5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Kelompok Umur:
18-30 15
31-45 31
46-59 7
Total 53
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FASY
DOK JAGUNG
Umur
Jenis Kelompok
Pekerjaan* (18-59
Kelamin Umur
tahun)
59 46-59
54 46-59
56 46-59
38 31-45
57 46-59
41 31-45
41 31-45
35 31-45
38 31-45
34 31-45
39 31-45
44 31-45
43 31-45
39 31-45
38 31-45
42 31-45
35 31-45
32 31-45
28 18-30
28 18-30
32 31-45
31 31-45
31 31-45
32 31-45
29 18-30
28 18-30
25 18-30
33 31-45
26 18-30
30 18-30
24 18-30
40 31-45
41 31-45
32 31-45
31 31-45
29 18-30
53 46-59
36 31-45
34 31-45
25 18-30
28 18-30
23 18-30
38 31-45
41 31-45
29 18-30
44 31-45
34 31-45
28 18-30
38 31-45
45 31-45
48 46-59
27 18-30
46 46-59
sebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total
ORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Alamat No. Hp
BPJS PBI
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
ASI COVID-19
KSINASI
Merek Vaksin***
BPJS Non Non
Ada Tidak ada
PBI Anggota
Dosis I Dosis 2
Tanggal Screening
Tanggal
Tanggal Pemberian
Pemberian No. Batch
Vaksinasi
Vaksinasi
Dosis 2
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
No. Batch