A.

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS (INFORMED CONCERN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK Umur : (L/P)
Nama
Alamat
Telp
Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa Penyuntikan Vaksin Covid-19 dengan 2x pemberian sesuai interval.
Alasan Menolak : Mataram, ,2022
Yang membuat pernyataan,

…........................................
B. SKRINING DAN VAKSINASI KITIR VAKSINASI
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No. Eticket:
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
1 Suhu Hasil Skrining : (centang)
sampai sasaran sembuh …................................

Jika >140/90 mmHg pengukuran

tekanan darah diulang 5 (lima)
2 Tekanan Darah sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian. Jika masih tinggi maka a. Divaksin (
vaksinasi ditunda dan dirujuk )
b. Ditunda ( )
No Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut Nama Petugas Meja 2 :

Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin

1 Jika Ya, vaksinasi ditunda
rutin) kurang dari 2 minggu sebelumnya?
TTD Petugas Meja 2 :
Jika Ya, untuk derajat ringan dan
2 Apakah anak pernah sakit COVID- 19? sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh
Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 Nama Vaksin :
3
pasien COVID-19? bulan setelah sembuh
No. Batch :
Apakah saat ini anak menderita demam atau
Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2
4 batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah
minggu
atau diare?
Tanggal Vaksinasi :
Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah
mendapat perawatan di RS atau menderita
Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan
5 kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang,
untuk berobat.
tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?

TTD Vaksinator :
Apakah anak sedang menderita gangguan
Vaksinator:
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
6 Vaksinator:
dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, dinyatakan sembuh
keganasan)?
Catatan Khusus:
Apakah saat ini anak sedang menjalani
Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
7 pengobatan imunosupresan jangka panjang
diizinkan oleh dokter yang merawat
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat

seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
8
seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis diizinkan oleh dokter yang merawat
(tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi disarankan di

9
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit

C. OBSERVASI DAN PENCATATAN

HASIL OBSERVASI:
Tanpa keluhan : [ ] * di centang Ada Keluhan : [ ] *di centang
Sebutkan jika ada keluahan: