LAPORAN KEGIATAN BULANAN BIDANG KEPERAWATAN

Nama : Nursia Wabula, S.kep, Ns Tahun : 2010

Nip : 19801126 200604 2 017 Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

BULAN
NO URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
A TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
I Kategori I
1 Menyiapkan Alat tenun dan merapikan tempat tidur 3 8 4 4 3 5 6 6 7 1 2 5 54
2 Menerima pasien baru dan anamnesa 2 2 2 3 1 2 2 1 4 4 3 1 27
3 Menyiapkan alat untuk mengukur suhu, nadi, TD, RR 8 6 6 6 6 6 7 8 6 1 6 5 71
4 Mengukur suhu pasien 3 2 3 3 2 2 2 2 2 1 3 3 28
5 Menimbang BB dan TB pasien 1 1 1 1 4
6 Menghitung denyut nadi pasien 3 2 2 2 2 1 2 4 2 1 2 2 25
7 Menghitung pernapasan pasien 3 2 2 3 2 2 2 2 1 2 2 1 24
8 Mengukur tekanan darah pasien 4 3 2 3 4 3 3 4 3 1 3 2 35
9 Memindahkan pasien dari brancar ke tempat tidur 1 1 1 2 2 1 8
10 Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur 1 2 2 2 3 1 11
11 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien 1 1 4 6
12 Pengambilan hasil laboratorium 1 1 1 2 2 2 1 10
13 Dampingi pasien untuk foto rontgen 1 1 2
14 Memberikan makanan dan minuman pada pasien 2 5 4 2 5 2 8 1 29
15 Membimbing pasien dalam konsumsi obat oral 4 5 4 4 3 5 7 4 7 11 10 3 67
19 Beri bimbingan pada pasien tentang kesehatan 10 10 16 11 6 25 11 34 7 6 14 26 176
20 Membuat larutan sabun 3 2 2 3 2 2 4 2 3 4 4 2 33
21 Mencuci tangan dengan cara biasa 13 26 3 13 7 13 16 22 29 33 25 23 223
22 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi 4 6 2 4 2 6 3 7 4 6 6 50
24 Desinfeksi 12 14 12 9 19 20 13 33 26 5 26 12 201
25 Sterilisasi 1 1 1 4 2 3 3 15
26 Memelihara peralatan logam 1 1 1 2 1 2 8
29 memelihara sarung tangan 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 18
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
30 Memindahkan pasien berjalan menuju kursi 1 1 2 4 2 10
31 Perawatan pasien yang akan meninggal 1 1 2
32 Perawatan pasien yang baru saja meninggal 1 1 2
33 Dampingi jenazah pulang
34 Dampingi pasien rujukan keluar 1 1
35 Dampingi pasien konsultasi 1 1
36 Dampingi pasien USG 1 1
37 Dampingi visite dokter 26 24 21 18 19 20 27 25 26 26 23 22 277
38 Membuat laporan dinas (pagi, siang, malam) 1 2 3
39 Mengisi sensus harian 31 27 19 2 31 2 30 50 192
40 Mengisi formulir permintaan barang 2 4 2 1 2 2 2 2 3 2 2 24
41 Mengisi formulir permintaan obat - obat rutin 2 3 4 3 4 2 5 4 4 1 4 2 38
42 Mengisi formulir perbaikan alat 1 1
43 Mengisi formulir pemeriksaan lab
44 Membuat jadwal dinas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
45 Menyusun rencana tahunan meliputi : kebutuhan tenaga, 1 1
kebutuhan alkes, kebutuhan ART, kebutuhan alat se-
mua, kebutuhan ATK
46 Serah tugas/ pasien pada saat pergantian dinas 5 5 6 6 6 3 2 4 2 22 3 4 68
47 Serah terima barang inventaris pada saat pergantian dinas 5 5 6 6 6 3 2 4 2 13 3 4 59
48 Menyiapkan alat untuk EKG 2 1 1 1 2 1 2 10
49 Menyiapkan alat untuk pengambilan darah 1 1 2 3 4 4 4 3 22
Jumlah 151 170 131 116 99 129 163 190 161 155 195 189 1849

