dan normal
karena akibat adanya perenggangan usus selama kehamilan. Akibat dari hal tersebut perut ibu hamil
akan terasa kembung dan tidak nyaman.

 Rasa panas di perut

Rasa panas diperut adalah keluhan yang paling sering terjadi selama kehamilan, karena
meningkatnya tekanan akibat rahim yang membesar dan juga pengaruh hormonal yang menyebabkan
rileksasi otot saluran cerna sehingga mendorong asam lambung kearah atas.

 Pertumbuhan rambut dan kuku

Perubahan hormonal juga menyebabkan kuku bertumbuh lebih cepat dan rambut tumbuh
lebih banyak dan kadang di tempat yang tidak diinginkan, seperti di wajah atau di perut. Tapi, tidak
perlu khawatir dengan rambut yang tumbuh tak semestinya ini, karena akan hilang setelah bayi lahir.

 Sakit perut bagian bawah

Pada kehamilan 18-24 minggu, ibu hamil akan merasa nyeri di perut bagian bawah seperti
ditusuk atau tertarik ke satu atau dua sisi. Hal ini karena perenggangan ligamentum dan otot untuk
menahan rahim yang semakin membesar. Nyeri ini hanya akan terjadi beberapa menit dan bersifat tidak
menetap.

 Pusing

Pusing menjadi keluhan yang sering terjadi selama kehamilan trimester kedua, karena ketika
rahim membesar akan menekan pembuluh darah besar sehingga menyebabkan tekanan darah
menurun.

 Hidung dan Gusi berdarah

Perubahan hormonal dan peningkatan aliran darah ke seluruh tubuh termasuk ke daerah
hidung dan gusi selama masa kehamilan akan menyebabkan jaringan disekitarnya menjadi lebih lembut
dan lunak. Akibatnya, hidung dan gusi akan bisa berdarah ketika menyikat gigi. Keluhan ini akan hilang
setelah melahirkan.Perawatan gigi dan gusi menjadi bagian penting juga dalam kehamilan, karena pada
saat hamil, gigi dan gusi menjadi lebih sensitif. Hal ini karena perubahan hormonal selama kehamilan
yang meningkatkan terbentuknya plak gigi dan bakteri sehingga mempermudah pendarahan gusi.

 Perubahan kulit
 Perubahan kulit timbul pada trimester ke-2 dan 3, karena melanosit yang menyebabkan
warna kulit lebih gelap. Timbul garis kecoklatan mulai dari pusar ke arah bawah yang disebut linea nigra.
Kecoklatan pada wajah disebut chloasma atau topeng kehamilan. Tanda ini dapat menjadi petunjuk
kurangnya vitamin folat.
Strecth mark terjadi karena peregangan kulit yang berlebihan, biasanya pada paha atas, dan payudara.
Akibat peregangan kulit ini dapat menimbulkan rasa gatal, sedapat mungkin jangan menggaruknya.
Strecth mark tidak dapat dicegah, tetapi dapat diobati setelah persalinan.Kulit muka juga akan menjadi
lebih berminyak sehingga dapat menimbulkan jerawat. Menjaga kebersihan kulit dan diet makanan yang
seimbang dan sehat harus dilakukan oleh ibu hamil.

 Payudara

Payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang kekuningan yang disebut
kolostrum. Putting dan sekitarnya akan semakin berwarna gelap dan besar. Bintik-bintik kecil akan
timbul disekitar putting, dan itu adalah kelenjar kulit.

 Sedikit Pembengkakan

Pembengkakan adalah kondisi normal pada kehamilan, dan hampir 40% wanita hamil
mengalaminya. Hal ini karena perubahan hormon yang menyebabkan tubuh menahan cairan. Pada
trimester kedua akan tampak sedikit pembengkakan pada wajah dan terutama terlihat pada kaki bagian
bawah dan pergelangan kaki. Pembengkakan akan terlihat lebih jelas pada posisi duduk atau berdiri
yang terlalu lama.

Gejala Psikologis yang terjadi :

 Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormone yang tinggi

 Ibu sudah bisa menerima kehamilannya

 Merasakan gerakan anak

 Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran

 Libido meningkat

 Menuntut perhatian dan cinta

 Merasa bahwa bayi sebagai individu yang merupakan bagian dari dirinya

 Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil lainnya atau pada orang lain yang baru menjadi ibu

 Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran, dan persiapan untuk peran baru.
Asuhan Keperawatan pada ibu hamil pada trimester kedua

DIAGNOSA NANDA NOC NIC

Trimester II :  Status Respirasi : Ventilasi  Manajemen Ventilasi Mekanik :

Gangguan pola nafas Klien diharapkan mampu untuk Intervensi-intervensi yang dilakuk
menormalkan :
- Memonitor kondisi-kondisi klie
- Jumlah pernafasan bantuan ventilasi non invasif.

- Ritme pernafasan - Memposisikan klien dalam posis

- Kedalaman inspirasi - Memonitor pengaturan-pengatu

kelembaban).
- Retraksi dada
- Memonitor gejala-gejala yang
- Sesak nafas saat beristirahat.
pernafasan.
- Ortopnea.
- Memonitor keefektifan ventila
 Status Kardiopulmoner dan psikologis klien.

Klien diharapkan mampu -

untuk Mengajarkan teknik-teknik relak
menormalkan :
 Terapi Relaksasi :
- Tekanan darah sistolik
Intervensi-intervensi yang dilakuk
- Tekanan darah diastolic
- Memberikan gambaran kep
- Denyut nadi keuntungan-keuntungan, batas
relaksasi.
- Ritme jantung
- Menetukan intervensi yang sesu
- Jumlah pernafasan
- Menciptakan kenyamanan pada
- Ritme pernafasan
- Mengajarkan klien teknik-teknik
- Kedalaman inspirasi
Mengevaluasi dan mendokum
- Sesak nafas saat beristirahat terhadap teknik relaksasi.

 Tingkat Ketidaknyamanan

Klien diharapkan mampu menghilangkan :

- Rasa nyeri

- Rasa cemas

- Rasa stress

- Rasa takut

- Depresi

- Rasa gelisah
 Trimester ketiga

Tanda dan Gejala yang terjadi :

 Sakit bagian tubuh belakang

Sakit pada bagian tubuh belakang (punggung-pinggang), karena meningkatnya beban berat
dari bayi dalam kandungan Anda yang dapat memengaruhi postur tubuh sehingga menyebabkan
tekanan ke arah tulang belakang.

 Konstipasi

Pada trimester ini sering terjadi konstipasi karena tekanan rahim yang membesar kearah usus
selain perubahan hormon progesteron.

 Pernafasan

Karena adanya perubahan hormonal yang memengaruhi aliran darah ke paru-paru, pada
kehamilan 33-36 minggu, banyak ibu hamil akan merasa susah bernapas. Ini juga didukung oleh adanya
tekanan rahim yang membesar yang berada di bawah diafragma (yang membatasi perut dan dada).

Setelah kepala bayi turun kerongga panggul ini biasanya 2-3 minggu sebelum persalinan pada
ibu yang baru pertama kali hamil akan merasakan lega dan bernapas lebih mudah, dan rasa panas
diperut biasanya juga ikut hilang, karena berkurangnya tekanan bagian tubuh bayi dibawah
diafragma/tulang iga ibu.

 Sering buang air kecil

Pembesaran rahim ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin menekan
kandungan kencing ibu hamil.

 Varises

Peningkatan volume darah dan alirannya selama kehamilan akan menekan daerah panggul
dan vena di kaki, yang mengakibatkan vena menonjol, dan dapat juga terjadi di daerah vulva vagina.
Pada akhir kehamilan, kepala bayi juga akan menekan vena daerah panggul yang akan memperburuk
varises. Varises juga dipengaruhi faktor keturunan.

 Kontraksi perut

Braxton-Hicks atau kontraksi palsu ini berupa rasa sakit di bagian perut yang ringan, tidak
teratur, dan akan hilang bila ibu hamil duduk atau istirahat.

 Bengkak

Perut dan bayi yang kian membesar selama kehamilan akan meningkatkan tekanan pada
daerah kaki dan pergelangan kaki ibu hamil, dan kadang membuat tangan membengkak. Ini disebut
edema, yang disebabkan oleh perubahan hormonal yang menyebabkan retensi cairan.

 Kram pada kaki

Kram kaki ini timbul karena sirkulasi darah yang menurun, atau karena kekurangan kalsium.

Gejala psikologis yang terjadi :

 Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak menarik

 Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu

 Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan, khawatir akan keselamatannya

 Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang mencerminkan perharian dan
kekhawatirannya

 Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya

 Merasa kehilangan perhatian

 Perasaan mudah terluka (sensitif).

