DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

MELAKUKAN PELAYANAN MEDIK UMUM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

I. Identitas Pasien

Nama Pasien (inisial) : Albert Sihite (Lk)

Umur : 64 tahun
No. RM : 0268
Tanggal Kunjungan : 02-07-2021

II. Anamnesa/ Pemeriksaan Subjektif :

KU: batuk berdahak
T: Di alami Os ± 3 hari ini, dahak berwarna putih, disertai sesak nafas, keluhan terutama pada
pagi hari dan saat udara dingin, demam (-),
BAB(+) Normal BAK(+) Normal. Riw. Merokok lebih dari 20 tahun.

III. Pemeriksaan Objektif :

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah :130/90

Nadi :90x/i
Respirasi :26 x/i

Riwayat Penyakit : PPOK (+)

Riwayat Alergi : tidak ada

2. Status lokalisata
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : hipersonor/hipersonor
 Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+)

Suara tambahan Ronki Basah (-/-)

Wheezing (+/+)

Ekspirasi memanjang (-)

2. Pemeriksaan Penunjang :
Untuk sementara tidak di perlukan

IV. Diagnosa : PPOK

V. Rencana Terapi :

1. Edukasi Pasien tentang penyakit,

2. Olah raga pagi mis. Jalan pagi min 30 menit
3. Latihan nafas

VI. Tindakan /Terapi :

1. Salbutamol 2 x 4 mg
2. Acetyl sistein 3 x 200 mg
3. Cetririzine 2 x 10 mg

Huta Ginjang, 02 – 07 - 202

Dokter / Petugas

dr Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama Pasien (Inisial) : Erdina R.Sihite (Pr)

Umur : 55 Tahun
No. RM : 0331
Tanggal Kunjungan :-07-07-2021

II. Anamnesa/ Pemeriksaan Subjektif :

KU: Nyeri Tengkuk
T: Dialami Os 1 minggu ini, riw nyeri berulang (+), disertai pusing. Os memiliki kebiasaan
mengkonsumsi ikan asin, Os juga jarang berolah raga, Mual (+), Muntah (-), BAK (+) Normal,
BAB (+) normal.

III. Pemeriksaan Objektif :

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 150/90

Nadi : 90x/i
Respirasi : 20x/i

Riwayat Penyakit : HT

Riwayat Alergi : tidak ada

2. Status Lokalisata
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal

Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2

 Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5

Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5

Auskultasi : S1 (+) N, S2 (+) N, reguler, murmur (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang :

Periksa kolestrol
Periksa Asam Urat
Periksa Gulah darah sewaktu

V. Diagnosa : Hipertensi grade 1

VI. Rencana Terapi :

1. Edukasi Pasien mengenai kebiasaan hidup tentang berolahraga, menjaga pola makan
2. Pantau tekanan darah setelah pemberian obat

VII. Tindakan /Terapi :

1. Captopril 25 mg 2x1
2. Amlodipin 10 mg 1x1
3. Ibuprofen tab 3x1

Huta Ginjang , 07-07-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama Pasien (Inisial) : Hardike Panggabean (Perempuan)

Umur : 19 Tahun
No. RM : 0947
Tanggal Kunjungan :27-07-2021
II. Anamnesa/ Pemeriksaan Subjektif :
KU: batuk
T: Dialami Os ± 3 hari ini, batuk berdahak, demam (+), pilek (+), sesak nafas (-)

III .Pemeriksaan Objektif :

4. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80

Nadi :80x/i
Respirasi : 18x/ I

Temperature : 37,7 C

Riwayat Penyakit : Tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak ada

2. Status lokalisata
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : hipersonor/hipersonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan Ronki Basah (-/-)

 Wheezing (-/-)

IV. Pemeriksaan Penunjang :

Untuk sementara tidak di perlukan

V. Diagnosa : ISPA

VI. Rencana terapi :

 Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makanan minuman bergizi,
konsumsi banyak air putih.

VII. Tindakan /Terapi :

1. Acetyl sistein 3x200 mg

2. Cetirizin tab 1x10 mg
3. Paracetamol 3x500mg

Huta Ginjang , 27-07-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien
Nama : Serti Simanungkalit

Usia : 53 Tahun

No. RM : 0492

Tanggal kunjungan : 05-08-2021

II. Anamnesis

KU : batuk

T : dialami OS kurang lebih 2 hari ini, disertai pilek, demam disangkal, nyeri kepala (+) .
Os mengaku sulit tidur karena batuk terus. BAK (+) N, BAB (+) N.