II Kategori II
1 Memandikan pasien 1 1 4 6
2 Mengambil urine pada pasien untuk pemeriksaan 1 1
3 Menyiapkan alat untuk pemasangan infus 2 1 2 1 1 3 4 5 3 3 3 4 32
4 Memasang infus pada pasien 2 1 2 1 1 3 4 5 3 3 3 4 32
5 Mengganti cairan infus 2 7 9 5 4 16 5 17 8 10 10 93
6 Mencabut infus 3 3 2 1 4 4 3 5 5 30
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
7 Berikan obat oral kepada pasien 11 9 9 14 7 11 6 16 6 89
8 Menyiapkan alat untuk pemasangan NGT 1 1
9 Memasang pembalut pada luka 1 2 1 4
10 Mengganti balutan 1 2 1 4
11 Periksa gula darah pasien 2 2 2 3 3 4 2 2 3 23
12 Pengumpulan urine selama 24 jam 4 1 5
13 Melakukan alih ketrampilan tindakan keperawatan kepada 2 2 2 3 2 6 4 7 7 1 6 2 44
anggota keluarga
14 Memasang alat pengaman pada tempat tidur 3 12 6 9 3 2 35
15 Menolong pasien pindah dari ruangan satu ke ruangan lain 2 2 2 2 8
16 Mempersiapkan administrasi pasien pulang 15 10 9 11 3 18 66
Jumlah 2 5 15 10 9 41 11 7 18 3 4 18 109

III Kategori III

1 Mengambil darah pasien untuk pemeriksaan 1 1 2 3 4 4 4 3 22
2 Transfusi darah 1 1 2 4 1 1 10
3 Pemberian obat supositoria 1 1 1 1 3 7
4 Mengatur posisi berbaring pasien (posisi fowler) 5 7 3 7 3 9 4 6 4 1 8 6 63
5 Mengatur posisi berbaring pasien (posisi Sim) 3 2 2 2 3 4 3 2 4 1 26
6 Mengatur posisi trendelenberg 1 1 1 1 3 7
7 Menyisir rambut 1 4 1 6
8 Memotong kuku 1 1 2
9 Memberikan kompres 2 3 3 2 1 1 2 2 2 3 2 23
10 Memberikan buli - buli panas 2 2
11 Mengobservasi dan palpasi tempat - tempat yang sakit 10 11 13 9 7 10 9 19 26 7 23 18 162
12 Mengobservasi pergerakan tubuh yang abnormal 2 2
13 Mengobservasi perdarahan 1 2 1 1 3 8
14 Mengobservasi dehidrasi 12 15 11 13 9 9 14 25 18 21 24 171
15 Mengobservasi Drainage 5 1 6
16 Mengobservasi odema 2 3 3 2 1 3 3 2 1 4 6 30
17 Mengobservasi inflamasi 2 1 7 10
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
18 Mengobservasi necrosis 3 4 7
19 Mengobservasi tanda - tanda infeksi 3 5 5 3 1 5 5 27
20 Mengobservasi tanda - tanda iritasi 2 4 3 2 11
21 Mengobservasi abnormalitas feaces 5 6 4 4 4 4 8 9 7 9 9 69
22 Mengobservasi abdomen untuk menilai asites 1 1
23 Mengobservasi hidung untuk mendeteksi epistasis 2 2
24 mengobservasi dada untuk menilai kecepatan dan irama 5 4 10 8 6 9 8 7 7 3 6 7 80
pernapasan
25 Mengobservasi mata untuk menilai warna sclera yang 2 3 1 1 2 9
26 abnormal
27 mengobservasi kondisi luka 3 2 1 1 2 2 2 13
28 Mengobservasi reaksi tranfusi darah 1 2 2 2 3 4 1 2 17
29 Mengobservasi untuk mendeteksi skin test positif 2 2 1 2 3 2 12
30 Mengobservasi keluhan nyeri 10 11 13 9 7 7 9 19 26 24 17 13 165
31 Mengobservasi menilai dehidrasi yang adekuat 12 8 9 5 9 13 13 15 8 10 19 121
32 Mengobservasi terhadap obstruktif jalan napas 1 1 1 1 4
33 Mengobservasi terhadap keluhan konstipasi 1 1 2 1 2 3 2 3 15
34 Mengobservasi terhadap keluhan sakit kepala 6 5 7 7 5 8 7 9 5 59
35 Mengobservasi terhadap keluhan gatal 1 7 1 9
36 Mengobservasi terhadap keluhan lemas 12 9 11 9 4 13 13 19 7 10 19 126
37 Mengobservasi terhadap batuk dan karakternya 7 6 12 6 7 6 11 17 15 12 10 8 117
38 Mengobservasi terhadap sianosis 1 2 1 4
39 Mengobservasi terhadap keluhan diare 5 7 3 2 4 4 8 9 7 12 9 9 79
40 Mengobservasi respon pasien terhadap pemberian obat 3 5 18 25 5 3 59
41 Mengobservasi terhadap hemaptue 2 1 3
42 Mengobservasi terhadap kemampuan mobilitas 3 3
43 Mengobservasi terhadap gerakan otot 4 4
44 Mengobservasi terhadap tremor 4 4
45 Mengobservasi terhadap muntah 7 9 6 3 5 6 12 15 16 10 12 16 117
46 Mengobservasi gips untuk mendeteksi perdarahan
Jumlah 110 114 113 101 90 79 135 203 238 132 188 191 1694
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

IV Kategori IV
1 Pemberian obat melalui pernapasan 2 2 10 5 4 7 6 7 6 3 4 4 60
2 Pemasangan oksigen 5 4 10 8 6 9 8 7 7 4 6 6 80
3 Pemasangan kateter 1 1 1 1 4
4 Mencabut kateter 1 1 2
5 Perawatan pasien dengan WSD 5 5
6 Melatih pasien bernapas dalam dan batuk 7 6 12 6 7 6 11 17 15 2 10 8 107
7 Memasang EKG pada pasien 1 1 1 2 1 2 1 9
Jumlah 12 10 23 15 14 16 19 26 29 8 19 16 207

B. TINDAKAN KEPERAWATAN KOMPLEKS

I. Kategori I
1 Berikan obat melalui suntikan IM 1 1 1 1 4
2 Berikan obat melalui suntikan IV 8 10 8 5 16 12 8 25 6 6 19 10 133
3 Berikan obat melalui suntikan IC 2 2 2 1 2 2 1 3 3 2 20
4 Berikan obat melalui suntikan SC 2 2 2 3 2 6 4 7 7 5 6 2 48
5 Berikan obat melalui kulit 1 1 1 2 5
6 Berikan obat melalui tetes mata, salf mata 1 1
7 Perawatan pasien pre operasi 1 1 2
8 Perawatan pasien post operasi 1 1 2
9 Menyiapkan alat untuk pemasangan WSD 1 1
10 Menyiapkan alat untuk penghisapan lendir 1 1
11 Menghisap lendir pada pasien 1 1
12 Melakukan pemeriksaan untuk mendeteksi kekurangan 15 15
cairan
Jumlah 13 15 12 11 20 21 15 40 35 12 27 12 233
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