 Libido menurun
Asuhan Keperawatan pada ibu hamil trimester ketiga

DIAGNOSA NANDA NOC NIC

Trimester III : a. Pengontrolan cemas a. Pengurangan cemas

Klien diharapkan Aktivitas :

mampu :
Cemas


 Monitor intensitas pendekatan yang tenang
cemasnya

 Berusaha mencar semua prosedur, termasuk sensasi mungkin dialami selama pro
informasi untuk

menurunkan cemas
untuk memahami perspektif pasien dari situasi streesful
 Koping saat situasi stres

 Mnggunakan teknik informasi faktual tentang diagnosis, pengobatan dan prognosis
reelaksasi untuk

menurunkan cemas
dengan pasien untuk mempromosikan keselamatan dan mengu
 Monitor durasi cemas

 Monitor persepsi
objek yang bias membuat pasien nyaman
sensori

 Memelihara pola tidur
aktivitas yang tidak kompetitif, yang sesuai
adekuat

 Monitor manifestasi
n dengan perhatian
fisik terhadap cemas

 Monitor manifestasi
yang sering terjadi

ketika cemas
perilaku
 Kontrol respn cemas


suasana untuk memfasilitasi percaya


verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan


asi ketika tingkat perubahan kecemasan
 
aktivitas pengalihan diarahkan pengurangan ketegangan


pasien mengidentifikasi situasi
Kontrol rangsangan, yang sesuai untuk kebutuhan patien


penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
Instruksikan pasien pada penggunaan teknik relaksasi


untuk mengurangi kecemasan, yang sesuai
 BAB III

KASUS

A. KASUS

Ny. N , 21 tahun pada tanggal 11 Oktober 2012 mendatangi pelayanan poli kebidanan RSUD dr.
Rasidin dengan keluhan mual dan muntah yang masih terjadi dan gerak janin yang kurang. Pada saat ini
kehamilan klien sudah memasuki trimester 2 dengan usia 27-28 minggu kehamilan.diagnosa medis klien
saat ini G1 Po Ao H o .

B. LAPORAN KASUS ANTENATAL

Tanggal Pengkajian : 11 oktober 2012

Anc ( Antenatal Care ) ke : 1 ( pertama )

Diagnostik Medis : G1 Po Ao Ho

I. BIODATA

Nama klien : Nia Suci Deroza

Umur : 21 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Minang

Alamat : Sungai sapih bawah asam

Status perkawinan : Sudah menikah

Nama suami : Tn. D

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Suku : Minang

II. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN SEHUBUNGANDENGAN KEHAMILAN

  Alasan ibu datang ke pelayanan rumah sakit :

- Ibu masih sering mual mutah di pagi hari

- Ibu merasa gerak janinnya berkurang

- Ibu tidak nafsu makan

 Keluhan yang dirasakan selama kehamilan :

- Ibu tidak memiliki nafsu makan yang cukup besar, dan sering mual muntah , makan ibu juga tidak
teratur

 Harapan selama masa kehamilan :

- Ibu berharap agar janinnya sehat

- Ibu berharap persalinan berjalan dengan normal

Ibu berharap agar bayi yang dilahirkan dalam kondisi yang sehat dan ibu juga sehat

 Upaya yang sudah dilakukan selama kehamilan :

- Ketika ibu merasakan perubahan , maka ibu langsung membawanya ke pelayanan kesehatan terdekat

MASALAH KEPERAWATAN : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah

III. STATUS KESEHATAN LALU

 Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada

 Imunisasi : lengkap

 Riwayat masuk RS : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

IV. RIWAYAT GINEKOLOGI

 Riwayat menstruasi

- Menarche : usia 15 tahun

- Siklus : 28 hari

- Teratur / tidak teratur : teratur

- Lama : 6 hari

- Banyaknya : banyak di 3 hari pertama, mengganti

pembalut 3x / hari
 - Keluhan selama menstruasi : tidak ada

 Riwayat seksual

- Hubungan kasih sayang antar keluarga : hubungan didalam keluarga baik dengan orang tua dan
suaminya, klien mengaku harmonis dan berhubungan dengan baik

- Masalah dalam melakukan hubungan seksual : klien tidak mengeluhkan masalah apapun.

 Riwayat kontrasepsi

Klien dan suami belum pernah menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun sebelumnya karena
ini merupakan kehamilan yang pertama dan direncanakan.

 Riwayat penyakit kandungan

- Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : tidak ada

- Operasi/ pembedahan alat reproduksi yang pernah di jalani : tidak ada

V. RIWAYAT OBSETRIK

 Riwayat obsetrik yang lalu : tidak ada

 Riwayat obsetrik sekarang :

- Hamil keberapa : 1 (pertama)

- HPHT : 15 Maret 2012

- Keluhan selama hamil : ibu suka mual dan muntah dan selama
seminggu ini ibu merasa gerak janinnya berkurang, klien mengaku nafsu makan yang berkurang.

- Kehamilan di rencanakan : ya, karena ini merupakan anak pertama yang

diinginkan

- Tes kehamilan : test kehamilan dengan urin dan pergi ke bidan

desa.

- Tempat rencana melahirkan : bidan desa

- Imunisasi TT : pernah , sudah 1 x.

- Rencana pemberian ASI : ya, ASI ekslusif.

MASALAH KEPERAWATAN : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah

VI. PENGKAJIAN GAYA HIDUP DAN KEBIASAAN

 Nutrisi

1. Gigi/mulut

- Keadaan gigi ibu : utuh

- Keluhan yang dirasakan ibu : nafsu makan berkurang, tidak sebanyak nafsu makan
ibu hamil lainnya.

2. Nafsu makan

- Perubahan pola makan : ya, klien makan tidak teratur, jarang makan pagi
karena takut makanan akan di muntahkankembali

- Jenis makanan utama : makanan berat, nasi + lauk pauk + sayur

- Alergi makanan : tidak ada

- Budaya/pantangan makanan : ya, klien beragama islam dan klien mengikuti ajaran
agamanya untuk tidak memakan makanan yang diharamkan. Klien juga tidak memakan durian, tape
karena bersifat panas dan akan berbahaya bagi kehamilan klien.

- Riwayat melakukan diit khusus : tidak ada

DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU (JAM) JENIS MAKANAN ( UTAMA JUMLAH

& SELINGAN )

09.OO WIB Lontong/roti/nasi + susu + 1 piring namun terkadang

buah (terkadang) tidak habis

13.00 WIB Nasi + sayur + lauk Habis 1 piring saja

17.00 WIB Jajan seperti bakso, buah- Tidak terkaji

buahan dan lain-lain

20.00 WIB Nasi + lauk 1 porsi/piring

3. Berat badan ibu

- Sebelum hamil : 45 kg

- Sekarang : 50 kg

MASALAH KEPERAWATAN :

- Kurang pengetahuan

- Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah

 Aktifitas / istirahat /kenyamanan

1. Aktifitas
- Kegiatan fisik dalam 1 hari : kegiatan sehari-hari klien hanya dirumah, membersihkan rumah dan jarang
beraktifitas yang sibuk.

- Masalah yang timbul saat melakukan aktifitas : klien tidak dapat beraktifitas banyak di pagi hari karena
sering mual dan muntah.

- Gangguan selama kehamilan : tidak ada

- Tindakan ibu mengatasi gangguan : tidak ada

2. Istirahat

- Jumlah waktu istirahat/tidur : malam 7-8 jam siang 1 jam

- Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada

- Gangguan kehamilan : tidak ada

3. Kenyamanan

- Merasakan ketidaknyamanan : tidak ada

- Tindakan ibu untuk mengatasi ketidaknyamanan : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

 Cairan

- Perubahan konsumsi cairan selama kehamilan : ya, klien lebih sering haus dan suka minum yang
dingin-dingin

- Jenis cairan yang di konsumsi : air putih dan jus dingin

- Jumlah cairan yang dikonsumsi dalam 1 hari : kurang lebih 10 gelas perhari

- Riwayat konsumsi alkohol : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

 Ekstermitas

- Kesulitan berjalan : tidak ada

- Tindakan ibu untuk mengatasinya : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

 Oksigenasi

- Masalah dengan pernafasan : tidak ada

- Tindakan ibu untuk mengatasi : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

 Eliminasi
 - Kebiasaan BAB /BAK : klien BAB 1 x sehari, tidak encer, tidak berlendir dan berdarah, konsistensi tidak
keras, jumlah , bau dan warna dalam batas normal. Klien BAK 6-7 x perhari, warna, jumlah dan bau
dalam batas normal

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat kembar : tidak ada

 Riwayat eklamsi : tidak ada

 Degenerative : tidak ada

VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, DAN SPIRITUAL

 Status psikososial

- Klien tinggal dengan : suami dan orang tuanya

- Orang yag terpenting bagi klien : suami, dan keluarganya

 Status social ekonomi

Pendapatan keluarga dalam 1 bulan : tidak terkaji

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

IX. DATA LAIN YANG DIANGGAP PENTING

 Hb : 10.2

 Golongan darah :O

 TB : 155 cm

 LILA : 23. 5 cm

 Usia kehamilan : 27-28 minggu

 TD : 110/70 mmHg

 N : 86 x/ mnt

 RR : 21 x/ mnt

 Suhu : 37,1 o
 BAB IV

ANALISA DATA SENJANG

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. N , banyak keluhan yang ditemukan antara lain :

 Klien masih merasakan mual muntah dan nafsu makan yang berkurang

 Klien merasa gerakan janin yang berkurang.

Keluhan yang dirasakan klien tidak begitu berat bagi klien dan tidak sampai merubah fungsi
fisisologis dan anatomis klien. Mual dan muntah yang terjadi pada pagi hari ( morning sickness) biasanya
terjadi pada trimester pertama, tetapi tidak banyak kasus yang terjadi pada trimester II dan III. Jika mual
dan muntah terjadi tidak berlebiha maka hal itu normal namun jika terjadi secara berlebihan dan tidak
normal hal tersebut sudah bisa disebut Hiperemesis Gravidarum.

Ketika klien merasa gerakan janin berkurang, hal itu normal tetapi jika klien merasa janinnya
tidak bergerak sama sekali maka itu dikatakan tidak normal dan wajib dibawa kepelayanan kesehatan
terdekat. Penurunan jumlah gerak janin normal dari usia trimester 3 ke masa aterm.

