.

Intervensi kala 1

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan Setelah dilakukan asuhan

Orientasikan klien pada lingkungan,

tidak terpenuhi. keperawatan selama staf dan prosedur

..diharapkan ansietas pasien

Berikan informasi tentang perubahan

berkurang dengan criteria hasil: psikologis dan fisiologis pada persalinan

o TTV dbn Kaji tingkat dan penyebab ansietas

o Pasien dapat mengungkapkan

Pantau tekanan darah dan nadi sesuai

perasaan cemasnya indikasi

o Lingkungan sekitar pasien tenang dan

Anjurkan klien mengungkapkan

kondusif perasaannya

Berikan lingkungan yang tenang dan

nyaman untuk pasien

2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan Setelah dilakukan asuhanKaji persiapan,tingkat pengetahuan dan

persalinan b/d kurang mengingat keperawatan selama.,pengetahuan harapan klien

informasi yang diberikan, kesalahan pasien tentang persalinan meningkat

Beri informasi dan kemajuan

interpretasi informasi. dengan criteria hasil: persalinan normal

o Pasien dapat mendemonstrasikan

Demonstrasikan teknik pernapasan

teknik pernafasan dan posisi yang atau relaksasi dengan tepat untuk setiap

tepat untuk fase persalinan fase persalinan

3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal Setelah dilakukan asuhan

Kaji latar belakang budaya klien.

b/d pemeriksaan vagina berulang dan keperawatan selama.diharapkan

Kaji sekresi vagina, pantau tanda-

kontaminasi fekal. infeksi maternal dapat terkontrol tanda vital.

dengan criteria hasil: Tekankan pentingnya mencuci tangan

o TTV dbn yang baik.

o Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Gunakan teknik aseptic saat

pemeriksaan vagina.

Lakukan perawatan perineal setelah

eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan Setelah dilakukan asuhan
Pantau masukan dan haluaran.

cairan b/d masukan dan peningkatan keperawatan selama,diharapkan

Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih

kehilangan cairan melalui pernafasan cairan seimbang dengan kriterian sering bila suhu tinggi, pantau tanda-

mulut. hasil: tanda vital. DJJ sesuai indikasi.

o TTV dbn Kaji produksi mucus dan turgor kulit.

o Input dan output cairan seimbang Kolaborasi pemberian cairan

o Turgor kulit baik parenteral.

Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi terhadap koping individu Setelah dilakukan asuhan

Tentukan pemahaman dan harapan

tidak efektif b/d ketidakadekuatan keperawatan selama..,diharapkan terhadap proses persalinan

system pendukung. koping pasien efektif dengan criteria

Anjurkan mengungkapkan perasaan

hasil: Beri anjuran kuat thd mekanisme

o Pasien dapat mengungkapkan koping positif dan

perasaannya Bantu relaksasi

Intervensi kala 2

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Kaji derajat ketidaknyamanan

dengan tekanan mekanik dari bagian selama..,diharapkan nyeri terkontrol secara verbal dan nonverbal

presentasi. dengan criteria hasil: Pantau dilatasi servik

o TTV dbn Pantau tanda vital dan DJJ

o Pasien dapat mendemonstrasikan

Bantu penggunaan teknik

kontrol nyeri pernapasan dan relaksasi

Bantu tindakan kenyamanan spt.

Gosok punggung, kaki

Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam

Berikan informasi tentang

ketersediaan analgesic

Dukung keputusan klien

menggunakan obat-obatan/tidak
 Berikan lingkungan yang tenang

2. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Palpasi di atas simpisis pubis

masukan dan kompresi mekanik selama.,diharapkan eliminasi urine

Monitor masukan dan haluaran

kandung kemih. pasien normal dengan criteria hasil: Anjurkan upaya berkemih

o Cairan seimbang sedikitnya 1-2 jam

o Berkemih teratur Posisikan klien tegak dan cucurkan

air hangat di atas perineum

Ukur suhu dan nadi, kaji adanya

peningkatan

Kaji kekeringan kulit dan membrane

mukosa

3. Risiko tinggi terhadap koping individu Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Tentukan pemahaman dan harapan

tidak efektif b/d krisis situasi. selama.,diharapkan koping pasien terhadap proses persalinan

efektif dengan criteria hasil: Anjurkan mengungkapkan perasaan

o Pasien dapat mengungkapkan
Beri anjuran kuat terhadap
 peraannya mekanisme koping positif dan bantu

relaksasi

4. Risiko tinggi terhadap cedera maternal Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Pantau aktivitas uterus secara

b/d efek obat-obatan pertambahan selama.,diharapkan cidera manual

mobilitas gastrik. terkontrol dengan criteria hasil: Lakukan tirah baring saat persalinan

o TTV dbn menjadi intensif

o Aktivitas uterus baik Hindari meninggikan klien tanpa

o Posisi pasien nyaman perhatian

Tempatkan klien pada posisi tegak,

miring ke kiri

Berikan perawatan perineal selama

4 jam

Pantau suhu dan nadi

Kolaborasi pemberian antibiotik

(IV)
5. Risiko tinggi terhadap kerusakan gas Setelah asuhan keperawatan
Kaji adanya kondisi yang