II. Kategori II
1 Melakukan pemasangan NGT 1 1
2 Beri minum melalui pipa penduga lambung 1 1
Jumlah 2 2

III. Kategori III

1 Membantu pemasangan WSD 1 1
Jumlah 1 1

C. Melakukan Penyuluhan pada :

1. Individu 15 13 19 15 16 19 10 21 9 8 14 24 183
2. Keluarga 8 6 6 5 2 6 5 11 6 4 6 20 85
Jumlah 23 19 25 20 18 25 15 32 15 12 20 44 268
LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Djulaiha Do Yusuf, AMK
Nip : 19600101 198403 2 029
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a, 1 April 2008
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rafiah A Wahid AMK
NIP : 19760904 200012 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata III/c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL NILAI ANGKA KREDIT TOTAL
I UNSUR UTAMA
1. Pendidikan
a. Mengikuti pendidikan dan mendapat
gelar/ijazah
b. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat tanda Tamat Pendi-
dikan dan Latihan (STTPL)
1. Lebih dari 960 jam

JUMLAH

2. Pelayanan Keperawatan
a. Melaksanakan Pengkajian Keperwatan
dasar pada :
1. individu Laporan
2. keluarga Laporan
b. Melaksanakan analisis data untuk me-
rumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada :
1. individu Rumusan
2. keluarga Rumusan
c. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1. individu Rencana
2. keluarga Rencana
d. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Tindakan Keperawatan Dasar :
a). Kategori I Tindakan
b). Kategori II Tindakan
c). Kategori III Tindakan
d). Kategori IV Tindakan
2. Tindakam Keperawatan Kompleks:
 a). Kategori I Tindakan
e. Melakukan Penyuluhan pada :
1. Individu Kegiatan
2. Keluarga Kegiatan
f. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada :
1. individu Laporan
2. keluarga Laporan
g. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RD
Tugas Jaga Sore Kali
Tugas Jaga Malam Kali
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI SATUAN HASIL NILAI ANGKA KREDIT TOTAL
II. UNSUR PENUNJANG
1. Menjadi Anggota organisasi Profesi 0.7
Perawat Tingkat Kabupaten kota
2. Mengikuti seminar / lokakarya dalam
bidang keperawatan / kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.7

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

PENUNJANG
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MEL

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertand

Nama : Djulaiha Do Yusuf, AMK Nama
Nip : 19600101 198403 2 029 Nip
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a, 1 April 2008 Pangkat/golo
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan Jabatan
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan Unit Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertand

Nama : Rafiah A Wahid AMK Nama
NIP : 19760904 200012 2 006 NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata III/c Pangkat/Golo
Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut : Telah melaku

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jmlh Volume Nilai Jumlah AK Ket/Bukt NO
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Fisik
1. Melaksanakan Pengkajian Keperwatan 1.
dasar pada :
1. individu Setiap laporan 352 0.002 0.704
2. keluarga Setiap laporan 304 0.003 0.912 2.
2. Melaksanakan analisis data untuk me-
rumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada :
1. individu Setiap rumusan 287 0.001 0.287
2. keluarga Setiap rumusan 304 0.005 1.52
3. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1. individu Setiap rencana 335 0.001 0.335
2. keluarga Setiap rencana 303 0.002 0.606
4. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Tindakan Keperawatan Dasar :
a). Kategori I Setiap tindakan 288 0.001 0.288
b). Kategori II Setiap tindakan 329 0.007 2.303
c). Kategori III Setiap tindakan 293 0.01 2.93
d). Kategori IV Setiap tindakan 325 0.013 4.225
5. 2. Tindakam Keperawatan Kompleks:
a). Kategori I Setiap tindakan 330 0.005 1.65
b). Kategori II 300 0.008 2.4
c). Kategori III 272 0.12 32.64
6 Melaksanakankan tugas jaga dan siaga di RS
Tugas jaga sore Setiap kali 310 0.06 18.6
Tugas jaga malam Setiap kali 299 0.1 29.9
Jumlah 99.3

Tidore, 27 Desember 2011

Kepala Bidang Keperawatan

Djulaiha Do Yusuf, AMK

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jmlh Volume Nilai Jumlah AK Ket/Bukt NO
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Fisik
NIP. 19600101 198403 2 029