Diagnose yang dapat diangkat dari pengkajian kasus adalah :

 Gangguang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah, nafsu makan berkurang

 Kurang pengetahuan b.d pengalaman pertama dan kurangnya informasi

ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA NANDA NOC NIC

Gangguang nutrisi Status nutrisi Manajemen nutrisi

kurang dari
Indikator: Aktivitas:
kebutuhan tubuh
b.d mual muntah,
 Intake nutrisi adekuat  Pertimbangan apakah pasien memiliki
nafsu makan alergi terhadap makanan
berkurang  Intake makanan dan cairan adekuat
 Tentukan ( kolaborasi dengan ahli gizi )
 Energy DBN
jumlah kalori dan tipe nutrisi yang
 Massa tubuh DBN dibutuhkan

 Berat badan DBN  Dukung intake kalori yang sesuai dengan

tipe tubuh dan gaya hidup
 Pengukuran biokimia DBN
 Dukung peningkatan asupan zat besi dan
vitamin C

Status nutrisi : intake nutrisi  Tawarkan makanan kecil berupa buah-

buahan segar, jus buah, dan air
 Intake kalori adekuat
 Pastikan bahwa diet yang dijalankan
 Intake protein adekuat
mengandung serat tinggi untuk
 Intake lemak adekuat mencegah konstipasi

 Intake karbohidrat adekuat  Berikan pasien makanan tinggi protein,

tinggi kalori, makanan bernutrisi lainnya
 Intake vitamin adekuat
serta minuman yang siap dikonsumsi
 Intake mineral adekuat
 Berikan pilihan makanan
 Intake besi adekuat
 Timbang BB pasien dalam interval yang
 Intake kalsium adekuat, dll tepat

 Tentukan kemampuan pasien untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi

Kurang 1. Pengetahun: promosi kesehatan. 1. pendidikan kesehatan

pengetahuan b.d
Defenisi : mengerti tentang informasi Defenisi :
pengalaman
yang dibutuhkan untuk peningkatan
pertama dan Menyedikan informasi dan
kesehatan.
kurangnya pembelajaran untuk menciptakan
informasi Kroteria hasil : adaptasi kesehatan yang kondusif

 Perilaku kesehatan Aktifitas :

 Sumber kesehatan  Identifikasi faktor internal dan eksternal

yang mempengaruhi perilaku kesehatan
 Kontrol infeksi  Menentukan konteks personal dan
sosiokultural klien

 Mementukan pengetahuan kesehatan

2. Pengetahuan : fertilitas promosi
klien dan gaya hidup klien
Defenisi : mengerti tentang fertilitas
 Ajarkan strategi untuk peningkatan
dan kondisi yang mempengaruhi
kesehatan seperti menjelaskan resio
konsepsi
dan penanganan
Kriteria hasil :
 Libatkan klien dalam perencanaan dan
 Mendeskripsikan efek dari umur implementasi

 Mendreskripsikan bahaya dari

kontrasepsi

 Mendrekripsikan metode kontrasepsi

 Mendeskripsikan pemantauan
fertilitas
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Dari hasil pengkajian melalui wawancara, observasi dan memepelajari status klien, didapatkan data:

 Diagnose medis : G1 Po Ao Ho

 Keluhan utama : mual muntah dan penurunan gerak janin

2.Diagnosa keperawatan yang dapat diangkat adalah

 Gangguang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah, nafsu makan berkurang

 Kurang pengetahuan b.d pengalaman pertama dan kurangnya informasi

B. SARAN

1.Kesiapan fisik,mental dan gizi sangat diperlukan oleh ibu hamil agar janin dapat tumbuh dan lahir
sehat

2.Mahasiswa diharapkan selalu meningkatkan kemampuan komunikasi terapeutik untuk mendapatkan

data yang lengkap dan merumuskan diagnosa yang tepat

Daftar Pustaka

Adriaansz, G. 2008. Asuhan antenatal jaringan Nasional Pelatihan klinik : Kesehatan Reproduksi

Bobak , lawdenik.j 2004 . Buku Ajaran keperawatan maternitas.Jakarta :EGC

Hamilton, PM.1995 . Dasar-dasar Keperawatan Maternitas.Jakarta :EGC

Heardman, T. Heathr. et all. 2009. “ NANDA Iternasional Nursing Diagnosa Defenition and Classification 2009-
2011. Wst Sussex. Jhon wiley 2 sons ltd.

Orshan, Susan A. 2008. Maternity, Newborn, and Women’s Health Nursing. Philadelphia :
Lippincott Williams and Wilkins

Purwaningsih, Wahyu dan Siti Fatmawati. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta :
Nuha Medika

Johson, M. et all. 2009. “Nursing Outcomes Classification ( NOC )”. Missaori Mosby. Inc.

Mc. Doskey. J. et all. 1996. “Nursing Interventions (NIC)”. St Louis, Mosby Year book. Inc.

 HOME
 ABOUT ME
 CONTACT ME
 DISCLAIMER
 PRIVACY POLICY
 MOTIVASI
Text to sea

Serba - serbi Perawat

Ladang Asuhan Keperawatan, Tentang Kesehatan, Motivasi, Kristiani Dan Lain-Lain

 Home
 Askep 1
o
o
o
o
o
o
o
o
o
 Askep 2
o
o
o
o
o
o
o
o
o
 More
o
o
o
o
 Serba-serbi
 Motivasi
 Kristiani
 Menu 7
Home » keperawatan Anak » Laporan Pendahuluan ASKEP Dengue High Fever (DHF) atau ASKEP Demam
berdarah Dengue (DBD)
Laporan Pendahuluan ASKEP Dengue High Fever (DHF) atau
ASKEP Demam berdarah Dengue (DBD)
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Medis
1. Definisi
a. Demam berdarah merupakan manifestasi klinis yang berat dari penyakit arbovirus. (Soedarmo
Sumarno, 2005).
b. Dengue ialah infeksi arbovirus (arthropod-borne virus) akut ditularkan oleh nyamuk spesies
Aedes. (Hasan Rusepno, 2007).
c. Demam Berdarah Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang
termasuk golongan arbovirus melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti betina. (Hidayat A. Aziz
Alimul, 2008).
2. Etiologi
Penyebab penyakit Demam Berdarah Dengue adalah virus Dengue. Di Indonesia, virus
tersebut sampai saat ini telah diisolasi menjadi 4 serotipe virus Dengue yang termasuk dalam
grup B arthropediborne viruses (arboviruses), yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-
4.(Nursalam Susilaningrum, 2005).
Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes. Di
Indonesia dikenal dua jenis nyamuk Aedes yaitu:
a. Aedes Aegypti
1) Paling sering ditemukan
2) Adalah nyamuk yang hidup di daerah tropis, terutama hidup dan berkembang biak di dalam
rumah, yaitu di tempat penampungan air jernih atau tempat penampungan air di sekitar rumah.
3) Nyamuk ini sepintas lalu tampak berlurik, berbintik bintik putih.
4) Biasanya menggigit pada siang hari, terutama pada pagi dan sore hari.
5) Jarak terbang 100 meter
b. Aedes Albopictus
1) Tempat habitatnya di tempat air bersih. Biasanya di sekitar rumah atau pohon-pohon, seperti
pohon pisang, pandan kaleng bekas.
2) Menggigit pada waktu siang hari
3) Jarak terbang 50 meter.
(Rampengan T H, 2007)

3. Klasifikasi
erajat I : Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji turniket positif, trombositopenia,
dan hemokosentrasi.
erajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain
erajat III : Kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin lembab, gelisah.
erajat IV : Renjatan berat, denyut nadi, dan tekanan darah tidak dapat diukur. Yang disertai dengan Dengue
Shock Sindrom. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).
4. Manifestasi klinis
a. Demam tinggi selam 5-7 hari
b. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit : petechie, ekimosis, hematoma.
c. Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria.
d. Mual, muntah, tidak ada napsu makan, diare, konstipasi
e. Nyeri otot, tulang sendi, abdomen, dan uluh hati
f. Sakit kepala
g. Pembengkakan sekitar mata
h. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening
i. Tanda dan renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah, nadi
cepat dan lemah). (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).
5. Patofisiologi
a. Virus Dengue akan masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty dan kemudian
akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibodi, dalam sirkulasi akan
mengaktifasi sistem komplemen. Akibat aktifasi C3 danC5 akan dilepas C3a dan C5a, 2 peptida
berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya
permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.
b. Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor
koagulasi (protrobin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen ) merupakan faktor penyebab
terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
c. Yang menentukan beratnya penyakit adalah permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya
volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatesis hemoragik, Renjatan terjadi
secara akut.
d. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding
pembuluh darah. dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila tidak
diatasi bisa terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. (Suriadi dan Rita Yuliani,
2006).

Patoflow Demam berdarah Dengue DBD atau Patoflow Dengue High Fever DHF
1. Diagnostik test
a. Darah lengkap : hemokosentrasi (hematokrit meningkat 20 % atau lebih), trombositopenia
(100.000/mm3 atau kurang)
b. Serologi uji HI (hemoglutination inhibition test)
c. Rontgen toraks : efusi pleura. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).

2. Komplikasi

a. Ensefalopati dengue

b. Kelainan ginjal

c. Udem paru. (Hadinegoro H Sri Rezeki, 2005).