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 150/90

Nadi :88x/i
Respirasi : 18x/ I

Temperature : 36, 7 C

Riwayat Penyakit : hipertensi (+)

Riwayat Alergi : Tidak ada

III. Pemeriksaan Penunjang

Untuk sementara tidak perlu dilakukan

IV. Diagnosa : ISPA + Hipertensi grade 1

V. Rencana terapi
 Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makanan minuman bergizi,
kontrol tekanan darah
 Minum obat secara teratur
VI. Tindakan/terapi :
1. Acetyl sistein 3x1
2. CTM tab 2x1
3. Paracetamol 500 mg tab 3x1
4. Amlodipin 5 mg 1x1

Huta Ginjang , 05-08-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN
I. Identitas Pasien

Nama : Naurman Simatupang (PR)

Usia : 75 tahun

No. RM : 01417

Tanggal kunjungan : 04-08-2021

II. Anamnesis

KU : batuk, demam

T : dialami OS kurang lebih 3 minggu ini, batuk berdahak disertai sesak nafas, demam naik
turun 3 minggu ini disertai keringat malam, nyeri kepala (+) . berat badan turun drastis dalam 1
bulan inii. BAK + N, BAB + N, nafsu makan berkurang

III. Pemeriksaan Objektif

1 . Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 140/80 mmhg

Nadi : 88x/i
Respirasi : 24x/i

Temperature : 37, 7 C

BB : 60 Kg

Riwayat Penyakit : DM type 2

Riwayat Alergi : tidak ada

Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : redup/sonor

Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+)

Suara tambahan Ronki Basah (+/-)

Wheezing (-/-)

Ekspirasi memanjang (-)

2 . Pemeriksaan penunjang :

BTA (+), Anjuran cek KGD pada kunjungan berikutnya, dan

IV. Diagnosa : TB Paru + DM type 2

V. Rencana terapi :
Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makanan minuman bergizi tinggi protein,
rajin minum OAT jangan smpai putus obat.

VI. Tindakan/terapi :
 OAT kat 1
 Metformin 500 mg 2 x1
 Glimepiride 1 x 2 mg
 Omeprazole 2 x 1
 Ambroxol 3 x 1
 PCT 500 mg 3 x 1 (k/p)
 Vit B6 3 x 1

Huta Ginjang , 04-08-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I Identitas Pasien

Nama : Sahrin Marbun (lk)

Usia : 55 tahun

No. RM : 01129

Tanggal kunjungan : 07-08-2021

II Anamnesis

KU : batuk

T : dialami OS kurang lebih 3 minggu ini, batuk berdahak disertai demam naik turun 3
minggu ini disertai keringat malam,. berat badan turun drastis dalam 1 bulan inii. BAK + N,
BAB + N, nafsu makan berkurang

III. Pemeriksaan Objektif

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80

Nadi :88x/i
Respirasi : 22x/ I

Temperature : 37,8 C

BB : 50 Kg

Riwayat Penyakit : -

Riwayat Alergi :-
 Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : redup/sonor

Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+)

Suara tambahan Ronki Basah (+/-)

Wheezing (-/-)

Ekspirasi memanjang (-)

2. Pemeriksaan penunjang :

BTA (+), Anjuran cek KGD N pada kunjungan berikutnya dan skrining HIV

V. Diagnosa : TB Paru

VI. Rencana Terapi :

 Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makan makanan bergizi dan
protein tinggi, rajin minum OAT jangan smpai putus obat,
VII. Tindakan/terapi :
 OAT kat 1
 Omeprazole 2 x1
 Ambroxol 3x1
 PCT 500 mg 3x1 (k/p)
 Vit B6 3x1
 Vit. C 2x1
 Curcuma 3 x 1
Huta Ginjang , 07-08-2021
Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama : Tia Mayasari Simatupang (pr)

Usia : 20 tahun

No. RM : 001586

Tanggal kunjungan : 21-08-2021

II. Anamnesis

KU : hidung tersumbat

T : dialami OS kurang lebih 3 hari ini, disertai cairan yg keluar dari hidung, os merasa ada
dahak yang mengalir ke tenggorokan, nyeri kepala di dahi (+), demam (+)

III. Pemriksaan Objektif

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 120/80 mmhg

Nadi :88x/i
Respirasi : 22x/ I

Temperature : 37,8 C

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Alergi :-

Status lokalisata

Hidung : konka media ka/ki oedem/oedem warna kemerahan.

5. Pemeriksaan penunjang
untuk sementara tidak perlu dilakukan

IV.Diagnosa : Sinusitis Akut

V. Rencana Terapi :
 Edukasi pasien jaga kebersihan dan menghindari debu

VI. Tindakan/terapi :
 Cefadroxyl 2 x 500 mg
 Methylprednison 3 x 4 mg
 Cetirizine 2 x 10 mg
 Vit C 3 x 500 mg

Huta Ginjang , 21-08-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama : Urupan Rambe

Usia : 55 tahun

No. RM : 088

Tanggal kunjungan : 24-08-2021

II. Anamnesis

KU : batuk

T : dialami OS kurang lebih 3 hari ini, batuk berdahak warna putih, disertai pilek, demam
disangkal OS. Os merokok aktif.