Tidore, 27 Desember 2011

Kepala Bidang Keperawatan

Djulaiha Do Yusuf, AMK

NIP. 19600101 198403 2 029
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Djulaiha Do Yusuf, AMK
Nip : 19600101 198403 2 029
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a, 1 April 2008
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rafiah A Wahid AMK
: 19760904 200012 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata III/c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Penunjang Tanggal Satuan Jmlh Volume Nilai Jumlah AK Ket/Bukt
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Fisik
Menjadi Anggota Profesi
Perawat Tingkat Kabupaten Setiap tahun 2 0.35 0.7
kota
Mengikuti seminar/lokakarya
dalam bidang keperawatan/
kesehatan

JUMLAH 0.7

Tidore, 27 Desember 2011

Kepala Bidang Keperawatan

Djulaiha Do Yusuf, AMK

NIP. 19600101 198403 2 029
 LAP0RAN KEGIATAN BULANAN BIDANG KEPERAWATAN

Nama : Nursia Wabula, S.kep, Ns Tahun : 2011

Nip : 19801126 200604 2 017 Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR
Kategori I
1 Menyiapkan Alat tenun dan merapikan tempat tidur
2 Menerima pasien baru dan anamnesa
3 Menyiapkan alat untuk mengukur suhu, nadi, TD, RR
4 Mengukur suhu pasien
5 Menimbang BB dan TB pasien
6 Menghitung denyut nadi pasien
7 Menghitung pernapasan pasien
8 Mengukur tekanan darah pasien
9 Memindahkan pasien dari brancar ke tempat tidur
10 Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur
11 Pengambilan hasil laboratorium
12 Dampingi pasien untuk foto rontgen
13 Memberikan makanan dan minuman pada pasien
14 Membimbing pasien dalam konsumsi obat oral
15 Beri bimbingan pada pasien tentang kesehatan
16 Membuat larutan sabun
17 Mencuci tangan dengan cara biasa
18 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
19 Mencuci tangan dengan cara steril
20 Desinfeksi
21 Sterilisasi
22 Memelihara peralatan logam
23 Memelihara peralatan gelas
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
24 Memelihara peralatan karet
25 memelihara sarung tangan
26 Memindahkan pasien berjalan menuju kursi
27 Perawatan pasien yang akan meninggal
28 Perawatan pasien yang baru saja meninggal
29 Dampingi jenazah pulang
30 Dampingi pasien rujukan keluar
31 Dampingi pasien konsultasi
32 Dampingi visite dokter
33 Membuat laporan dinas (pagi, siang, malam)
34 Mengisi sensus harian
35 Mengisi formulir permintaan barang
36 Mengisi formulir permintaan obat - obat rutin
37 Mengisi formulir perbaikan alat
38 Membuat jadwal dinas
39 Menyusun rencana tahunan meliputi : kebutuhan tenaga,
kebutuhan alkes, kebutuhan ART, kebutuhan alat se-
mua, kebutuhan ATK
40 Serah tugas/ pasien pada saat pergantian dinas
41 Serah terima barang inventaris pada saat pergantian dinas
42 Menyiapkan alat untuk EKG
43 Menyiapkan alat untuk pengambilan darah
JUMLAH

Kategori II
1 Mengambil urine pada pasien untuk pemeriksaan
2 Menyiapkan alat untuk pemasangan infus
3 Memasang infus pada pasien
4 Mengganti cairan infus
5 Mencabut infus
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
6 Berikan obat oral kepada pasien
7 Menyiapkan alat untuk pemasangan NGT
8 Memasang pembalut pada luka
9 Mengganti balutan
10 Periksa gula darah pasien
11 Pengumpulan urine selama 24 jam
14 Melakukan alih ketrampilan tindakan keperawatan
kepada anggota keluarga
15 Memasang alat pengaman pada tempat tidur
16 Menolong pasien pindah dari ruangan satu ke ruangan lain
17 Mempersiapkan administrasi pasien pulang
JUMLAH

