ASKEP LUKA ULKUS DEKUBITUS / LUKA TEKAN

Kasus 1 :

Tn. D 22 tahun, dengan Abses di mata kaki, sudah 2 bulan luka tidak kunjung sembuh, luka
makin melebar. Hanya kontrol 2x ke puskesmas, luka dibiarkan terbuka. Luka infeksi,
dengan eksudate sedikit dan bloody, luas luka 3x3 cm dengan presentase luka 80% red, dan
tepi luka jelas tidak menyatu. Tambahkan data pengkajian luka untuk memprediksi waktu
penyembuhan luka dan buat askepnya!

Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan sudah 2 bulan
luka tidak kunjung sembuh
- Klien mengatakan luka semakin
melebar
- Klien mengatakan hanya kontrol 2x
ke puskesmas
- Klien mengatakan nyeri
- Klien mengatakan sulit untuk
mengerakan ekstermitas
- Luka klien terlihat dibiarkan terbuka
- Luka klien terlihat infeksi dengan
eksudate sedikit dan blody
- luas luka klien yaitu 3x3 cm
- presentase luka 80% red
- dan tepi luka klien jelas tidak
menyatu.
- Kekuatan otot menurun
- Gerakan terbatas
- Klien tampak meringis
- Klien terlihat gelisah
- Terapat luka abses di mata kaki
 - Klien bersikap protective
( menghindari nyeri )
- Kerusakan jaringan/ lapisan kulit
- Tepi luka klien terlihat jelas tidak
menyatu

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

.
1. Ds : Gangguan mobilitas nyeri
- Klien mengeluh nyeri fisik
- Klien mengatakan sulit
untuk mengerakan
ekstermitas
DO :
- Kekuatan otot menurun
- Gerakan terbatas
2. Ds : Nyeri Akut Agen pencedera fisik
- Klien mengatakan nyeri
- Klien mengatakan luka
semakin melebar
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien terlihat gelisah
- Klien bersikap protective (
menghindari nyeri )
- Terdapat luka abses di
mata kaki
3. Ds : Gangguan integritas Faktor mekanis (mis.
- Klien mengatakan luka kulit Penekanan pada
semakin melebar tonjolan tulang,
Do : gesekan )
- luas luka klien yaitu 3x3
cm
- presentase luka 80% red
- terdapat luka abses di mata
kaki
- Kerusakan jaringan/
lapisan kulit
- Tepi luka klien terlihat
jelas tidak menyatu
4. Ds : Resiko Infeksi Kerusakan integritas
- Klien mengatakan sudah 2 kulit
bulan luka tidak kunjung
sembuh
- Klien mengatakan hanya
kontrol 2x ke puskesmas
Do :
- Luka klien terlihat
dibiarkan terbuka
- Luka klien terlihat infeksi
dengan eksudate sedikit
dan blody
Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Nama Jelas

. Ditemukan
1. Gangguan Integritas kulit 20 Januari 2021 MEILIA AYU
b/d Faktor mekanis
(Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan )
2. Resiko Infeksi b/d 20 Januari 2021 MEILIA AYU
kerusakan integritas kulit
3. Nyeri Akut b/d Agen 20 Januari 2021 MEILIA AYU
pencedera Fisik
4. Gangguan mobilitas fisik 20 Januari 2021 MEILIA AYU
b/d nyeri