III. Pemeriksaan Objektif

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 120/80

Nadi : 88x/i
Respirasi : 20x/i

Temperature : 37,5 C

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Alergi :-

IV. Pemeriksaan penunjang :

untuk sementara tidak dilakukan

V. Diagnosa : ISPA

VI. Rencana Terapi :

  Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makan makanan bergizi, banyak
minum air putih, berhenti merokok
VII. Tindakan/terapi :
 OAT kat 1
 Omeprazole 2 x 20 mg
 Acetyl Sistein 3 x 200 mg
 PCT 500 mg 3x1 (k/p)
 Vit B6 3 x 1
 Curcuma 2 x 1

Huta Ginjang , 24-08-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTER
I. Identitas Pasien
Nama : Uli Artha Bondar (pr)

Usia : 27 tahun

No. RM : 0242

Tanggal kunjungan : 02-10-2021

II. Anamnesis

KU : batuk

T : dialami OS kurang lebih 4 minggu ini, batuk berdahak disertai demam naik turun 3
minggu ini disertai keringat malam,. berat badan turun drastic dalam 1 bulan inii. BAK + N,
BAB + N, nafsu makan berkurang +, badan lemas +.

III. Pemeriksaan Objektif

1. K eadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 120/80

Nadi :80x/i
Respirasi : 22x/ I

Temperature : 37,8 C

BB ; 60 Kg

Riwayat Penyakit : DMT2

Riwayat Alergi :-
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : redup/redup di bagian paru atas

 Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+)

Suara tambahan Ronki Basah (+/+)

Wheezing (-/-)

Ekspirasi memanjang (-)

2. Pemeriksaan penunjang :
BTA (+), Anjuran cek KGD N pada kunjungan berikutnya dan skrining HIV

IV Diagnosa : TB Paru + DMT2

V. Rencana Terapi : :
 Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makan makanan bergizi dan
protein tinggi, rajin minum OAT jangan smpai putus obat, dan rutin minum obat
anti diabetik serta kontrol kadar gula darah.
VI. Tindakan/terapi :
 OAT kat 1
 Omeprazole 2 x1
 Ambroxol 3x1
 PCT 500 mg 3x1 (k/p)
 Vit B.compleks 3x1
 Vit. C 2x1
 Metformin 3 x 500 mg

Huta Ginjang , 02-10-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama : Resni Hasibuan (pr)

Usia : 60 Tahun

No. RM : 0105

Tanggal kunjungan : 05-10-2021

II. Anamnesis

KU : Nyeri tengkuk

T : dialami OS kurang lebih 1cminggu ini, riw nyeri berulang (+), disertai pusing, hoyong
+, Os jarang berolah raga, nyeri ulu hati +, mual (+), perut kembung +, muntah (-), BAK (+)
Normal, BAB (+) normal.

III.Pemeriksaan Objektif
1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 160/95 mmhg

Nadi : 78x/i
Respirasi : 22x/I

Riwayat Penyakit : HT (+)

Riwayat Alergi :-

2. Pemeriksaan penunjang :

Anjuran cek KGD dan kolesterol

IV. Diagnosa : Hipertensi stage 2 + Dispepsia

V. Rencana Terapi :
  Edukasi Pasien konsumsi rendah garam, rutin minum obat dan kontrol tekanan
darah, rajin olah raga
VI. Tindakan/terapi :
 Amlodipine 10 mg 1x1
 Captopril 12,5 mg 2x1
 Ibuprofen 3x400 mg (k/p)
 Lansoprazole 2x 30 mg

Huta Ginjang , 05-10-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002

DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama : Samuel Alesandro (lk)

Usia : 16 tahun

No. RM : 001675

Tanggal kunjungan : 04-10-2021

II. Anamnesis

KU : demam

T : dialami OS kurang lebih 3 hari ini, demam hilang timbul, os mengeluhkan batuk dan
nyeri kepala, nyeri ulu hati +, mual (+), muntah (+), bibir pecah-pecah, os mimisan 1x hari ini.
BAK (+) Normal, BAB (+) normal.

III. Pemeriksaan Objektif

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 100/60 mmhg

Nadi :90x/i
Respirasi : 20x/ I

Temperature : 37,9 C

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Alergi :-

2. Pemeriksaan penunjang : torniquet test +, observasi KU di rumah

IV. Diagnosa : suspek DBD, DD

V.Rencana Terapi :
 Edukasi Pasien banyak minum air putih
 Edukasi orangtua untuk mengenal tanda-tanda syok, seperti tangan dan kaki tiba-
tiba teraba dingin dan edukasi agar segera dirawat inap ke FKTRL
VI. Terapi :
 PCT 500 mg 3x1
 Oralit 2x1
 Omeprazole 2 x 1 ac
 Domperidone 3 x 1 ac
 GG 3x1
 B.compleks 3x1

Huta Ginjang , 04-10-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama : Rospita Tarihoran (pr)

Usia : 53 tahun

No. RM : 01667

Tanggal kunjungan : 04-10-2021

II. Anamnesis

KU : bintil berisi air di pinggang kiri

T : dialami OS kurang lebih 4 hari ini, nyeri dan terasa panas pada daerah pinggang kiri,
gatal (+), sebelumnya os mengeluhkan demam dan lemas.