Kategori III
1 Mengambil darah pasien untuk pemeriksaan
2 Transfusi darah
3 Pemberian obat supositoria
4 Mengatur posisi berbaring pasien (posisi fowler)
5 Mengatur posisi berbaring pasien (posisi Sim)
6 Mengatur posisi trendelenberg
7 Menggantikan alat tenun kotor pada tempat tidur tanpa
memindahkan pasien
8 Menyisir rambut
9 Memotong kuku
10 Menolong memberikan urinal
11 Memberikan kompres
12 Memberikan buli - buli panas
13 Mengobservasi dan palpasi tempat - tempat yang sakit
14 Mengobservasi pergerakan tubuh yang abnormal
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
15 Mengobservasi pengeluaran tubuh yang abnormal
16 Mengobservasi perdarahan
17 Mengobservasi keseimbangan tubuh
18 Mengobservasi gangguan bentuk tubuh
19 Mengobservasi dehidrasi
20 Mengobservasi Drainage
21 Mengobservasi odema
22 Mengobservasi inflamasi
23 Mengobservasi necrosis
24 Mengobservasi tanda - tanda infeksi
25 Mengobservasi tanda - tanda iritasi
26 Mengobservasi abnormalitas feaces
27 Mengobservasi abdomen untuk menilai asites
28 Mengobservasi abdomen untuk mendeteksi gerakan
peristaltik
29 Mengobservasi hidung untuk mendeteksi epistasis
30 mengobservasi dada untuk menilai kecepatan dan irama
pernapasan
31 Mengobservasi mata untuk menilai warna sclera yang
abnormal
32 mengobservasi kondisi luka
33 Mengobservasi reaksi tranfusi darah
34 Mengobservasi untuk mendeteksi skin test positif
35 Mengobservasi keluhan nyeri
36 Mengobservasi menilai dehidrasi yang adekuat
37 Mengobservasi terhadap obstruktif jalan napas
38 Mengobservasi terhadap keluhan konstipasi
39 Mengobservasi terhadap keluhan sakit kepala
40 Mengobservasi terhadap keluhan gatal
41 Mengobservasi terhadap keluhan haus
42 Mengobservasi terhadap keluhan sering kencing
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
43 Mengobservasi terhadap keluhan gangguan penglihatan
44 Mengobservasi terhadap keluhan lemas
45 Mengobservasi terhadap batuk dan karakternya
46 Mengobservasi terhadap sianosis
47 Mengobservasi terhadap keluhan diare
48 Mengobservasi respon pasien terhadap pemberian obat
49 Mengobservasi terhadap hemaptue
50 Mengobservasi terhadap kemampuan mobilitas
51 Mengobservasi terhadap gerakan otot
52 Mengobservasi terhadap serangan kejang
53 Mengobservasi terhadap tremor
54 Mengobservasi terhadap muntah
55 Mengobservasi gips untuk mendeteksi perdarahan
JUMLAH

Kategori IV
1 Pemberian obat melalui pernapasan
2 Pemasangan oksigen
3 Melakukan auskultasi abdomen untik menilai bising usus
yang abnormal
4 Melakukan auskultasi abdomen untuk mendeteksi kembali
nya bising usus
5 Pemasangan kateter
6 Mencabut kateter
7 Melatih pasien bernapas dalam dan batuk
8 Memasang EKG pada pasien
JUMLAH
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

TINDAKAN KEPERAWATAN KOMPLEKS

Kategori I
1 Berikan obat melalui suntikan IM
2 Berikan obat melalui suntikan IV
3 Berikan obat melalui suntikan IC
4 Berikan obat melalui suntikan SC
5 Berikan obat melalui kulit
6 Memelihara kebersihan vulva dan perineum
7 Melakukan pemeriksaan untuk mendeteksi kekurangan
cairan
JUMLAH