janin b/d perubahan suplay oksigen dan selama.,diharapkan janin dalam menurunkan situasi uteri plasenta

aliran darah kondisi baik dengan criteria hasil: Pantau DJJ dengan segera bila

o DJJ dbn pecah ketuban

o Presentasi kepala (+) Instuksikan untuk tirah baring bila

o Kontraksi uterus teratur presentasi tidak masuk pelvis

Pantau turunnya janin pada jalan

lahir

Kaji perubahan DJJ selama

kontraksi
. Intervensi kala 3

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada Setelah dilakukan asuhan keperawatan Identifikasi derajat ketidaknyamanan

bagian presentasi selama.,diharapkan nyeri terkontrol Berikan tanda/ tindakan kenyamanan

dengan criteria hasil: seperti perawatan kulit, mulut,

o TTV dbn perineal dan alat-alat tahun yang

o Pasien dapat mendemostrasikan nafas kering

dalam dan teknik mengejan Bantu pasien memilih posisi yang

nyaman untuk mengedan

Pantau tanda vital ibu dan DJJ

Kolaborasi pemasangan kateter dan

anastesi

2. Perubahan curah jantung b/d fluktasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5
aliran balik vena selama..,diharapkan kondisi 15 menit
 cardiovaskuler pasien membaik Anjurkan pasien untuk inhalasi dan

dengan criteria hasil: ekhalasi selama upaya mengedan

o TD dan nadi dbn Anjurkan klien / pasangan memilih

o Suplay O2 tersedia posisi persalinan yang

mengoptimalkan sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan Setelah asuhan keperawatan Bantu klien dan pasangan pada

integritas kulit b/d pada interaksi selama.,diharapkan integritas kulit posisi tepat

hipertonik terkontrol dengan criteria hasil: Bantu klien sesuai kebutuhan

o Luka perineum tertutup (epiostomi) Kolaborasi epiostomi garis tengah

atau medic lateral

Kolaborasi terhadap pemantauan

kandung kemih dan kateterisasi

Intervensi kala 4

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Instruksikan klien untuk mendorong

volume cairan b/d kurang masukan selama.,diharapkan cairan pada kontraksi

oral, muntah. seimbang denngan criteria hasil: Kaji tanda vital setelah pemberian

o TTV dbn oksitosin

o Darah yang keluar 200 300 cc Palpasi uterus

Kaji tanda dan gejala shock

Massase uterus dengan perlahan

setelah pengeluaran plasenta

Kolaborasi pemberian cairan

parentral

2. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah Setelah dilakukan asuhan keperawatan Bantu penggunaan teknik pernapasan
melahirkan selama.,diharapkan nyeri terkontrol Berikan kompres es pada perineum
 dengan criteria hasil: setelah melahirkan

o Pasien dapat control nyeri Ganti pakaian dan liner basah

Berikan selimut penghangat

Kolaborasi perbaikan episiotomy

3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal Setelah dilakukan asuhan keperawatan Palpasi fundus uteri dan massase

b/d posisi selama persalinan selama.,diharapkan cidera dengan perlahan

terkontrol dengan criteria hasil: Kaji irama pernafasan

o Plasenta keluar utuh Bersihkan vulva dan perineum

o TTV dbn dengan air dan larutan antiseptic

Kaji perilaku klien dan perubahan

system saraf pusat

Dapatkan sampel darah tali pusat,

kirim ke laboratorium untuk

menentukan golongan darah bayi

Kolaborasi pemberian cairan

parenteral
Intervensi kala 5

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut b/d efek hormone, Setelah dilakukan asuhan keperawatan Kaji sifat dan derajat

trauma,edema jaringan, kelelahan fisik selama.,diharapkan nyeri terkontrol ketidaknyamanan

dan psikologis, ansietas dengan criteria hasil: Beri informasi yang tepat tentang

o Pasien dapat control nyeri perawatan selama periode

pascapartum

Lakukan tindakan kenyamanan

Anjurkan penggunaan teknik

relaksasi

Beri analgesic sesuai kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan Tempatkan klien pada posisi

cairan b/d kelelahan/ketegangan selama.,diharapkan cairan simbang rekumben

miometri dengan criteria hasil: Kaji hal yang memperberat kejadian
 o TD dbn intrapartal

o Jumlah dan warna lokhea dbn Kaji masukan dan haluaran

Perhatikan jenis persalinan dan

anastesi, kehilangan daripada

persalinan

Kaji tekanan darah dan nadi setiap

15 menit

Dengan perlahan massase fundus

bila lunak
Kaji jumlah, warna dan sifat aliran

lokhea

Kolaborasi pemberian cairan

parentral

3. Perubahan ikatan proses keluarga b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Anjurkan klien untuk menggendong,
transisi/peningkatan anggota keluarga selama..,diharapkan proses keluarga menyentuh bayi
 baik dengan criteria hasil: Observasi dan catat interaksi bayi

o Ada kedekatan ibu dengan bayi Anjurkan dan bantu pemberian ASI,

tergantung pada pilihan klien