III. Pemeriksaan Objektif

1. keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 100/60

Nadi :90x/i
Respirasi : 20x/ I

Temperature : 37,9 C

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Alergi :-

Status lokalisata : terdapat vesikel bergerombol pada daerah ;pinggang kiri,

dasar kulit eritema

2. Pemeriksaan Penunjang : untuk sementara tidak dilakukan

IV. Diagnosa : Herpes Zoster

V. Rencana Terapi :
  Edukasi Pasien menjaga kebersihan tubuh
VI. Terapi :
 Acyclovir 5x800 mg selama 7-10 hari
 Cetirizine 2x1
 Clindamycin 3 x 300 mg
 Ibuprofen 3 x 400 mg
 Vit b.compleks 3x1
 Vit c 3x1

Huta Ginjang , 04-10-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002

DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama : Pernando Simatupang (lk)

Usia : 26 tahun

No. RM : 001627

Tanggal kunjungan : 06-10-2021

II. Anamnesis

KU : demam

T : dialami OS kurang lebih 5 hari ini, demam terutama pada sore ke malam hari, os
mengeluhkan batuk dan lemas, nyeri ulu hati +, mual (+), muntah (+) , bibir pecah-pecah, lidah
kotor +, BAK (+) Normal, BAB (-) sudah 3 hari.

III. Pemeriksaan Objektif

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 100/60

Nadi :90x/i
Respirasi : 20x/ I

Temperature : 37,9 C

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Alergi :-

2. Pemeriksaan Penunjang : untuk sementara tidak dilakukan

IV. Diagnosa : suspek demam tifoid + ISPA

V. Rencana Terapi :
 Edukasi Pasien banyak minum air putih dan konsumsi makanan yg bersih.
VI. Terapi :
 Cefixime 2x100 mg
 PCT 3x500 mg
 Omeprazole 2x1 ac
 Domperidone 3x1 ac
 GG 3x1
 Bcomplex 3x1

Huta Ginjang , 06-10-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN

I. Identitas Pasien

Nama : Cucun Simanullang (lk)

Usia : 17 tahun, sitardas

No. RM : 0355

Tanggal kunjungan : 08-09-2021

II. Anamnesis

KU : demam

T : dialami OS kurang lebih 5 hari ini, demam naik turun disertai menggigil kemudian
kedinginan, os mengeluhkan batuk dan nyeri kepala,nyeri ulu hati+, mual (+), muntah (-).
Riwayat demam seperti ini sebelumnya (+)

III. Pemeriksaan Objektif

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 100/60

Nadi :90x/i
Respirasi : 22x/ I

Temperature : 38,0 C

Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :-

2. Pemeriksaan Penunjang : RDT malaria (+) vivax

IV. Diagnosa : Malaria

V. Rencana Terapi :
  Edukasi Pasien banyak minum air putih, tidur pakai kelambu.

VI. Terapi :
 PCT 500 mg 3x1
 Primaquin 1x1 selama 14 hari
 DHP 1 x 3 tablet selama 1-3 hari
 Ranitidine 2x1
 GG 3x1
 B.compleks 3x1

Huta Ginjang , 08-09-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002
 DOKUMENTASI TINDAKAN KEDOKTERAN
I. Identitas Pasien

Nama : Makmur Tua Tarihoran (lk)

Usia : 37 tahun

No. RM : 001565

Tanggal kunjungan : 02-10-2021

II. Anamnesis

KU : batuk

T : dialami OS kurang lebih 4 minggu ini, batuk berdahak disertai demam naik turun 3
minggu ini disertai keringat malam,. berat badan turun drastis dalam 1 bulan inii. BAK + N,
BAB + N, nafsu makan berkurang.

III. Pemeriksaan Objektif

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 120/80

Nadi :88x/i
Respirasi : 22x/ I

Temperature : 37,5 C

BB ; 50 Kg

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Alergi :-
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : redup/sonor di bagian paru atas

Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+)

 Suara tambahan Ronki Basah (+/-)

Wheezing (-/-)

Ekspirasi memanjang (-)

2.Pemeriksaan penunjang :

BTA (+), Anjuran cek KGD N pada kunjungan berikutnya dan skrining HIV

IV. Diagnosa : TB Paru

V. Rencana Terapi :
 Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makan makanan bergizi dan
protein tinggi, rajin minum OAT jangan smpai putus obat,
VI. Tindakan/terapi :
 OAT kat 1
 Omeprazole 2 x120 mg
 Acetyl Sistein 3 x 200 mg
 PCT 500 mg 3x1 (k/p)
 Vit B6 3 x 1
 Vit. C 3 x 500 mg

Huta Ginjang , 21-08-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002
 MELAKUKAN TINDAKAN KHUSUS OLEH DOKTER UMUM TINGKAT
SEDERHANA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Rhein Dicky Sigalingging (lk)

Usian : 17 Tahun

No. RM : 001573

Tanggal : 02-07-2021

a. anamnesis : os datang dengan keluhan luka robek di jidad kiri setelah Os tejatuh di
sungai dan kaki membentur batu. Hal ini dialami os 1 jam yang lalu. Nyeri (+).
b. keadaan umum : CM, TD 120/80. HR 90 x/I, RR 20X/i. T : 36,5 C
c. S.Lokalisata : ekstremitas kiri : tampak luka lecet dan luka robek uk ± 4 cm x 1 cm x
0,5 cm, darah (+), tampak pembengkakan dskitar luka.
d. pemeriksaan penunjang : sementara tidak dilakukan
e. diagnosa kerja : vulnus laceratum o/t regio frontalis sinistra
f. rencana terapi :
 wound toilet
 hecting luar 3 jahitan
 cefadroxyl 500 mg tab 2x1
 asam mefenamat 3x500 mg

g. edukasi : luka jangan sampai basah, 3 hari kemudian konsul Kembali ke dokter untuk
pembukaan dan penggantian verban.