3. Pengobatan dan Pencegahan

a. Pengobatan
Penatalaksanaan untuk klien Demam Berdarah Dengue adalah penanganan pada derajat I hingga
derajat IV.
 Derajat I dan II
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 75 ml/kg BB/hari untuk anak
dengan berat badan kurang dari 10kg atau bersama diberikan oralit, air buah atau susu
secukupnya, atau pemberian cairan dalam waktu 24 jam antara lain sebagai berikut :
a) 100 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 kg
b) 75 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 26-30 kg
c) 60 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 kg
d) 50 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 kg

2) Pemberian obat antibiotik apabila adanya infeksi sekunder

3) Pemberian antipieritika untuk menurunkan panas.
4) Apabila ada perdarahan hebat maka berikan darah 15 cc/kg BB/hari.
Derajat III
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 20 ml/kg BB/jam, apabila ada
perbaikan lanjutkan peberian RL 10 m/kg BB/jam, jika nadi dan tensi tidak stabil lanjutkan
jumlah cairan berdasarkan kebutuhan dalam waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk.
2) Pemberian plasma atau plasma ekspander (dekstran L ) sebanyak 10 ml/kg BB/jam dan dapat
diulang maksimal 30 ml/ kg BB dalam 24 jam, apabila setelah 1 jam pemakaian RL 20 ml/kg
BB/jam keadaan tekanan darah kurang dari 80 mmHg dan nadi lemah, maka berikan cairan yang
cukup berupa infus RL dengan dosis 20 ml/kg BB/jam jika baik lanjutkan RL sebagaimana
perhitungan selanjutnya.
3) Apabila 1 jam pemberian 10 ml/kg BB/jam keadaan tensi masih menurun dan dibawah 80
mmHg maka penderita harus mendapatkan plasma ekspander sebanyak 10 ml/kgBB/jam diulang
maksimal 30 mg /kg BB/24 jam bila baik lanjutkan RL sebagaimana perhitungan diatas
Derajat IV
1) Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 30 ml/kgBB/jam, apabila keadaan
tekanan darah baik, lanjutkann RL sebanyak 10 ml/kgBB/jam.
2) Apabila keadaan tensi memburuk maka harus dipasang. 2 saluran infuse dengan tujuan satu
untuk RL 10 ml/kgbb/1jam dan satunya pemberian palasma ekspander atau dextran L sebanyak
20 ml/kgBB/jam selam 1 jam,
3) Apabila keadaan masih juga buruk, maka berikan plasma ekspander 20 ml/kgBB/jam,
4) Apabila masih tetap memburuk maka berikan plasma ekspander 10 ml/kgBB/jam diulangi
maksimun 30 ml/kgBB/24jam.
5) Jika setelah 2 jam pemberian plasma dan RL tidak menunjukan perbaikan maka konsultasikan
kebagian anastesi untuk perlu tidaknya dipasang central vaskuler pressure atau CVP. (Hidayat A
Aziz Alimul, 2008).
b. Pencegahan
1) Ada 3 cara pemberantasan vector
a) Fogging focus
 Dalam keadaan krisis ekonomi sekarang ini, dana terbatas maka kegiatan fogging hanya
dilakukan bila hasil penyelidikan epidemologis butul-butul memenuhi kriteria
b) Abatisasi
Dilaksanakan di desa/ kelurahan endemis terutama di sekolah dan tempat-tempat umum.

c) Tanpa inteksida
Membasmi jentik nyamuk penular demam berdarah dengan cara 3M:
- Menguras secara teratur seminggu sekali atau menaburkan abate/altosit ketempat penampungan
air bersih.
- Menutupnya rapat-rapat tempat penampungan air.
- Mengubur atau menyingkirkan kaleng-kaleng bekas, plastik dan barang bekas, lainnya yang
dapat menampung air hujan, sehingga tidak menjadi sarang nyamuk Aedes Aegypti.
2) Penyuluhan (Health Education)
Perawat dapat melakukan penyuluhan atau Health Education tentang cara pencegahan vektor
efektif. Penyuluhan dapat dilakukan pada orang tua murid di sekolah-sekolah, di posyandu, yaitu
di dalam rumah hendaknya selalu terang, tidak menggantungkan pakaian yang bekas dipakai
terutama di kamar tidur karena nyamuk akan senang hinggap pada pakaian yang bekas dipakai
yang sudah bau keringat. BAK kamar mandi atau jambangan bunga yang ada di dalam bunga
agar sering dibersihkan dan diganti airnya setiap 2 hari sekali membenahi atau menata halaman
supaya tidak ada tempat yang terisi air, seperti pecahan botol, tempurung kelapa, kaleng bekas
atau benda-benda yang dapat menampung air. Dedaunan kering yang sudah menumpuk
hendaknya disapu bersih. Selain itu juga air tidak tertampung, mengelola sampah sesuai situasi
dan kondisi setempat, apakah dibakar atau diangkat oleh mobil sampah untuk dibuang ke TPA
sehingga nyamuk tidak berkembang biak. (Hadinegoro H Sri Rezeki, 2005).

4. Prognosis
Bila tidak terjadi renjatan dalam 24-36 jam biasanya prognosis akan menjadi baik kalau
lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda perbaikan, kemungkinan sembuh kecil dan prognosis
menjadi buruk. (Rampengan T.H, 2007).

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.

Asuhan keperawawatan adalah tindakan mandiri perawat professional melalui kerjasama
dengan klien dan tenaga kesehatan lain dalam memberikan Asuhan keperawatan sesuai lingkup
wewenang dan tanggung jawabnya. (kusnanto, 2004).
Tahap–tahap proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi keperawatan. Kelima langkah tersebut dapat dijadikan pedoman
dalam mencapai tujuan keperawatan yaitu : meningkatkan, mempertahankan kesehatan, atau
membuat pasien mencapai kematian dengan tenang pada pasien terminal, serta memungkinkan
 pasien pasien atau keluarga dapat dapat mengatur kesehatan sendiri menjadi lebih baik. (Tarwoto
wartonah, 2006).
1. Pengkajian Keperawatan
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi
yang meliputi tiga aktivitas dasar yaitu : Pertama, mengumpulkan data secara sistematis; kedua,
memilah dan mengatur data yang dikumpulkan, ketiga mendokumentasikan dalam format yang
dapat dibuka kembali. (Tarwoto wartonah, 2006)
Pengkajian pada anak dengan Penyakit infeksi Demam Berdarah Dengue Menurut Nursalam
2005 adalah :
a. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan
pekerjaan orang tua.
b. Keluhan utama
Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien Demam Berdarah Dengue untuk datang ke Rumah
Sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil, dan saat demam kesadaran
komposmentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke 3 dan ke 7 dan anak semakin lemah.
Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare
atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri uluh hati, dan pergerakan bola mata
terasa pegal, serta adanya manisfestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade 3 dan 4), melena, atau
hematemesis.

d. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Demam Berdarah Dengue, anak bisa mengalami
serangan ulangan Demam Berdarah Dengue dengan tipe virus yang lain.
e. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya komplikasi
dapat dihindarkan.
f. Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita Demam Berdarah Dengue dapat bervariasi. Semua anak dengan
status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya. Anak yang
menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah, dan napsu makan menurun. Apabila
kondisi ini berlanjut, dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak
dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
g. Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih (seperti air
yang menggenang dan gantungan baju di kamar).
h. Pola kebiasaan
 1) Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, pantangan, napsu makan berkurang, napsu makan
menurun.
2) Eliminasi atau buang air besar.Kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara
Demam Berdarah Dengue pada grade III-IV bisa terjadi melena.
3) Eliminasi urine atau buang air kecil perlu dikaji apakah sering kencing sedikit atau banyak sakit
atau tidak. Pada Demam Berdarah Dengue grade IV sering terjadi hematuria.
4) Tidur dan istirihat. Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit/nyeri otot dan
persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
5) Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang
terutama untuk membersikan tempat sarang nyamuk Aedes Aegypti.
6) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.
i. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam Berdarah Dengue, keadaan fisik anak
adalah sebgai berikut:
1) Grade I : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan nadi lemah.
2) Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan perdarahan spontan petekie, perdarahan
gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
3) Grade III : kesadaran apatis, somnolent, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil dan tidak teratur, serta
tensi menurun.
4) Grade IV : kesadaran koma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi tidak terukur, pernapasan tidak
teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.
j. Sistem integumen
1) Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, dan
muncul keringat dingin, dan lembab.
2) Kuku sianosis/tidak
3) Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung
kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa
mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan. Sementara tenggorokan
mengalami hiperemia pharing ( pada Grade II, III, IV).
4) Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat adanya cairan yang
tertimbun pada paru sebelah kanan ( efusi pleura), rales (+), Ronchi (+), yang biasanya terdapat
pada grade III dan IV.
5) Abdomen
Mengalami nyeri tekan, Pembesaran hati (hepetomegali), asites.
6) Ekstremitas.
Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.

2. Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan atau masalah
aktual atau resiko dalam rangka mengindentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan
untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah, masalah kesehatan klien yang ada ada
tanggung jawabnya. (Tarwoto wartonah,2006)
Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan penyakit infeksi Demam Berdarah
Dengue tergantung pada data yang ditemukan.
Menurut Nursalam 2005 diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
a. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan infeksi virus.
b. Nyeri berhubungan dengan gangguan metabolisme pembuluh darah perifer.
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah, tidak ada napsu makan.
d. Potensial terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.
e. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan permeabilitas kapiler,
muntah dan demam.
f. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan tubuh.
g. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak.

