LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

RINCIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KERTAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA ( PERAWAT AHLI MUDA )
SATUAN HASIL / TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML Satuan Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

A PENDIDKAN

1 Pendidikan dan memperoleh izasah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
2 keperawatan dan memperoleh Sertifikat

3 Pendidikan dan pelatihan prajabatan

B PELAYANAN KEPERAWATAN
1
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan

2
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga Laporan
3
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar Laporan
4 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Laporan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga Laporan
7 Melakukan Pendidikan kesehatan pada masyarakat Laporan
8 Melaksanakan deteksi dini kasus baru Pertindakan
9 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan

10 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan

anggota keluarganya Laporan
11
Melakukan sreening pada kelompok Pertindakan
12
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Laporan
13 Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan Perkali
14 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Perkali
15 Melakukan penganggulangan penyakit/ wabah tertentu Perkali

C PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/ Lokakarya nasional Kali
2 Keanggotaan dalam organisasi perawat Tahun
3 Membimbing dibidang pelayanan keperawatan di lahan
praktek Perorang/jam

Mengetahui : Mataram,
Kepala Puskesmas_________________ Yang Membuat
(_________________________________) (_____________________________)
 Lampiran IIPeraturan Menteri Pendayagunaan
Dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 25 tahun 2014
Tentang Jabatan Fungsional perawat
Dan Angka Kreditnya

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN ( PERAWAT AHLI MUDA )

Nama Menyatakan bahwa :

NIP Nama :
Pangkat/Golongan ruang NIP :
Jabatan Pangkat/Gol. ruang :
Unit Kerja Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan dari s/d

ANGKA JML NILAI

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JULI AGS SEPT OKT NOP DES JUMLAH
KREDIT ANGKA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A PENDIDKAN
1 Pendidikan dan memperoleh izasah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di

2 bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Jumlah

B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu 0.24
2 Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada keluarga 0.24

3 Memberikan konsultasi data pengkajian

keperawatan dasar 0.23

4 Merumuskan diagnosis keperawatan

keluarga 0.21
5 Membuat prioritas diagnosa
keperawatan 0.24

6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada

keluarga 0.1
7 Melakukan Pendidikan kesehatan pada
masyarakat 0.17
8
Melaksanakan deteksi dini kasus baru 0.21
9 Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok 0.14
Mengajarkan keluarga untuk
10 meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya 0.28
11
Melakukan sreening pada kelompok 0.36
12 Melaksanakan evaluasi tindakan
keperawatan pada keluarga 0.09
13 Melaksanakan kegiatan partisipasi
kesehatan 0.5
14 Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan 0.25
15 Melakukan penganggulangan penyakit/
wabah tertentu 0.25
Jumlah

C PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1
Mengikuti seminar/ Lokakarya nasional 1

2
Keanggotaan dalam organisasi perawat 0.75

3 Membimbing dibidang pelayanan

keperawatan di lahan praktek 0.15
Jumlah

Jumlah Keseluruhan

Mengetahui : Mataram,
Kepala Puskesmas_________________ Yang Membuat

(_________________________________) (_____________________________)
 Lampiran II Peraturan Menteri Pendayagunaan
Dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 25 tahun 2014
Tentang Jabatan Fungsional perawat
Dan Angka Kreditnya

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KEAHLIAN ( PERAWAT AHLI MUDA )

MASA PENILAIAN TANGGAL : S/D

Nama __________________________________________________
Nip __________________________________________________
Nomor Seri KARPEG __________________________________________________
Tempat dan Tanggal lahir __________________________________________________
Jenis Kelamin __________________________________________________

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya __________________________________________________

Pangkat dan Golongan Ruang __________________________________________________

Jabatan ___________________________________________________
Masa kerja ___________________________________________________
___________________________________________________
Unit Kerja ___________________________________________________
Kegiatan pelayanan keperawatan AHLI MUDA
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
A PENDIDKAN
1 Pendidikan dan memperoleh izasah

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan

keperawatan dan memperoleh Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Jumlah

B PELAYANAN KEPERAWATAN
1
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
3
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar
4
Merumuskan diagnosis keperawatan individu
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga
7 Melakukan Pendidikan kesehatan pada masyarakat

8 Melaksanakan deteksi dini kasus baru

9 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

10 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan

anggota keluarganya

11
Melakukan sreening pada kelompok
12
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga
13 Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan
14 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
15 Melakukan penganggulangan penyakit/ wabah tertentu

Jumlah

C PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/ Lokakarya nasional

2
Keanggotaan dalam organisasi perawat
3 Membimbing dibidang pelayanan keperawatan di lahan
praktek
Jumlah

Jumlah Keseluruhan

Tim Penilai Mataram,

Jabatan Fungsional Perawat Kepala Puskesmas_________________
( Hj. Rostina S. Kep, Ners ) (_________________________________)
Nip : 19701231 1990032028