Huta Ginjang , 02-07-2021

Dokter / Petugas
 dr. Dian Pebriyanti Siregar
NIP 19890204 201903 2
002

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Karolina Pakpahan , 53 th, pr

No. RM : 0778

Tanggal : 02-07-2021

a. anamnesis : os datang dengan keluhan telinga terasa penuh dan sulit mendengar
dengan jelas pada kedua telinga. Hal ini dialami os ± 2 minggu. Riw mengorek telinga
(+), riw.keluar cairan dari telinga disangkal.
b. keadaan umum : CM, TD 120/80. HR 90 x/I, RR 20X/I, T : 26,5 C
c. S.Lokalisata : liang telinga ki/ka : hiperemis (-), secret (-), membrane timpani tidak
tampak tertutup serumen.
d. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
e. diagnosa kerja : serumen prop AD/S
f. rencana terapi :
 H2O2 5 tts AD/S selama 15 menit di IGD
 Irigasi/ekstraksi serumen

Huta Ginjang , 02-07-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002
 MELAKUKAN TINDAKAN KHUSUS OLEH DOKTER UMUM

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Dimas Tinambunan , lk, 3 thn

No. RM : 0556

Tanggal : 25 -08-2021

a. anamnesis : os datang dibawa ibu nya dengan keluhan hidung kanan tersumbat 12
jam seblum masuk igd puskesmas. Akeluhan disertai dengan nyeri pada hidung. Ibu os
mengatakan anaknya mengakui memasukkan manik-manik mainan gelang ke hidung.
b. keadaan umum : CM, tampak sakit ringan, HR 98 x/I, RR 20X/i. temp afebris
c. S.Lokalisata : cavum nasi kanan : tampak benda asing bulat berwarna hijau mengkilat,
konka mmedia sulit dinilia.
d. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
e. diagnosa kerja : corpus alienum o/t cavum nasi dextra
f. terapi :
 evakuasi benda asing dengan instrument yg menggunakan pengait
 manik berhasil dikeluarkan
 Ibuprofen sirup 3xcth1 (k/p).

Huta Ginjang , 25-08-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002
 MELAKUKAN TINDAKAN KHUSUS OLEH DOKTER UMUM

IDENTITAS PASIEN

Nama : Gloria V Sitanggang, pr, 1 thn

No. RM : 0834

Tanggal : 25-07-2021

a. anamnesis : os datang dibawa ibu nya dengan keluhan kejang sesaat sebelum dibawa
ke puskesmas. Kejang masih berlangsung di IGD, kejang terjadi kurang dari 5 menit
dengan frekuensi 2 x sejak 1 hari ini Kejang pad aseluruh tubuh. Sebelumnya os demam
batuk pilek selama 3 hari. Riw kejang demam sebelumnya disangkal ibu pasien.
b. keadaan umum : os tampak tidak sadarkan diri, HR 100 x/I, RR 24X/I, T : 39,8 .
BB : 8 kg
c. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
d. diagnosa kerja : kejang demam + ISPA
e. terapi :
 O2 1 L/I nasal kanul
 Stesolid supp 5 mg, bisa diulang 5 mg bila kejang lagi.
 IVFD RL 30 gtt/i micro
 PCT sirup 4 x cth 1
 Pulvis obat batuk pilek 3 x 1
Huta Ginjang , 25-07-2021
Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002
 MELAKUKAN TINDAKAN KHUSUS OLEH DOKTER UMUM TINGKAT
SEDERHANA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Naula Sinaga , 63 th, lk

No. RM : 0597

Tanggal : 28-07-2021

a. anamnesis : os datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kiri setelah tertusuk
paku pada saat os sedang bekerja bangunan. Keluhan ini dirasakan Os 8 jam sebelum ke
igd puskesmas. Darah (+) tidak aktif, nyeri (+) bengkak(+)
b. keadaan umum : CM, TD 120/80. HR 90 x/I, RR 20X/i. Temp 36,8oC.
c. S.Lokalisata : telapak kaki kiri : tampak tusuk ukuran sekitar 0,5 cm. nyeri tekan (+),
bengkak sekitar luka (+).
d. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
e. diagnosa kerja : vulnus punctum o/t plantar pedis sinistra
f. rencana terapi :
 Wound Toilet
 cross insisi
 cefadroxil 500 mg tab 2x1
 metronidazole 500 mg 3x1
 asam mefenamat 3x500 mg
 Injeksi antitetanus 1 amp im skintest
Huta Ginjang , 25-07-2021
Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
 002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