3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat
menggambarkan respon pasien pada masalah kesehatan aktual dan resiko (Nursalam, 2001).
Rencana keperawatan Pada anak dengan penyakit infeksi Demam Berdarah Dengue
menurut Nursalam 2005, Wong Dona L 2003 dan Doenges, Marilynn, E. dkk, 1999. adalah :
a. Diagnosa keperawatan 1
Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan infeksi virus.
ujuan : Anak menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
iteria hasil : Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan.
Intervensi Keperawatan
1) Observasi tanda-tanda vital : suhu, nadi, tensi dan pernapasan setiap 3 jam atau sering lagi.
Rasional : Suhu 38,9-41,1oc menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu
dalam diagnosis.
2) Berikan penjelasan mengenai penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.
Rasional : Untuk memberikan pengetahuan pemahaman tentang penyebab dan memberikan kesadaran
kebutuhan belajar.
3) Berikan penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi
demam.
Rasional : Perubahan dapat lebih tampak oleh orang terdekat, meskipun adanya perubahan dapat dilihat
oleh orang lain yang jarang kontak dengan pasien.
4) Catatlah asupan dan keluaran cairan.
Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan baik intake maupun output.
 5) Anjurkan anak untuk banyak minum paling tidak ± 2,5 liter tiap 24 jam dan jelaskan manfaat
bagi anak.
Rasional : Untuk mempercepat proses penguapan melalui urine dan keringat, selain itu dimaksudkan untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang.
6) Berikan kompres dingin pada daerah axila dan lipatan paha.
Rasional : kompres air dingin dapat memberikan efek vasodilatasi pembululuh darah.
7) Anjurkan agar anak tidak memakai selimut dari pakaian yang tebal.
Rasional : Untuk memudahkan dalam proses penguapan.
8) Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai dengan program dokter.
Rasional : Pemberian terapi cairan intravena untuk mengganti cairan yang hilang dan obat-obatan sebagai
preparat yang di formulasikan untuk penurunan panas.
perawatan 2
Nyeri berhubungan dengan gangguan metabolisme pembuluh darah perifer.
ujuan : Nyeri berkurang atau terkontrol
ia hasil : Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri
Intervensi keperawatan.
1) Kaji tingkat nyeri yang dialami anak dengan menggunakan skala nyeri (0-10). Biarkan anak
memutuskan tingkat nyeri yang dialami. Tipe nyeri yang dialami dan respons anak terhadap
nyeri.
Rasional : Mengindikasi kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan resolusi
komplikasi.
2) Atur posisi yang nyaman dan usahakan situasi yang tenang.
Rasional : Posisi yang nyaman dan situasi yang tenang dapat mengurangi rasa nyeri atau mengurangi
stimulus nyeri.
3) Ciptakan suasana yang gembira pada anak, alihkan perhatian anak dari rasa nyeri (libatkan
keluarga) misalnya: membaca buku, mendengar musik, dan menonton TV.
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri pada anak.
4) Berikan kesempatan pada anak untuk berkomunikasi dengan teman-temannya atau orang
terdekat.
Rasional : Dapat menguragi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi persepsi akan intensitas rasa sakit.
5) Berikan obat-obat analgetik (kolaborasi dengan dokter).
Rasional : Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman.
c. Diagnosa Keperawatan 3
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah, tidak ada napsu makan.
ujuan : Anak menunjukkan tanda-tanda kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil : Anak mengkonsumsi jumlah makanan yang adekuat.
Intervensi keperawatan
1) Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami oleh anak.
 Rasional : Untuk memberikan nutrisi yang optimal meskipun kehilangan napsu makan serta memotivasi
anak agar mau makan.
2) Berikan makanan yang mudah ditelan, seperti bubur dan tim, serta dihidangkan selagi masih
hangat
Rasional` : Memudahkan proses menelan dan meringankan kerja lambung untuk mencerna makanan dan
menghindari rasa mual.
3) Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi kecil tetapi
sering.
Rasional : karena porsi biasanya ditoleransi dengan lebih baik.
4) Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama, dan dengan skala yang sama.
Rasional : Untuk membantu status nutrisi.
5) Mempertahankan kebersihan mulut pasien
Rasional : Untuk merangsang napsu makan.
6) Mempertahankan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit.
Rasional : Untuk menghindari intoleransi makanan.
7) Jelaskan pada keluarga manfaat makanan/ nutrisi bagi anak terutama saat sakit.
Rasional : Makanan merupakan penambahan tenaga bagi orang sakit.
8) Catatlah jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.
Rasional : Untuk mengetahui jumlah intake makanan dan penentuan dalam pemberian diet dan selanjutnya.
b. Diagnosa Keperawatan 4
Potensial terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.
Tujuan : tidak terjadi perdarahan
Kriteria hasil : Jumlah trombosit dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan
1) Monitor penurunan trombosit yang di sertai dengan tanda klinis
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan penyakit apabila terjadi perdarahan bawah kulit.
2) Monitor jumlah trombosit setiap hari
Rasional : Mengetahui nilai batas normal dan perkembangan penyakit.
3) Berikan penjelasan mengenai pengaruh trombositopenia pada pada anak.
Rasional : Penjelasan yang akurat tentang trombositopenia merupakan faktor penyebab terjadinya syok
apabila terjadi penurunan trombosit yang hebat.
4) Anjurkan anak untuk banyak istirahat
Rasional : Memberikan relaksasi untuk anggota organ tubuh serta membantu dalam proses penyembuhan.
c. Diagnosa Keperawatan 5
ujuan : Anak menunjukkan terpenuhinya tanda-tanda kebutuhan cairan.
ia hasil : - Anak mendapatkan cairan yang cukup
- Menunjukkan tanda-tanda hidrasi yang adekuat yang dibutuhkan dengan tanda-tanda vital dan
turgor kulit yang normal, membran mukosa lembab.
Intervensi keperawatan.
1) Monitor keadaan umum pasien
 Rasional : Untuk mengetahui perkembangan penyakit.
2) Observasi tanda-tanda vital setiap 2-3 jam.
Rasional : Untuk meningkatkan hidrasi dan mencegah dehidrasi.
3) Perhatikan keluhan pasien seperti mata kunang-kunang, pusing, lemah, ekstremitas dingin dan
sesak napas.
Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi bila adanya kekurangan cairan sehingga mendapatkan
perawatan lebih baik.
4) Mengobservasi dan mencatat intake dan output.
Rasional : Untuk menentukan status hidrasi
5) Memberikan hidrasi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Rasional : Menentukan adanya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Monitor nilai laboratorium : elektrolit darah, serum albumin.
Rasional : Menentukan adanya ketidakseimbangannya cairan dan elektrolit.
7) Mempertahankan intake dan output yang adekuat.
Rasional : Pemenuhan kebutuhan cairan menurunkan resiko dehidrasi.
8) Monitor dan mencatat berat badan.
Rasional : merupakan indikator cairan dan nutrisi.
9) Pasang infus dan beri terapi cairan intravena jika terjadi perdarahan (kolaborasi dengan dokter)
Rasional : Pemberian infus dimaksudkan untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma.

d. Diagnosa Keperawatan 6
Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan tubuh.
ujuan : Anak mendapat istirahat yang adekuat
ria hasil : - Anak melakukan aktivitas yang sesuai dengan kemampuan.
- Kebutuhan istirahat anak terpenuhi.
Intervensi keperawatan
1) Bantulah anak untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari seperti: mandi, makan dan
eliminasi, sesuai dengan tingkat keterbatasan anak.
Rasional : Melindungi anak dari cedera selama melakukan aktivitas dan memungkinkan penghematan
energi atau kelemahan tubuh.
2) Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan anak
Rasional : Bantuan keluarga membuat anak merasa aman secara moril dan fisik serta membantu perawat
dalam memenuhi kebutuhan pasien.
3) Dekatkan dan siapkan alat-alat yang dibutuhkan di dekat anak
Rasional : Memudahkan pasien dapat mengambil keperluannya.
e. Diagnosa Keperawatan 7
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak.
ujuan : Keluarga menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal koping yang adatif.
eria hasil : - Keluarga menunjukkan pemahaman tentang penyakit dan terapinya
- Keluarga menunjukkan perilaku koping positif terhadap anak.
 Intervensi keperawatan
4) Mengkaji perasaan dan persepsi orang tua atau anggota keluarga terhadap situasi yang penuh
stress.
Rasional : Karena hal ini biasanya terjadi dalam proses penyesuaian dan untuk menguatkan pemahaman
keluarga.
5) Ijinkan orang tua dan keluarga untuk memberikan respon secara panjang lebar, dan identifikasi
faktor yang paling mencemaskan keluarga.
Rasional : Agar keluarga mendapat dukungan yang di butuhkan sehingga kemampuan mereka untuk
mengatasi masalah dapat dimaksimalkan.
6) Identifikasi koping yang biasa digunakan dan seberapa besar keberhasilannya dalam mengatasi
keadaan.
Rasional : Untuk memberikan dukungan dan ketenangan sesuai kebutuhan.
7) Tanyakan kepada keluarga apa yang dapat dilakukan untuk membuat anak atau keluarga menjadi
lebih baik atau dan jika memungkinkan memberikan apa yang diminta oleh kelurga.
Rasional : Untuk memberikan perawatan yang optimal terhadap intervensi lanjut.
8) Memenuhi kebutuhan dasar anak; jika anak sangat tergantung dalam melakukan aktivitas sehari-
hari, ijinkan hal ini terjadi dalam waktu yang tidak terlalu lama. Kemudian secara bertahap
meningkatkan kemandirian anak dalam memenuhi kebutuhan dasarnya.
Rasional : Untuk memberikan dukungan sehingga kemampuan anak untuk melakukan koping dapat di
maksimalkan serta menurunkan resiko cedera.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana-rencana perawatan.
(Tarwoto Wartonah, 2006).
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi:
a. Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah
dari dokter atau tenaga kesehatan lain.
b. Interdependen adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan
suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi
dan dokter.
c. Dependen, tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan
medis.Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis
dilaksanakan.(Kusnanto, 2004).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya, tujuannya adalah untuk
mengetahui sejauh mana tujuan perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan.
Langkah-langkah evaluasi :
a. Daftar tujuan-tujuan pasien.
b. Lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu.
c. Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien.
d. Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan dapat tercapai atau tidak. (Tarwoto Wartonah, 2006).
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : T.S
Umur : 12 Tahun
TTL : Tondano 3 oktober 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Tondano Roong ling I
Suku/ Bangsa : Minahasa/ Indonesia
Anak Ke : Satu
Tanggal MRS : Kamis, 06-Mei-2010, Jam 10:14 Wita
Tanggal Pengkajian : Jumat, 07-Mei-2010, Jam 14.00 Wita
Ruangan : Debora, kamar 2, bed 2
No RM : 6424
No Reg : 502233
Diagnosa Medik : Demam Berdarah Dengue
2. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn M.S
Umur : 37 Tahun
Pendidikan : Sarjana Strata I
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tondano Roong I
Agama : Kristen Protestan
Suku/ Bangsa : Minahasa/ Indonesia
Nama Ibu : Ny M.P
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
3. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 F.S 5 Tahun Adik Sehat

