MORNING REPORT

RABU, 07 NOVEMBER 2023

Oleh: Tim Jaga Senin

 RESUME KASUS
Terdapat 2 kasus, dengan 2 kasus masuk ruangan:
- Ny . NLK = Skizofrenia Hebefrenik
- Ny NPMA = Gangguan Bipolar Dengan Gejala
Psikotik
- Mr. IMR = GMO ec Epilepsi
- Mr. IGNAM = Retardasi Mental Berat
Skizofrenia Hebefrenik
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
• Autoanamnesis: Tidak tahu
• Heteroanamnesis: Bengong
Autoanamnesis:
Pasien di wawancara dalam posisi berbaring di atas bed pemeriksaan berhadapan dengan
pemeriksa, saat diwawancara pasien kurang kooperatif (Pasien hanya menjawab tidak
tahu saat ditanya dan pandangan mudah teralihkan). Pasien menggunakan baju lengan
Panjang berwarna abu, celana Panjang berwarna abu dan menggunakan alas kaki.
Rambut pasien terikat kuncir satu namun agak berantakan dan tidak tercium aroma tidak
sedap dari tubuh pasien. Pasien tampak tersenyum sendiri ketika pemeriksa menyapanya.
Saat ditanya terkait namanya, pasien dapat menjawab yaitu katarina. Saat ditanya lebih
lanjut pasien hanya mengatakan tidak tahu. Selama wawancara pasien terlihat senyum-
senyum sendiri, saat ditanya alasan pasien senyum-senyum sendiri pasien kembali
menjawab tidak tahu. Saat diwawancara pasien terlihat melakukan gerakan yang sama
secara berulang kali yaitu seperti, mengibaskan tangan di area kepala, dada dan area
kelamin pasien, saat ditanya alasannya, pasien mengatakan tidak tahu. Pemeriksa sudah
mencoba berbagai cara untuk berkomunikasi dengan pasien, namun pasien tetap
menjawab tidak tahu.
Heteroanamnesis:
Pasien diantar oleh ayahnya karena mengeluhkan anaknya sering
bengong, senyum sendiri dan terkadang marah-marah terutama saat dirumah.
Hal tersebut terjadi sejak pasien tamat SMP (sekitar 3 tahun yang lalu).
Sebelum keluhan muncul, pasien nampak seperti anak pada umumnya, px
sering juara 1 di kelasnya, banyak bercerita pada keluarganya, dan banyak
bicara. Keluhan pasien dikatakan muncul secara mendadak, diawali dengan
pasien sering bengong dan lebih sering mengurung diri di kamar. Ayah px juga
pernah memergoki pasien hendak membuka baju sambil melakukan video call
dengan seorang pria saat dikamarnya. Ayah px mengira bahwa px di peralat
oleh pria tersebut karena kondisi anaknya yang tidak sehat. Keluhan pasien
semakin memberat hingga pasien sering tanpa sengaja menjatuhkan TV
maupun benda-benda yang ada di rumah tanpa alas an yang jelas. Px juga
sering berkelahi dengan adiknya tanpa sebab, namun pasien tidak sampai
melukai diri sendiri, keluarga, maupun orang lain.
Heteroanamnesis:
Px sempat dibawa ke 3 rumah sakit berbeda. RS pertama yaitu di RSUD
Wangaya kemudian px diberikan obat berwarna kuning, putih dan biru. Setelah 3-
4 hari minum obat tersebut, pasien dikatakan terlihat kaku pada seluruh tubuh
mata melirik keatas, leher mendongak, tangan lurus ke samping dan pasien tidak
merespon saat di panggil. Kemudian, px dibawa kembali ke RSUD wangaya dan
diberikan obat suntik lalu membaik. Hal ini membuat ayah pasien menghentikan
pengobatan yang diberikan sebelumnya selama 2 bulan. Saat obat di berhentikan,
keluhan pasien tetap sama. Setelah kejadian ini, ayah px kembali membawa px
berobat ke praktek dr. sri wahyuni dan setelah diberikan obat pasien kembali kaku
dan mata melirik keatas. Kemudian ayah pasien menghentikan pengobatan yang
diberikan sebelumnya selama 6 bulan. Setelah itu ayahnya kembali mengajak px
ke RSAD diberi obat valisanbe 1x5 mg (malam), risperidon 2x2 mg, sodium
divalproat 1x250 mg,clozapine 2x50 mg, kemudian pasien kembali kaku dan
akirnya keluarga memutus obatnya kembali.
Heteroanamnesis:
Hal ini membuat ayah pasien tidak melanjutkan sekolah anaknya. Ayah
pasien sempat putus asa dan tidak mengobati anaknya selama 1 tahun lebih. Dan
keluhan px dikatakan semakin memberat hingga pasien sering melihat seseorang
saat mandi. Ketika ditanya siapa yang dilihatnya, px menjawab ia melihat 2 sosok
cowok sedang mengintipnya mandi dan saat di cek, tidak ada siapapun di kamar
mandi tersebut. Pasien juga jarang makan, sering mengompol, tidak mau
merawat diri dan jarang berbicara. Sebelum sakit px dikatakan dapat tertidur dari
pukul 10 malam dan terbangun jam 6 pagi. Namun saat keluhan muncul px tidur
pukul 2 malam dan terbangun pukul 7 pagi serta terlihat lemas.
 Tidak ada Tidak ada