I. Identitas Pasien
TANGGAL NO.
NO NAMA PASIEN JENIS PENYAKIT PASIEN
KEGIATAN RM

Epes Situmorang pr, 74

Hipertensi Grade 1
1 08/07/2021 0001 thn

a. Anamnesis : ku : nyeri tengkuk

Dialami Os 1 minggu ini, riw nyeri berulang (+), disertai pusing. Os
memiliki kebiasaan mengkonsumsi ikan asin, Os juga jarang berolah raga, Mual (+), Muntah (-),
BAK (+) Normal, BAB (+) normal.
b. keadaan umum : CM, TD 160/90. HR 90 x/I, RR 20X/i. Temp 36,8 C.
c. riw penyakit : Hipertensi (+)
d. pemeriksaan fisik : semua dalam batas normal
e. pemeriksaan penunjang “ sementara tidak dilakukan
g. diagnosa kerja : hipertensi grade 1
f. terapi :
1. Captopril 12, 5 mg 2x1
2. Amlodipin 10 mg 1x1 malam
3. Ibuprofen tab 3x1
4. Ranitidine 2x1

Huta Ginjang , 08-07-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002
 MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

I. Identitas Pasien
TANGGAL NO.
NO NAMA PASIEN JENIS PENYAKIT PASIEN
KEGIATAN RM

Arman Tarihoran (lk) , 55

1 12/07/2021 0793 Hipertensi grade II
thn

a. anamnesis : KU : nyeri tengkuk , hoyong

Dialami Os 1 minggu ini, riw nyeri berulang (+), disertai pusing. Os memiliki kebiasaan
mengkonsumsi ikan asin, Os juga jarang berolah raga, Mual (+), Muntah (-), BAK (+) Normal,
BAB (+) normal.
b. keadaan umum : CM, TD 170/90. HR 90 x/I, RR 20X/i. Temp 36,8 C.
c. riw penyakit : Hipertensi (+)
d. pemeriksaan fisik : semua dalam batas normal
e. pemeriksaan penunjang “ sementara tidak dilakukan
g. diagnosa kerja : hipertensi grade II
f. terapi :
1. Captopril 25 mg 2x1
2. Amlodipin 10 mg 1x1
3. Ibuprofen tab 3x1
4. Ranitidine 2x1

Huta Ginjang , 12-07-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
 002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

I. Identitas Pasien
TANGGAL NO.
NO NAMA PASIEN
KEGIATAN RM

Rahel Fransiska Tarihoran (pr) , 21

1 12/07/2021 001591
thn

a. anamnesis : KU : nyeri menelan

Dialami Os ± 3 hari ini, demam (+), Mual (-), Muntah (-), BAK (+) Normal, BAB (+) normal.
b. keadaan umum : CM, TD 120/80. HR 90 x/I, RR 20X/i. Temp 37,8 C.
c. riw penyakit :-
d. pemeriksaan fisik : cavum oral : Tonsil : T2/T2, hiperemis
e. pemeriksaan penunjang “ sementara tidak dilakukan
g. diagnose kerja : tonsilitis akut
f. terapi :
1. Cefadroxyl 500 mg 2x1
2. Pct 500 mg 3x1.
3. Methylprednison 3x1
4. Vit c. 3x1

Huta Ginjang , 12-07-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002
 MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien

TANGGAL
NO NO. RM NAMA PASIEN
KEGIATAN

1 14/07/2021  0681 Dermina Simanjuntak (pr), 70 thn

a. anamnesis : KU : badan lemas +

Dialami Os ± 1 minggu ini, nyeri ulu hati +, mual (+), muntah (-), kaki kebas2, nafsu makan
turun, BB menurun.
b. keadaan umum : CM, TD 140/80. HR 80 x/I, RR 20X/i. Temp 36,8 C.
c. riw penyakit : DM type 2
d. pemeriksaan fisik : Abdomen : nyeri tekan epigastrium +
e. pemeriksaan penunjang : KGD ad Random 256 mg/dl
g. diagnose kerja : DM type 2 + dyspepsia
f. terapi :
1. Metformin 2x500 mg
2. Glimepiride 1 x 2 mg ac
3. Omeprazole 2x1 ac
4. Domperidone 3x1 ac
5. B.Compleks 3x1
h. edukasi : rutin control gula darah dan kontrol asupan makanan, rutin olah raga min
3x seminggu,

Huta Ginjang , 14-07-2021

Dokter / Petugas
 dr. Dian Pebriyanti Siregar
NIP 19890204 201903 2
002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien

TANGGAL
NO NO. RM NAMA PASIEN
KEGIATAN

1 14//07/2021 0091 Joinna Sidabutar (pr), 55 Thn

a. anamnesis : KU : batuk
Dialami Os ± 3 hari ini, batuk berdahak, demam (+), pilek (+), sesak nafas (-)
b. keadaan umum : CM, TD 100/80. HR 80 x/I, RR 20X/i. Temp 37,8oC.
c. riw penyakit :-
d. pemeriksaan fisik : dalam batas normal
e. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
g. diagnose kerja : ISPA
f. terapi :
1. Acetylsistein 3x200 mg
2. PCT 3x500 mg
3. Cetirizine 2x1
4. Vit. C 3x1
h. edukasi : banyak minum air putih dan konsumsi buah-buahan, rutin olah raga