4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Panas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 4 hari yang lalu tanggal 02-05-2010 sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh panas,
batuk-batuk, sakit kepala. Klien diberi minum obat parasetamol, panas turun tapi tak lama
kemudian naik lagi sampai sampai 40 0C. tanggal 06-05-2010 keluarga membawa klien ke UGD
 RSU Bethesda GMIM Tomohon untuk mendapatkan perawatan. Dan dokter menganjurkan
untuk rawat inap di ruangan Debora. Saat pengkajian tanggal 07-05-2010 jam 14.00 klien
mengatakan badan masih terasa panas dengan suhu tubuh 380C dan telah mendapat perawatan
selama 1 hari. Klien mengatakan terdapat bintik-bintik merah ditangan dan kaki, napsu makan
menurun ada mual dan muntah 2x, klien tampak lemah,
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Sebelumnya Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita sekarang dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga hanya klien yang mengalami sakit seperti ini.
e. Kondisi Lingkungan
Klien tinggal bersama orang tua dan adik klien, tempat tersebut beratap genteng, dinding beton,
lantai flur, terdiri dari 4 kamar klien dan adik klien tidur dalam satu kamar, WC dan kamar
mandi berada di dalam rumah, sumber air minum air mineral isi ulang, penerangan listrik dan
penanganan sampah di kumpul lalu di buang di tong sampah. Jenis rumah petak dan berdekatan
dengan rumah tetangga.

f. Riwayat Psikososial
Hubungan anak dan orang tua serta adik harmonis, klien termasuk anak yang cepat bergaul,
akrab dengan teman-teman sebaya khususnya dirumah, hubungan anak keluarga dengan
lingkungan sekitar termasuk tim medis baik, jika klien marah klien mengekspresikan perasaan
dengan menangis atau mengungkapkan perasaan pada orang tua, dan jika klien gembira klien
mengekspresikan perasaan dengan tertawa.
g. Riwayat Spritual
Klien menganut agama Kristen protestan. Klien selalu ke ibadah sekolah minggu setiap hari
minggu, dan kegiatan-kegiatan ibadah anak lainnya. Klien juga diajar orang tua untuk selalu
berdoa sebelum makan, sebelum tidur dan bangun tidur.
h. Reaksi Hospitalisasi
1) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa keadaan sakit adalah keadaan yang menakutkan
karena apabila sakit sudah tidak bisa beraktivitas seperti biasanya, tidak bisa kesekolah seperti
hari-hari biasanya, dan harus tinggal dirumah sakit untuk mendapatkan perawatan dalam proses
penyembuhan.
2) Pemahaman Orang tua tentang sakit dan rawat inap
Pada saat pengkajian orang tua klien mengatakan bahwa keadaan sakit merupakan suatu keadaan
yang mencemaskan bagi setiap Orang tua terhadap anaknya, karena dapat membuat orang tua
merasa terbebani Dan orang tua bertanya-tanya tentang penyakit anaknya, tampak gelisah dan
mondar-mandir diruangan karena pertama kali anaknya dirawat di rumah sakit
5. Aktivitas Hidup Sehari-hari
 a. Nutrisi
sakit : Selera makan pasien baik, frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan : nasi, ikan, sayur. Porsi
makan dihabiskan. Tidak ada pantangan atau alergi dalam makanan.
ji : Porsi makan tidak dihabiskan (hanya 5-6 sendok makan).Klien makan 3x sehari, jenis makanan;
bubur, ikan, sup, buah. Napsu makan kurang, mual dan muntah 2x
b. Cairan
sakit : Klien minum 6-7 gelas/hari, jenis air putih, susu kadang-kadang.
i : Minum 10 gelas/ hari
Jenis air putih, dan dianjurkan ditambah minum jus buah
c. Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1-2x/hari
Konsistensi lembek
Warna coklat
BAK 4-5/hari
Warna kuning jernih
Saat dikaji : Klien belum BAB
BAK 6-7x/hari
Warna kuning jernih
d. Istirahat/tidur
sakit : Tidur siang 1 jam, tetapi kadang-kadang tidak tidur siang karena bermain
Tidur malan 8-9 jam/hari
i : Tidur siang 1 jam/hari
Tidur malam 10 jam/hari
e. Personal hygiene
sakit : Mandi 2x/hari, memakai sabun mandi, cuci rambut memakai shampoo, menggosok gigi 2x/hari
dengan sikat dan pasta gigi
i : Klien hanya dimandikan dengan menggunakan waslap setiap pagi.
f. Aktivitas
sakit : Aktivitas klien ke sekolah dan bermain dengan teman sebaya klien di rumah setelah pulang
sekolah
i : Klien tidak beraktivitas, klien hanya beristirahat karena sakit.
6. Pemeriksaaan Fisik
a. Keadaan umum
Klien tampak lemah, klien berpakaian sesuai dengan usia, bersih
b. Kesadaran
Composmentis
c. Tanda-Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/m
R : 22x/m
 Sb : 38 0C
d. Antropometri
TB : 135 cm
BB sebelum sakit : 28 kg
BB saat sakit : 25 kg
7. Pemerikasaan Head to toe
a. Kepala
speksi : Bentuk bulat, rambut warna hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi dikulit kepala,
si : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
speksi : Pergerakan bola mata simetris kiri dan kanan, kongjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus.
si : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
c. Hidung
speksi : Terdapat rambut-rambut hidung, penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan.
Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba adanya polip
d. Telinga
speksi : Simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan.
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

e. Mulut
speksi : Bibir kering, mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, gigi tidak ada karies, tidak ada
perdarahan.
f. Leher
speksi : Tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis dan kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
g. Dada
Inspeksi : Pergerakan dada simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
uskulatasi : Bunyi napas bronkovesikuler, tidak terdengar bunyi tambahan seperti Wheezing atau ronchi
rkusi : Bunyi resonan pada paru, dan bunyi pekak pada jantung.
h. Abdomen
Inspeksi : Perut datar , tidak ada asites,
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Auskultasi : Terdengar peristaltic usus
Perkusi : Bunyi timpani.
i. Ekstremitas atas
speksi : Simetris kiri dan kanan, terpasang IVFD RL 30tts/m di tangan kiri. ROM baik, kekuatan otot 5
Tidak ada adema, akral teraba panas.
j. Ekstemitas bawah
nspeksi : Simetris kiri dan kanan, kedua tungkai dapat digerakkan, ROM baik, kekuatan otot 5
 Tidak ada adema, akral teraba panas
k. Genetalia
Inspeksi : bersih
l. Anus
Inspeksi : Tidak ada haemoroid
m. Kulit
ksi : Warna kuning langsat, terdapat bintik-bintik merah,
si : Turgor kulit baik, teraba panas.
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 06-05-2010 Nilai Normal pada anak
LED 10 0 -20
Hemoglobin 15,3 gr/dl 11,0-14,8 gr/dl
Leukosit 1000/dl 6000-12.000/dl
Hematokrit 44 % 34-45%
Trombosit 88.000/dl 150.000-450.000/dl
Tanggal 07-05-2010 jam 05.30
Hemoglobin 15.7gr/dl
Hematokrit 45 %
Leukosit 1000/dl
Trombosit 73.000/dl
9. Terapi Medis
RL 30 tts/mnt
Sanmol 3 x ¾ tab
Cefarox 2 x 100 mg
Ocuson 3 x ¾ tab
Starmuno 2 x 1
Trolit 5 sact/hari
10. Pengelompokkan Data
Data subjektif
a. Klien mengatakan badan terasa panas
b. Klien mengatakan napsu makan menurun, ada mual dan muntah 2x.
c. Klien mengatakan timbul bintik-bintik merah di kedua kaki dan tangan
d. Orang tua bertanya-tanya tentang penyakit anaknya.
Data Objektif
a. Klien tampak lemah
b. Sb 380C, N 92x/m
c. Akral teraba panas
d. Makanan yang disajikan tidak di habiskan ( hanya 5-6 sendok)
e. BB sekarang 25 kg
f. Bibir tampak kering
 g. Tampak bintik merah di kulit
h. Trombosit 73.000/dl
i. Leukosit 1000/dl
j. Orang tua gelisah, mondar-mandir diruangan.