Kategori II
1 Melakukan pemasangan NGT
2 Beri minum melalui pipa penduga lambung
3 Memberi gliserin dengan spuit
JUMLAH

Kategori III
1. Melakukan resusitasi
2. Membantu pemasangan endotracheal tube
3. Membantu pemasangan WSD
JUMLAH
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Melakukan Penyuluhan pada :
Individu
Keluarga
JUMLAH
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 BULAN
URAIAN KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NO
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002 I.
TANGGAL : 14 JUNI 2002 1.
a.

b.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
TENAGA PERAWAT PELAKSANA

Masa Penilaian Tanggal : 1 Januari 2010 s/d 31 Desember 2011

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Rafiah A Wahid AMK
2. NIP : 19760904 200012 2 006 2.
3. Nomor Seri KARPEG : K 014410 a.
4. Tempat Tanggal Lahir : 4-Sep-76
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya : D III Perawat b.
7. Pangkat Golongan Ruang/TMT : Penata III/c
8. Jabatan Tenaga Perawat : Perawat Penyelia
9. Masa Kerja Golongan Lama : 7 Tahun 4 Bulan
Baru : 9 Tahun 4 Bulan
10. Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan c.

d.

e.

f.

g.

h.
 NO

II.
1.

2.

Lampiran usul / bahan y

1. Surat Pernyataan Me
2. Surat Pernyataan Me

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan mendapat
gelar/ijazah
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat tanda Tamat Pendi-
dikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam

JUMLAH

Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan Pengkajian Keperwatan
dasar pada :
1. individu 0.704 0.704
2. keluarga 0.912 0.912
Melaksanakan analisis data untuk me-
rumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada :
1. individu 0.287 0.287
2. keluarga 1.52 1.52
Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1. individu 0.335 0.335
2. keluarga 0.606 0.606
Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Tindakan Keperawatan Dasar :
a). Kategori I 0.288 0.288
b). Kategori II 2.303 2.303
c). Kategori III 2.93 2.93
d). Kategori IV 4.225 4.225
2. Tindakam Keperawatan Kompleks:
a). Kategori I 1.65 1.65
b). Kategori II 2.4 2.4
c). Kategori III 32.64 32.64
Melakukan Penyuluhan pada :
1. Individu
2. Keluarga
Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada :
1. individu
2. keluarga
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS
Tugas Jaga Sore 18.6 18.6
Tugas Jaga malam 29.9 29.9
Melaksanakan tugas di ruang khusus
JUMLAH 99.3 99.3
JUMLAH UNSUR UTAMA 99.3 99.3
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR PENUNJANG
Menjadi Anggota organisasi Profesi 0.7 0.7 0.7 0.7
Perawat Tingkat Kabupaten kota
Mengikuti seminar / lokakarya dalam
bidang keperawatan / kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.7 0.7 0.7 0.7

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

PENUNJANG 200.001 100.000 300.001 200.001 100.000 300.001

Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan

Tidore, 27 Desember 2011

Pejabat Pengusul

Djulaiha Do Yusuf, AMK

NIP. 19600101 198403 2 029

Catatan Tim Penilai

Tidore, 29 Desember 2011

Ketua Tim Penilai,

dr. Helda Malubaya

NIP. 970 004 648

Catatan Pejabat Penilai

Tidore, 31 Desember 2011

Pejabat Penilai.

dr. Abdullah Maradjabessy

NIP. 19621028 199509 1 001
Lampiran usul / bahan yang dinilai :
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan

Tidore, 27 Desember 2011

Pejabat Pengusul

Djulaiha Do Yusuf, AMK

NIP. 19600101 198403 2 029

Catatan Tim Penilai

Tidore, 29 Desember 2011

Ketua Tim Penilai,

dr. Helda Malubaya

NIP. 970 004 648

Catatan Pejabat Penilai

Tidore, 31 Desember 2011

Pejabat Penilai.

dr. Abdullah Maradjabessy

NIP. 19621028 199509 1 001