Perencanaan Keperawatan

Tgl No. Diagnosa Tujuan dan KH Rencana Tindakan Nama

Keperawatan jelas

20 Jan 1. Gangguan Tujuan : Setelah 1. Monitor kondisi MEILIA

2021 Integritas kulit dilakukan tindakan luka ( ukuran AYU
b/d Faktor keperawatan selama luka,warna
mekanis 2x 24 jam, diharapkan luka,infeksi,eks
(Penekanan pada integritas kulit pasien udat,kondisi tepi
tonjolan tulang, teratasi . luka)
gesekan ) Kriteria Hasil : 2. Bersihkan kulit
a. Menunjukkan disekitar luka
regenerasi dengan sabun
jaringan. dan air
b. Menunjukkan 3. Ubah posisi tiap
penyembuhan 2 jam jika tirah
decubitus baring
4. Gunakan produk
berbahan
petrolium atau
minyak pada
 kulit keing
5. Gunakan produk
berbahan
ringan/alami
dan hipoalergik
pada kulit
sensitif
6. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering
7. Anjurkan
menggunakan
pelembab
8. Anjurkan
minum air yang
cukup
9. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
20 Jan 2. Resiko Infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda MEILIA
2021 kerusakan tindakan keperawatan dan gejala AYU
integritas kulit selama 2x24 jam, infeksi
diharapkan risiko 2. Cuci tangan
infeksi dapat teratasi sebelum dan
Kriteria Hasil: sesudah kontak
a. Mengidentifik dengan pasien
asi tanda dan 3. Batasi jumlah
gejala infeksi pengunjung
b. Mencuci 4. Ajarkan cara
tangan mencuci tangan
c. Mempertahan dengan benar
kan 5. Ajarkan cara
lingkungan memeriksa
 yang bersih kondisi luka
6. Ajarkan
meningkatkan
asupan nutrisi
7. Ajarkan
meningkatkan
asupain cairan
20 Jan 3. Nyeri Akut b/d Tujuan : Setelah 1. Identifikasi MEILIA
2020 Agen pencedera dilakukan tindakan lokasi dan AYU
Fisik keperawatan selama 2 intensitas nyeri
x 24 jam, di harapkan 2. Identifikasi
nyeri pasien faktor yang
berkurang memperberat
Kriteria Hasil : dan
a. Nyeri memperingan
berkurang nyeri
b. Pasien 3. Identifikasi
menunjukan pengetahuan
wajah rileks tentang nyeri
c. Pasien 4. Monitor efek
menunjukan samping
tubuh rileks menggunakan
analgetik
5. Berikan tekhnik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
6. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
7. Jelaskan
penyebab dan
 pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Anjurkan
memonitor
secara mandiri
20 Jan 4. Gangguan Tujuan : Setelah 1. Identifikasi MEILIA
2020 mobilitas fisik b/d dilakukan adanya nyeri AYU
nyeri tindakankeperawatan atau keluhan
selama 2 x 24 jam, fisik lainnya
diharapkan kerusakan 2. Monitor kondisi
mobilitas fisik pasien umum selama
teratasi. selama
Kriteria Hasil : melakukan
a. Klien mampu mobilisasi
beraktivitas, 3. Fasilitasi
miring kiri aktivitas
dengan dibantu mobilisasi
oleh keluarga. dengan alat
b. Keadaan luka bantu
membaik 4. Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
5. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
6. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
Pelaksaan Keperawatan ( Catatan Keperawatan )