11. Tabel 1 Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Virus Dengue (arbovirus) Hipertemi
- Klien mengatakan
badan terasa panas Melalui gigitan nyamuk
DO :
- Klien tampak lemah Masuk kedalam tubuh
- Sb 380C, N 92x/m
- Akral teraba panas Re infection oleh virus
dengue dengan serotip
berbeda

Berekasi dengan antibody

Meninbulkan respon
peradangan

2 DS : Menimbulkan respon Gangguan

peradangan pemenuhan
- Klien mengatakan kebutuhan nutrisi
napsu makan menurun, kurang dari
kebutuhan tubuh
ada mual dan muntah Menstimulasi medulla
2x vomiting center
DO :
- Makanan yang
disajikan tidak di Mual dan muntah
habiskan ( hanya 5-6
sendok)
Intake nutrisi kurang
- BB sekarang 25 kg
- Bibir tampak kering
3 Faktor resiko terjadi Terbentuk kompleks Potensial terjadi
antibody dalam sirkulasi perdarahan
perdarahan yang lebih darah
lanjut:
- Klien mengatakan
timbul bintik-bintik Pengaktifan system
complement dan
merah di kedua kaki
dilepaskannya
 dan tangan anvilaktosin C3a dan C5a

- Tampak bintik merah

di kulit
Lepaskan histamine yang
- Trombosit 73.000/dl besifat vasoaktif
- Leukosit 1000/dl

Permeabilitas dinding
pembuluh darah
meningkat

Kebocoran plasma di
intertisium

Penurunan jumlah cairan

intravaskuler

Trombositopenia

4 DS : Perubahan status Perubahan peran

kesehatan anak keluarga
- Orang tua bertanya-
tanya tentang penyakit
anaknya. Anak harus dihospitalisai
DO :
- Orang tua gelisah dan
mondar-mandir Timbul kekwatiran orang
diruangan. tua terhadap penyakit
anak

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus yang ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan badan terasa panas
DO :
- Klien tampak lemah
- Sb 380C, N 92x/m
 - Akral teraba panas
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
dan muntah tidak ada napsu makan yang ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan napsu makan menurun, ada mual dan muntah 2x
DO :
- Makanan yang disajikan tidak di habiskan ( hanya 5-6 sendok)
- BB sekarang 25 kg
- Bibir tampak kering

3. Potensial terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia factor resiko terjadi

perdarahan yang lebih lanjut:
- Orang tua mengatakan timbul bintik-bintik merah di kedua kaki dan tangan
- Tampak bintik merah di kulit
- Trombosit 73.000/dl
- Leukosit 1000/dl
- Terpasang IVFD RL 30 tts di tangan kiri.
4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak yang ditandai dengan
DS :
- Orang tua bertanya-tanya tentang penyakit anaknya.
DO :
- Orang tua gelisah, dan mondar-mandir diruangan.
 C. Tabel 2 Perencanaan Asuhan Keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK T.S DENGAN PENYAKIT INFEKSI DEMAM
BERDARAH DENGUE DI PAVILIUN DEBORA RSU BETHESDA GMIM TOMOHON
Nama : T.S
Umur : 12 Tahun
Jenis
kelamin : Perempuan Paviliu
n : Debora

No Hari Diagnosa Perencanaan Keperawatan Impleme Evaluasi

/ Keperawatan ntasi Keperaw
Tan Keperaw atan
ggal Tujuan /Kriteria Intervensi Rasional atan
hasil
1 Jum Hipertermi Anak 1. Observasi 1. Suhu 38,9- Jam Jam
at berhubungan menunjukan tanda-tanda vital 41,10c 14.00 22.00
07/0 dengan proses tanda-tanda vital setiap 4 jam menunjukkan 1. Mengob S:
5/20 infeksi virus yang dalam batas 2. Berikan proses servasi - Klien
10 ditandai dengan normal setelah kompres air penyakit tanda- mengata
DS : dilakukan hangat infeksi akut. tanda kan
- Klien mengatakan tindakan 3. Anjurkan orang 2. Pemberian vital badan
badan terasa panas keperawatan tua untuk kompres Sb : 380c masih
DO : selama 3 hari memberikan air membuat N: terasa pa
- Klien tampak dengan criteria banyak paling vasodilatasi 92x/mnt nas
lemah hasil : tidak ± 8-9 3. Mempercepat R: O:
- Sb 380C, N 92x/m- Badan tak terasa gelas /hari proses 22x/m - Akral
- Akral teraba panas panas penguapan TD: teraba
- Suhu dan nadi melalui urine 110/70 panas
4. Anjurkan agar
dalam batas dan keringat mmHg - Sb :
anak tidak
normal 36,50c- selain itu untuk Jam 37,80c
memakai
37,20c dan 50-90 mengganti 14.15 - N:
selimut dari
x/m cairan tubuh 2. Memberi 92x/m
pakaian yang
yang hilang kan A:
tebal
4. Untuk kompres Masalah
memudahkan air peningka
5. Anjurkan orang
dalam proses hangat tan suhu
tua untuk segera
penguapan pada dahi tubuh
mengganti
3. Menganj belum
pakaian klien
urkan teratasi
jika sudah basah
anak P:
oleh keringat
5. Memberikan untuk Lanjutka
6. Berikan terapi rasa minum n
intravena dan kenyamanan banyak tindakan
obat-obatan bagi tubuh air/jus keperaw
sesuai dengan klien. jambu ± atan
progam dokter 8-9
gelas/har
i
6. Pemberian Jam
terapi 14.30
intravena 4. Menganj
untuk urkan
mengganti klien
cairan yang untuk
hilang dan memakai
obat-obatan pakaian
sebagai tipis
preparat yang yang
diformulasikan mudah
untuk menyera
penurunan p
panas keringat
Jam
18.00
5. Memban
tu
menggati
pakaian
anak
karena
sudah
basah
oleh
keringat

Jam
14.00
6. Memberi
kan obat
sanmol
¾ tab
 Ocuson
¾ tab
Menggan
ti cairan
IVFD RL
30
tts/mnt
2 Jum Gangguan nutrisi Anak 1. Sajikan makan 1. Memudahkan Jam Jam
at kurang dari menunjukan yang mudah proses 17.00 22.00
07/0 kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi ditelan, seperti menelan dan 1. Menyaji S:
5/20 berhubungan yang adekuat bubur, serta meringankan kan - Klien
10 dengan mual dan setelah dilakukan dihidangkan kerja lambung makanan mengata
muntah tidak ada tindakan selagi masih untuk bubur, kan
napsu makan yang keperawatan hangat mencerna ikan, mulai
ditandai dengan selama 3 hari makanan dan sayur, ada
dengan kriteria 2. Anjurkan menghindari dalam napsu
DS : hasil: kepada orang rasa mual keadaan makan
- Klien mengatakan- Anak tidak tua untuk 2. Karena porsi hangat O:
napsu makan merasa mual dan memberikan kecil biasanya 2. Menganj-
menurun, ada mual muntah makanan dengan ditoleransi urkan Makan
dan muntah 2x - Nafsu makan teknik porsi dengan baik. kepada an yang
DO : meningkat kecil tapi sering orang tua disajikan
- Makanan yang - Porsi makan 3. Catat jumlah untuk habis ½
disajikan tidak di dihabiskan porsi makanan memberi porsi
habiskan ( hanya 5-- BB kembali yang dihabiskan kan - BB 25
6 sendok) bertambah ½ kg oleh klien tiap 3. Untuk makan kg
- BB sekarang 25 hari mengetahui sedikit- - Bibir
kg jumlah intake sedikit tampak
- Bibir tampak makanan dan tapi kering
kering 4. Pertahankan penentuan sering A:
kebersihan dalam Jam Masalah
mulut pasien pemberian diet 17.30 nutrisi
5. Timbang berat yang 3. Mencatat belum
badan tiap hari selanjutnya. jumlah teratasi
6. Jelaskan pada 4. Untuk porsi P:
keluarga merangsang makanan Lanjutka
manfaat napsu makan yang n
makanan/nutrisi5. Untuk dihabiska intevensi
bagi anak membantu n ½ porsi keperaw
terutama saat status nutrisi Jam atan
sakit 6. Makanan 19.00
merupakan 4. Menganj
penambahan urkan
makanan bagi pada
anak sakit klien dan
orang tua
untuk
mempert
ahankan
kebersiha
n mulut
dengan
menggos
ok gigi.

Jam
21.00
5. Menimb
ang berat
badan
BB 25 kg
6. Menjelas
kan
kepada
orang tua
manfaat
nutisi
bagi anak
terutama
saat
sakit.
harus
menkons
umsi
makanan
yang
bergizi
untuk me
nambah
stamina
 dan
memperc
epat
proses
penyemb
uhan
Jam
18.00
Melayani
obat
cefarox
dan
starmuno

3. Jum Potensial terjadi Tidak terjadi 1. Monitor tanda- 1. Untuk Jam Jam
at perdarhan perdarahan lanjut tanda mengetahui 15.00 22.00
07/0 berhubungan setelah dilakukan perdarahan apabila ada 1. Memonit S:
5/20 dengan tindakan tanda-tanda or tanda- Klien me
10 trombositopenia keperawatan perdarahan tanda ngatakan
factor resiko terjadi selama 3 hari lebih lanjut perdarah masih
perdarahan lebih dengan kriteria 2. Monitor 2. Untuk an yaitu ada
lanjut hasil: penurunan mengetahui bintik- bintik
- Orang tua - Tidak ada bintik- trombosit perkembangan bintik merah di
mengatakan timbul bintik merah di penyakit merah, kedua
bintik-bintik merah kulit 3. Anjurkan anak 3. Memberikan yang kaki dan
di kedua kaki dan - Trombosit untuk banyak relaksasi untuk timbul tangan
tangan kembali istirahat anggota organ dikulit O:
- Tampak bintik nnnormalnorman tubuh serta 2. Memonit- Tampak
merah di kulit ormal 150.000- membantu or jumlah bintik
- Trombosit normal dalam proses penuruna merah
73.000/dl 450.000/dl penyembuhan n dikaki
- Leukosit 1000/dl - Leukosit normal 4. Membantu trombosit dan
4. Anjurkan anak
6000-12000/dl meningkatkan 73.000/dl tangan
untuk banyak
jumlah Jam -
minum
trombosit 15.30 Trom
dalam tubuh 3. Menganj bosit
5. Anjurkan agar
5. Merangsang urkan 61.000/dl
anak tidak
terjadinya kepada - Hb : 15
menggosok gigi
perdarahan anak gr%
dengan keras
dengan kadar untuk - Ht : 43%
6. Kolaborasi trombosit beristirah
dengan dokter turun at banyak
untuk 6. Indentifikasi dan P:
pemeriksaan kadar mengura Masalah
trombosit dan trombosit dan ngi potensial
pemberian terapi memberikan aktivitas terjadi
tindakan yang perdarah
secara tepat berlebiha an
sehingga n karena belum
tanda-tanda akan teratasi
perdarahan membutu P:
dapat hkan Lanjutka
diantisipasi energi le n
lebih lanjut bih tindakan
Jam keperaw
16.00 atan
4. Menganj
urkan
kepada
orang tua
untuk
lebih
sering
memberi
kan anak
minum
air/jus
jambu
yang
banyak ±
I gelas
/jam
5. Menganj
urkan
kepada
anak
untuk
tidak
menggos
ok gigi
 dengan
keras
karena
akan
merangsa
ng
terjadiny
a
perdarah
an.
Jam
18.00
6. Mengam
bil darah
untuk
pemeriks
aan
Ht,Hb,tro
mbosit
sebanyak
± 2 cc
7. Melayan
i trolit 1
sachet