Huta Ginjang , 14-07-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
 002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien

TANGGAL
NO NO. RM NAMA PASIEN
KEGIATAN

1 14/07/2021 0044 Mastiar Pane (lk), 62 Thn

a. anamnesis : KU : nyeri pinggang

Dialami Os ± 5 hari ini, nyeri terjadi Ketika berubah posisi dari duduk ke berdiri. Riwayat sering
mengangkat beban yg berat (+).
b. keadaan umum : CM, TD 130/80. HR 80 x/I, RR 20X/i. Temp 36,8 C.
c. riw penyakit :-
d. pemeriksaan fisik : dalam batas normal
e. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
g. diagnose kerja : LBP ec dd HNP
f. terapi :
1. Natrium diclofenat 2x 50 mg
2. B.complekx 3x1
3. Omeorazole 2x1
4. Ca. lactate 3x1
h. edukasi : rutin olah raga, muscle relaxation program, kurangi aktifitas mengangkat
beban yg berat.

Huta Ginjang , 14-07-2021

Dokter / Petugas
 dr. Dian Pebriyanti Siregar
NIP 19890204 201903 2
002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien
TANGGAL
NO NO. RM NAMA PASIEN
KEGIATAN

1 24/07/2021 0624 Vivinto Nainggolan (lk), 5 thn

a. anamnesis : KU : nyeri telinga kanan

Dialami Os ± 1 minggu ini. Keluar cairan dari telinga berwarna bening 2 hari ini. saat ini pasien
mengeluhkan batuk dan pilek tetapi tidak ada demam. Pasien juga mengeluhkan pendengaran
yang menurun bersamaan dengan nyeri telinga.
b. keadaan umum : CM, TD 130/80. HR 80 x/I, RR 20X/i. Temp 36,8 C, BB : 18 kg.
c. riw penyakit :-
d. pemeriksaan fisik : L.T : tampak secret bening, membrane timfani tampak bulging
dan hiperemis.
e. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
g. diagnosa kerja : OMA o/t AD + ISPA
f. terapi :
1. Amoksisilin 3x250 mg
2. Dexamaetason 3x1/2
3. Cetirizine sirup 2xcth1
4. Ambroxol sirup 3xcth 1
h. edukasi : hindari air masuk ke telinga ketika mandi, nutrisi yang cukup dan
seimbang untuk menghindari ISPA.

Huta Ginjang , 24-07-2021

 Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien
TANGGAL
NO NO. RM NAMA PASIEN
KEGIATAN

1 02/08/2021 0816 Radot Marito Hasugian (lk), 9 thn

a. anamnesis : KU : gatal-gatal di sela jari

Dialami Os ± 2 minggu ini. Gatal pada sela jari tangan dan kaki dan di lipatan paha. Gatal
semakin sering saat malam hari. Beberapa teman sekolah juga mengalami hal yang sama.
b. keadaan umum : CM, TD 100/80. HR 80 x/I, RR 20X/i. Temp 36,8 C BB : 40 kg.
c. status dermatologis : dijumpai papul multiple ukuran milier, terdapat pustula,
ekskoriasi ditutupi krusta merah kehitaman. Terdapat bekas garukan.
d. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
e. diagnose kerja : scabies
f. terapi :
1. Amoksisilin 3x500 mg
2. Permetrin 5% dioleskan ke seluruh tubuh dibiarkan sselama
8 jam
3. Cetirizine tab 2x1
4. Vit c 3x1
h. edukasi : tidak berbagi peralatan pribadi dengan orang lain, rutin menjemur kasur,
menganjurkan teman-teman terdekat dan keluarga untuk periksa dan berobat bila ada keluhan
yang sama

Huta Ginjang , 02-08-2021

Dokter / Petugas
 dr. Dian Pebriyanti Siregar
NIP 19890204 201903 2
002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

I. Identitas Pasien
TANGGAL NO. JENIS PENYAKIT
NO NAMA PASIEN
KEGIATAN RM PASIEN

1. 09/08/2021 0231 Rosma Shombing (pr), 74 Thn OA Genue

a. anamnesis : KU : nyeri pada sendi lutut

Dialami Os ± 5 hari ini. Os sulit menggerakkan anggota kakinya. Badan lemas dan pegal-pegal.
Riw. Suka konsumsi makanan seperti jeroan (-).
b. keadaan umum : CM, TD 130/80. HR 90 x/I, RR 20X/i. Temp 36.5C.
c. pemeriksaan fisik : dalam batas normal, fleksibilitas lutut menurun
d. pemeriksaan penunjang : Asam urat : 5,4 mg/dl
e. diagnose kerja : Osteo arthritis genue
f. terapi :
1. Alopurinol 3x100 mg
2. Na.diclofenat 2x50 mg
3. Calsium lactate 3x1
4. Metilprednisolon 3x4 mg
5. Omeprazole 2x1
h. edukasi : jaga pola makan kurangi berat badan, konsumsi ikan laut,.banyak minum air
putih.
 Huta Ginjang , 09-08-2021
Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien
NO. TANGGAL NAMA PASIEN JENIS PENYAKIT
KEGIATAN PASIEN
1. 14-08-2021 Jusprianto Simbolon (lk), 31 Thn TB Paru
a. Anamnesis

