SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. SYUKUR PELIANUS T

NIP / NRK

: 197011152002121002 / 165172

Pangkat / Golongan Ruang

: Penata Tk. I / III.d

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit kerja

: Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan

Menyatakan bahwa :
Nama

: HENDRI TRI YULIANTO, Amd. Kep

NIP / NRK

: 199207122014031001 / 183900

Pangkat / Golongan Ruang

: Pengatur / II c

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Unit Kerja

: Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Keterangan
Angka
Volume
Angka
/ Bukti
Kredit
Kegiatan
Kredit
Fisik

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

Februari - juli

Laporan

12

0.18

2.16

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu

No
2
3
4

Uraian Kegiatan
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik. mengamati keadaan pasien)

Jumlah
Jumlah Keterangan
Angka
Volume
Angka
/ Bukti
Kredit
Kegiatan
Kredit
Fisik

Tanggal

Satuan
Hasil

Februari - juli

Pertindakan

0.15

1.05

Februari - juli

Pertindakan

0.17

0.51

Februari - juli

Pertindakan

0.15

0.45

Oksigenasi sederhana

Februari - juli

Pertindakan

0.75

0.75

Melakukan pengukuran antropometri

Februari - juli

Pertindakan

17

0.02

0.34

Melakukan fasilitasi pasien eliminasi

Februari - juli

Pertindakan

0.08

0.32

Melakukan mobilisasi posisi pasien

Februari - juli

Pertindakan

0.13

0.26

Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat

Februari - juli

Pertindakan

0.5

0.5

10

Melakukan pemeliharaan diri pasien

Februari - juli

Pertindakan

0.1

0.1

11

Melakukan kegiatan kompres hangatPerdingin

Februari - juli

Pertindakan

0.18

0.54

12

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan

Februari - juli

Pertindakan

17

0.01

0.17

13

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

Februari - juli

Pertindakan

0.05

0.15

14

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

tindakan keperawatan

Februari - juli

Perpasien

0.1

0.5

15

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Februari - juli

Perdokume
n harian

0.05

0.25

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Jumlah Keterangan
Angka
Volume
Angka
/ Bukti
Kredit
Kegiatan
Kredit
Fisik

16

Melakukan kegiatan bantuan Perpartisipasi kesehatan

Februari - juli

Perkali

0.5

0.5

17

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Februari - juli

Perkali

0.25

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

dr. SYUKUR PELIANUS T.

NIP. 197011152002121002