4 Jum Perubahan proses Keluarga 1. Kaji perasaan 1. Karena hal ini Jam Jam
at keluarga menunjukkan dan persepsi biasanya 20.00 22.00
07/0 berhubungan perilaku koping orang tua atau terjadi dalam 1. Menanya S:
5/20 dengan kondisi posistif tentang anggota proses kan dan - Orang
10 anak yang ditandai anaknya setelah keluarga penyesuaian mengeta tua
dengan dilakukan terhadap situasi dan untuk hui memaha
DS : tindakan yang penuh stres menguatkan kemamp mi dan
- Orang tua keperawatan 2. Ijinkan orang pemahaman uan mengerti
bertanya-tanya selama 2 jam tua untuk keluarga keluargaO:
tentang penyakit dengan kriteria ungkapkan 2. Agar keluarga terhadap - Orang
anaknya. hasil : perasaan dan mendapat ambang tua
DO : Orang tua klien identifikasi dukungan yang stress tampak
- Orang tua gelisah, tenang dan faktor yang dibutuhkan karena tenang
dan mondar-mandir memahami paling sehingga klien
di ruangan tentang penyakit mencemaskan kemampuan baru A:
anak dan mereka untuk pertama Masalah
terapinya. mengatasi kali di teratasi
3. Identifikasi masalah dapat rawat di P:
koping yang dimaksimalkan RS Pertahan
bisa digunakan 3. Untuk 2. Mengijin kan
dan seberapa memberikan kan tindakan
besar dukungan dan kesempat keperaw
keberhasilannya ketenangan an atan
dalam mengatasi sesuai kepada
keadaan. kebutuhan orang tua
4. Tanyakan untuk
kepada keluarga mengeks
apa yang dapat presikan
dilakukan untuk perasaan
membuat anak 4. Untuk dimana
atau keluarga memberikan orang tua
menjadi lebih perawatan cemas
baik. yang optimal karena
terhadap anak
intervensi mereka
lanjut belum
sembuh
sudah
berapa
kali
diperiksa
darahnya
3. Mengeta
hui
koping
orang tua
dalam
menghad
api
masalah
sehingga
dapat
menganti
sipasi
 keadaan
dengan
mendeng
arkan
keluhan
orang tua
dan
memberi
penjelasa
n
sehingga
orang tua
merasa
dihargai
dan rasa
cemas
dapat
berkuran
g atau
hilang.

D. Tabel 3 CATATAN PERKEMBANGAN

RSU BETHESDA GMIM TOMOHON
Nama : T.S Paviliun : Debora
Umur : 12 Tahun
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
tanggal Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Sabtu Hipertermi Jam 14.00 Jam 22.00
08/05/2010 berhubungan 1. Mengontrol keadaan umum S:
dengan proses klien tampak sakit sedang - Klien mengatakan
infeksi virus kesadaran composmentis badan terasa hangat
masih terpasang IVFD RL 30 O:
tts/m - Akral hangat
2. Mengobservasi vital sign: - Sb : 37,60c
A:
S
0
b : 37,6 c Masalah peningkatan
suhu
N tubuh mulai
: 90x/mnt teratasi
P:
R
: 20x/mnt Lanjutkan tindakan
keperawatan
T
 D: 110/70 mmHg
3. Memberi motivasi pada klien
untuk minum air putih dan
jus jambu sebanyak 8-9
gelas/hari
Jam 16.00
4. mengingatkan pada klien
untuk selalu memakai baju
tipis yang mudah menyerap
keringat
5. Menganjurkan pada klien
untuk banyak istirahat
6. Menggantikan pakaian klien
yang basah oleh keringat.
Jam 17.00
7. Megobservasi vital sign :
Sb : 37,60c
N : 95 x/mnt
R : 22x/mnt
TD: 100/70 mmHg
Jam 22.00
8. Melayani obat sanmol dan
ocuson 1 tab
Sabtu Gangguan nutrisi Jam 15.00 Jam 22.00
08/05/2010 kurang dari 1. Menimbang berat badan S:
kebutuhan tubuh klien BB 25,5 kg Klien mengatakan
berhubungan 2. Menganjurkan kepada klien sudah mulai banyak
dengan mual dan makan sedikit-sedikit tapi makan,
muntah tidak ada sering O:
napsu makan 3. Menganjurkan kepada klien - Makanan yang
untuk makan makanan selagi disajikan habis ¾ porsi
masih hangat. - BB 25 kg
Jam 18.00 A:
4. Melayani makan malam Masalah nutrisi mulai
bubur, ikan sayur, ikan, teratasi
makanan di habiskan ¾ porsi P:
Lanjutkan intervensi
keperawatan
 Sabtu Potensial Jam 16.00 Jam 22.00
08/05/2010 terjadi perdarahan1. Mengobservasi tanda-tanda S:
perdarahan, perdarahan Orang tua mengatakn
spontan tidak ada bintik merah sudah
2. Menganjurkan pada klien mulai bekurang
untuk minum air dan jus A:
jambu ± 8-9 gelas/ hari agar - Bintik merah di
trombosit cepat naik tangan dan kaki mulai
Jam 19.00 berkurang
3. Mengambil darah untuk - Trombosit 85.000/dl
kontrol Hb, Ht, Tombosit. - Hb : 13,3 gr%
4. Mengatur tetesan cairan infus- Ht : 41 %
30 tts/mnt A:
5. Melayani obat trolit I sachet Masalah potensial
terjadi perdarahan
lanjut mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
keperawatan.

CATATAN PERKEMBANGAN

RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

Nama : T.S Paviliun : Debora
Umur : 12 Tahun
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
tanggal Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Minggu Hipertermi Jam 14.00 Jam 22.00
09/05/2010 berhubungan 1. Mengontrol keadaan umum S:
dengan proses klien tampak sakit sedang - Klien mengatakan
infeksi virus kesadaran composmentis sudah tidak panas
2. Mengobservasi vital sign: O:
- SAkral hangat
b : 36,50c - Sb : 360c
A:
N
: 88x/mnt Masalah peningkatan
suhu
R tubuh teratasi
: 20x/mnt P:
Pertahankan
T tindakan
D: 100/70 mmH keperawatan
 3. Memberi motivasi pada klien
untuk minum air putih dan
jus jambu sebanyak 8-9
gelas/hari
Jam 16.00
4. Mengingatkan pada klien
untuk selalu memakai baju
tipis yang mudah menyerap
keringat
5. Menganjurkan pada klien
untuk banyak istirahat
6. Menggantikan pakaian klien
yang basah oleh keringat.
Jam 17.00
7. Megobservasi vital sign :
Sb : 360c
N : 90 x/mnt
R : 22x/mnt
TD: 100/70 mmHg
Minggu Gangguan nutrisi Jam 15.00 Jam 22.00
09/05/2010 kurang dari 1. Menimbang berat badan S:
kebutuhan tubuh klien BB 25,5 kg Klien mengatakan
berhubungan 2. Menganjurkan kepada klien sudah mulai banyak
dengan mual dan makan sedikit-sedikit tapi makan, nafsu makan
muntah tidak ada sering. meningkat.
napsu makan 3. Menganjurkan kepada klien O:
untuk makan makanan selagi - Makanan yang
masih hangat. disajikan habis 1 porsi
- BB 25,5 kg
Jam 18.00 A:
4. Melayani makan malam Masalah
bubur, ikan sayur, ikan, nutrisi teratasi
makanan di habiskan 1 porsi P:
Pertahankan intervensi
keperawatan

Minggu Potensial Jam 16.00 Jam 22.00

09/05/2010 terjadi perdarahan1. Mengobservasi tanda-tanda S:
 perdarahan, perdarahan Klien mengatakn
spontan tidak ada bintik merah hilang
2. Menganjurkan pada klien A:
untuk minum air dan jus - Bintik merah di
jambu ± 8-9 gelas/ hari agar tangan dan kaki sudah
trombosit cepat naik hilang
Jam 19.00 - Trombosit
3. Mengambil darah untuk 120.000/dl
kontrol Hb, Ht, Tombosit. - Hb : 14 gr%
4. Mengatur tetesan cairan infus- Ht : 41 %
30 tts/mnt
5. Melayani obat trolit I sachet
A:
Masalah potensial
perdarahan lanjut tidak
terjadi.
P:
Pertahankan intervensi
keperawatan.