KU : batuk

T : dialami OS kurang lebih 4 minggu ini, batuk berdahak disertai demam naik turun
34minggu ini disertai keringat malam,. berat badan turun drastis dalam 1 bulan inii. BAK + N,
BAB + N, nafsu makan berkurang

b. keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 120/80

Nadi :88x/i
Respirasi : 22x/ I

Temperature : 37,8 oC

BB ; 50 Kg

Riwayat Penyakit :-

Riwayat Alergi :-
 Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : redup/sonor

Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+)

Suara tambahan Ronki Basah (+/-)

Wheezing (-/-)

Ekspirasi memanjang (-)

c. pemeriksaan penunjang : BTA (+), Anjuran cek KGD N pada kunjungan berikutnya dan
skrining HIV

d. Diagnosa : TB Paru

e. rencana terapi :
 Edukasi Pasien jaga kebersihan pola hidup sehat, makan makanan bergizi dan
protein tinggi, rajin minum OAT jangan smpai putus obat,
f. Tindakan/terapi :
 OAT kat 1
 Omeprazole 2 x1
 Ambroxol 3x1
 PCT 500 mg 3x1 (k/p)
 Vit B6 3x1
 Curcuma 3x1

Huta Ginjang , 14-08-2021

Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2
002
 MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN
Identitas Pasien

TANGGAL NO. JENIS PENYAKIT

NO NAMA PASIEN
KEGIATAN RM PASIEN

1 20/09/2021 0811 Serina waruwu (pr), 12 thn ISPA

a. anamnesis : KU : batuk
Dialami Os ± 3 hari ini. Batuk tidak disertai dahak, os juga mengeluhkan demam dan pilek
hidung tersumbat.
b. keadaan umum : CM, TD 120/80. HR 90 x/I, RR 20X/i. Temp 37,8 C BB: 25 kg.
c. pemeriksaan fisik : dalam batas normal,
d. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
e. diagnosa kerja : ISPA
f. terapi : 1. Pct 3x 250 mg (k/p)
2. Ambroxol 3x15 mg
3. Cetirizine 1x10 mg
4. Vit c 3x 250 mg
h. edukasi : jaga pola makan banyak konsumsi sayur buah dan minum air putih.

Huta Ginjang , 20-09-2021

Dokter / Petugas
 dr. Dian Pebriyanti Siregar
NIP 19890204 201903 2 002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien
TANGGAL NO. JENIS PENYAKIT
NO NAMA PASIEN
KEGIATAN RM PASIEN

1 21/09/2021 0288 Dosma Simanjuntak (lk), 28 Thn Dyspepsia

a. anamnesis : KU : nyeri ulu hati

Dialami Os ± 2 hari ini. Os mengeluhkan perut kembung, mual +,
muntah (-), sendawa + dan nyeri kepala. Os tidak nafsu makan. BB
turun disangkal pasien.
b. keadaan umum : CM, TD 130/85. HR 90 x/I, RR 20X/i. Temp 36,4 C.
c. pemeriksaan fisik : nyeri tekan epigastrium (+)
d. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
e. diagnose kerja : Dyspepsia ec dd gastric ulcer
f. terapi : Lansoprazole 2x1 ac
Antasida sirup 3x C2 ac
PCT 3x I jk nyeri kepala
h. edukasi : jaga pola makan banyak konsumsi sayur buah dan minum air putih.

Huta Ginjang , 21-09-2021

 Dokter / Petugas

dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19890204 201903 2 002

MEMBUAT CATATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

Identitas Pasien
TANGGAL NO. JENIS PENYAKIT
NO NAMA PASIEN
KEGIATAN RM PASIEN

1 22/09/2021 0061 Masmin Simanungkalit (lk), 68 Thn Pneumonia + PPOK

a. anamnesis : KU : Sesak Nafas

batuk + 1 minggu, demam +, suara nafas berbunyi +, keringat
malam +, bb menurun -, riwayat merokok +, BAK + N, BAB + N
b. keadaan umum : CM, TD 130/85. HR 90 x/I, RR 26X/i. Temp 37,5 C.
c. pemeriksaan fisik : Thorax : Suara nafas : bronchial +
Suara Tambahan : Rh +/ Wh +
d. pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
e. diagnose kerja : Pneumonia + PPOK
f. terapi : 02 4 l/i
Nebul Ventolin 1 respul
PCT 3X500 mg
Ciprofloxacin 2x500 mg
Acetyl Sistein 3x200 mg
Salbutamol 3x2 mg
 Metylprednisolon 3x4mg
h. edukasi : jaga pola makan, hindari asap dan rokok, kurangi aktivitas berat

Mengetahui, Huta Ginjang ,22 -09-2021

Kepala Puskesmas Dokter / Petugas

dr. Marwati dr. Dian Pebriyanti Siregar

NIP 19691221 200213 2 002 NIP 19890204 201903 2 002