Riwayat NAPZA Faktor Premorbid Faktor Organik

Ciri kepribadian terbuka

Valisanbe 1 x 5 mg
Risperidoe 2 x 2 mg
Sodium divalproat 1 x 250 mg Tidak ada
Clozapine 2 x 50 mg

Riwayat Pengobatan Faktor Pencetus Faktor Keluarga Fungsi Kerja/Sosial

Tidak dapat dievaluasi Menurun

 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital Pemx. Umum Pemx. Neurologis

TD : 104/65 mmHg Mata : anemis -/-, ikterik -/- GCS: E4V5M6

N : 82 x/menit THT : dalam batas normal

RR : 20 x/menit Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)

Tax : 36 C Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

SpO2 : 98% on RA Abdomen : BU (+) normal, distensi (-)

Ekstremitas : akral hangat +/+//+/+,

edema -/-//-/-
 STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum :
Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang, tatapan pasien mudah
teralihkan, roman muka sesuai dengan usia

Kesadaran : Belum dapat dievaluasi

Orientasi : Belum dapat dievaluasi
Sikap dan tingkah laku : Belum dapat dievaluasi
Mood/Afek : Belum dapat dievaluasi / Inappropiate

Proses Pikir

• Bentuk Pikir : Belum dapat dievaluasi

• Arus Pikir : Miskin bicara

• Isi Pikir : Belum dapat dievaluasi

Persepsi : Kesan halusinasi visual audiotorik (heteroanamnesa), Ilusi (-)

Dorongan Instingtual : Insomnia (ada tipe early), hipobulia ada, raptus ada (riwayat)

Tilikan : 1

Psikomotor : Meningkat
 DIAGNOSA BANDING
1. Skizofrenia Hebefrenik Dengan Riwayat EPS Karena Efek Obat
2. Skizoafektif tipe manik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis 1 :  Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

 Riwayat EPS karena efek samping obat

Axis 2 : Ciri kepribadian terbuka

Axis 3 : Belum ada diagnosis

Axis 4 : Stresor belum jelas

Axis 5 : GAF saat ini 40-31, GAF terbaik satu tahun terakhir 60-51
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DL dan EKG
 PANSS-EC
 Monitor efek samping obat
T
RENCANA INTERVENSI
A
T
A Terapi non farmakologi: Terapi Farmakologi :
- Psikoterapi suportif - MRS IPCU (nilai PANS-EC  6)
L - Psikoedukasi individu dan - Injeksi zyprexa 10 mg (IM)

A keluarga - Aripiprazole 1 x 10 mg mg
- Clozapine 1 x 50 mg (malam)
K - Trihexyphenidil 2 x 2 mg
S
A
N
A
TERIMA
KASIH
 Gangguan Bipolar
Dengan Gejala Psikotik
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
• Autoanamnesis:
• Heteroanamnesis: Marah-marah

Autoanamnesis:
Heteroanamnesis:
Heteroanamnesis:
Heteroanamnesis:
 Tidak ada Tidak ada

Riwayat NAPZA Faktor Premorbid Faktor Organik

Ciri kepribadian terbuka

Valisanbe 1 x 5 mg
Risperidoe 2 x 2 mg
Sodium divalproat 1 x 250 mg Tidak ada
Clozapine 2 x 50 mg

Riwayat Pengobatan Faktor Pencetus Faktor Keluarga Fungsi Kerja/Sosial

Tidak dapat dievaluasi Menurun

 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital Pemx. Umum Pemx. Neurologis

TD : 104/65 mmHg Mata : anemis -/-, ikterik -/- GCS: E4V5M6

N : 82 x/menit THT : dalam batas normal

RR : 20 x/menit Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)

Tax : 36 C Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

SpO2 : 98% on RA Abdomen : BU (+) normal, distensi (-)

Ekstremitas : akral hangat +/+//+/+,

edema -/-//-/-
 STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum :
Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang, tatapan pasien mudah
teralihkan, roman muka sesuai dengan usia

Kesadaran : Belum dapat dievaluasi

Orientasi : Belum dapat dievaluasi
Sikap dan tingkah laku : Belum dapat dievaluasi
Mood/Afek : Belum dapat dievaluasi / Inappropiate

Proses Pikir

• Bentuk Pikir : Belum dapat dievaluasi

• Arus Pikir : Miskin bicara

• Isi Pikir : Belum dapat dievaluasi

Persepsi : Kesan halusinasi visual audiotorik (heteroanamnesa), Ilusi (-)

Dorongan Instingtual : Insomnia (ada tipe early), hipobulia ada, raptus ada (riwayat)

Tilikan : 1

Psikomotor : Meningkat
 DIAGNOSA BANDING
1. Skizofrenia Hebefrenik Dengan Riwayat EPS Karena Efek Obat
2. Skizoafektif tipe manik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis 1 :  Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

 Riwayat EPS karena efek samping obat

Axis 2 : Ciri kepribadian terbuka

Axis 3 : Belum ada diagnosis

Axis 4 : Stresor belum jelas

Axis 5 : GAF saat ini 40-31, GAF terbaik satu tahun terakhir 60-51
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DL dan EKG
 PANSS-EC
 Monitor efek samping obat
T
RENCANA INTERVENSI
A
T
A Terapi non farmakologi: Terapi Farmakologi :
- Psikoterapi suportif - MRS IPCU (nilai PANS-EC  6)
L - Psikoedukasi individu dan - Injeksi zyprexa 10 mg (IM)

A keluarga - Aripiprazole 1 x 10 mg mg
- Clozapine 1 x 50 mg (malam)
K - Trihexyphenidil 2 x 2 mg
S
A
N
A