Tgl/Wakt No. Tindakan keperawatan dan hasil Paraf dan nama

u D jelas
K
20 JAN 1 1. memonitori kondisi luka ( ukuran MEILIA AYU
2021 luka,warna luka,infeksi,eksudat,kondisi
09.00 tepi luka)
R : klien mengatakan terasa sakit di
kakinya
H : terdapat luka masih lebar, luka masih
merah (Red),masih terdapat infeksi, dan
bloody dan luka masih belum menyatu
2. membersihkan kulit disekitar luka
dengan sabun dan air
R : klien mengatakan kulit kakinya terasa
lebih bersih
H : kulit kaki klien nampak bersih
3. Mengbah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
R : Klien mengatakan badannya tidak
terasa kaku
H : klien terlihat tenang1
4. Menggunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
R : klien mengatakan kulit di kakinya yang
terdapat luka terasa kering
H : klien terlihat menggunakan hydro gel
untuk melembabkan kakinya yang terdapat
luka
5. Menggunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
 R : klien mengatakan akan menggunakan
akan menggunakan bahan alami seperti
rebusan air jambu
H : luka klien terlihat bersih dan klien
tampak senang
6. Menganjurkan menggunakan
pelembab
R : Klien mengatakan akan menggunakan
hydrogel atau lotion agar lukanya lembab
H : klien terlihat paham dan mengerti
tentang pelembab yang digunakan untuk
luka
7. Menghindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
R : klien mengatakan sudah menghindari
produk berbahan alkohol
H : klien tidak menggunakan produk
berbahan alkohol
8. Menganjurkan minum air yang cukup
R : Klien mengatakan sangat antusias saat
diarahkan untuk meminum air putih
H : Klien nampak senang, masalah teratasi
9. Mengajurkan meningkatkan asupan
nutrisi
R : klien mengatakan akan bersedia makan
makanan yang tinggi protein
H : asupan nutrisi klien terpenuhi
20 Jan 2 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi MEILIA AYU
2021 R : klien mengatakan lukanya masih
11.00 berbau
H : masih terdapat eksudate dan blody
pada luka
2. mencuci tangan sebelum dan sesudah
 kontak dengan pasien
R : Klien mengatakan senang melakukan
cuci tangan
H : tangan klien terlihat bersih
3. membatasi jumlah pengunjung
R : Klien mengatakan sangat bersedia
H : klien dapat memahami situasi dan
kondisi
4. mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
R : Klien mengatakan bersedia
H : klien mampu memahami
5. mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka
R : klien mengatakan mampu dan bersedia
H : Klien mampu memahamicara
memeriksa kondisi luka
6. mengajarkan meningkatkan asupan
nutrisi
R : klien mengatakan sudah makan
makananan yang berprotein
H : Asupan nutrisi klien terpenuhi
7. mengajarkan meningkatkan asupain
cairan
R : klien menatakan mampu
menghambiskan air 1,5 liter dalam sehari
H : masalah cairan terpenuhi
20 Jan 3 1. Mengidentifikasi lokasi dan intensitas MEILIA AYU
2020 nyeri
13.00 R : Klien mengatakan kakinya masih terasa
sakit dan masih sering terasa berdenyut
H : Klien nampak meringis dan luka masih
kemerahan
2. Mengidentifikasi faktor yang
 memperberat dan memperingan nyeri
R : Klien mengatakan jika bergerak
kakinya terasa nyeri
H : wajah klien terlihat menahan sakit
3. Megidentifikasi pengetahuan tentang
nyeri
R : klien mengatakan bersedia diberi
pengetahuan tentang nyeri
H : Klien terlihat paham akan materi yang
disampaikan terkait dengan nyeri
4. Memonitor efek samping menggunakan
analgetik
R : klien mengatakan terasa lebih enak
setelah mengkomsumsi obat analgetik
H : Klien nampak lebih tenang
5. Memberikan tekhnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
R : klien mengatakan lebih tenang setelah
melakukan tarik nafas dalam
H : Klien nampak tenang
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R : Klien mengatakan lebih nyaman saat
kakinya di lerakan diatas bantal
H : kaki klien lebih aman
7. Menjelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
R : Klien mengatakan bersedia untuk
diberikan pengetahuan penyebab nyeri
H : klien nampak paham
8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
R : klien mengatakan akan mencoba tahap
tahap agar nyeri berkurang
H : klien terlihat dapat memahami
9. Menganjurkan memonitor secara
 mandiri
R : klien mengatakan akan mengawasi
lukanya
H : klien nampak tenang
20 Jan 4 1. Menidentifikasi adanya nyeri atau MEILIA AYU
2021 keluhan fisik lainnya
15.00 R : klien mengatakan lukanya masih terasa
sakit dan sulit bergerak
H : klien nampak kesulitan mengerakan
kaki
2. Memonitor kondisi umum selama
selama melakukan mobilisasi
R : klien mengatakan kesulitan untuk
berdiri
H : klien nampak kesulitan
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
R : klien mengatakan ingin mncoba berdiri
berpegangan dengan benda disampingnya
H : klien nampak bersemangat
4. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
R : klien mengatakan ingin dibantu oleh
anaknya
H : klien nampak bersemangat
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini
R : klien mengatakan ingin mencoba
berdiri sendiri
H : klien terlihat masih canggung
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
R : klien mengatakan akan mencoba
tekhnik yang sudah diberikan
 H : klien terlihat mengerti dan paham

Evaluasi ( Catatan Perkembangan )

No. Hari/tgl/jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan nama

DK jelas
1 Rabu, S : klien mengatakan terasa sakit di MEILIA AYU
20 jan 2021 kakinya
09.00 O : terdapat luka masih lebar, luka
masih merah (Red),masih terdapat
infeksi, dan bloody dan luka masih
belum menyatu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
2 Rabu, S : klien mengatakan lukanya masih MEILIA AYU
20 jan 2021 berbau
11.00 O : masih terdapat eksudate dan blody
pada luka
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
3 Rabu, S : Klien mengatakan kakinya masih MEILIA AYU
20 jan 2021 terasa sakit dan masih sering terasa
13.00 berdenyut
O : Klien nampak meringis dan luka
masih kemerahan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
4 Rabu, S : klien mengatakan lukanya masih MEILIA AYU
20 jan 2021 terasa sakit dan sulit bergerak
15.00 O : klien nampak kesulitan
mengerakan kaki
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan