ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “I” GESTASI 39 MINGGU 6 HARI

DI RSU PUSKESMAS PATTINGALLOANG

TANGGAL 12 APRIL 2021

No. Register : XXXX

Tanggal Kunjungan : 12 April 2021, Pukul 13:15 WITA

Tanggal Pengkajian : 12 April 2021, Pukul 14:00 WITA

Nama Pengkaji : ROHANI

Standar I. Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “I” / Tn ”M”

Umur : 31 tahun / 35 tahun
Nikah/lamanya : 2x / ± 10 thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Barukang 2 No. 68
Golongan darah: A / A

B. Riwayat keluhan

1. Keluhan Utama

Ibu mengeluh sering buang air kecil pada malam hari.

2. Riwayat Keluhan Utama

Ibu mengatakan sering buang air kecil sejak beberapa minggu yang

lalu. . Umumya BAK 4-5 kali dalam sehari, tetapi ibu BAK 7-9 kali

dam sehari, hal ini normal terjadi pada ibu hamil trimester 3 karena

janin sudah mulai bergerak turun ke panggul untuk mencari jalan

lahir. Oleh karena itu, akan membuat kandung kemih tertekan

sehingga ibu lebih sering BAK.Upaya yang dilakukan untuk

meringankan keluhan ibu yaitu sebelum tidur ibu BAK terlebih dahulu

agar tidak terbangun pada tengah malam yang akan mengganggu

istirahat ibu.

3. Riwayat kehamilan sekarang

a. Ini adalah Kehamilan Ke Tujuh dan tidak pernah keguguran.

b. HPHT : 10 Juli 2020

c. TP : 27-04- 2021

d. Ibu merasakan janinnya bergerak pada bulan Desember 2020.

Pergerakan janinnya aktif disisi kanan perut ibu dan teratur

minimal 1x dalam 1 jam.

e. Ibu tidak merasakan adanya tanda-tanda bahaya dan penyulit

pada kehamilannya.
 f. ibu telah mengkonsumsi folamil sesuai resep dokter untuk

membantu kebutuhan vitamin dan mineral selama ibu hamil

4. Riwayat Pemeriksaan ANC

Tanggal Keluhan TD BB UK TFU Letak Djj

kunjungan janin
(mmhg (Kg) (mg) cm
)

25/11/202 - 100/60 66 16-18 18 Ballotem -

0 ent

20/02/202 - 110/80 70 26-28 25 PUKI 132

1

5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Sekarang

a. Ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit,

b. ibu tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kehamilan seperti

jantung, hipertensi, diabetes, TBC, hepatitis, malaria, asma dan

HIV/AIDS.

c. Pada kehamilan ini ibu merasa sehat dan tidak ada penyakit yang

sedang diderita.

d. Ibu tidak memiliki riwayat alergi.

e. Ibu sudah pernah disuntik Tetanus Toxoid 2 kali, TT pertama dan

TT kedua di Puskesmas Pattingalloang

6. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus : 29 hari

c. Lamanya : 4-6 hari

d. Perlangsungan normal tidak ada nyeri

7. Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan KB Implant

8. Riwayat Psikologi, Ekonomi dan Spiritual

a. Ibu dan keluarga senang akan kehamilannya dan sudah

menunggu kelahiran bayi.

b. suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan tersebut.

c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

d. Ibu tinggal bersama keluarganya sehingga beban kerja ibu tidak

banyak karena dibantu oleh ibunya dan keluarga lainnya

e. Ibu telah mempersiapakan segala sesuatu yang diperlukan pada

saat bersalin di Puskesmas Pattingalloang

f. Biaya persalinan ditanggung suami

g. Meskipun perut ibu sudah besar ibu tetap menjalankan sholat 5

waktu dan selalu berdoa agar kehamilan dan persalinannya

berlangsung normal
 9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

Nafsu makan ibu baik, makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring

berisi nasi, sayur, ayam, telur,dan ikan. Ibu minum susu hamil,

minum air putih ±8 gelas/hari dan buah.

b. Pola Eliminasi

BAK 7-9 kali perhari, berwarna kuning dan bau amonia

BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan dan konsisten padat

c. Istirahat

Tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

d. Personal Hygiene

Ibu mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali

seminggu, ibu mengganti pakaian dalam setiap kali merasa tidak

nyaman dan lembab. kuku kaki dan tangan pendek dan bersih.

C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, penampilan tampak

bersih dan rapi. Berat badan sebelum hamil 63 kg dan berat badan

sekarang 78 kg, tinggi badan 155 cm dan lingakar lengan atas (LILA)

31,5 cm.
2. Tanda-tanda vital:

a. Tekanan darah: 110/70 mmHg

b. Nadi :84x/menit

c. Suhu : 36,5°C

d. Pernafaan : 22x/mnt

3. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala

Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan

rambut tidak rontok.

b. Wajah

Tidak pucat, tidak oedema, dan tidak ada closma gravidarum

1) Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih

2) Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran sekret.

3) Mulut : bibir merah muda, tidak ada karies dan gigi

Tangga

c. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena jugularis

d. Payudara

Simetris kiri dan kanan, areola menghitam, puting susu menonjol,

tidak ada retraksi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,

belum terdapat colostrum ketika ditekan.

e. Abdomen

Tidak ada bekas operasi (SC), terdapat striae gravidarum, linea

alba, pemeriksaan leopold :

1) Leopold 1: 3 jari di bawah PX, teraba bokong

2) Leopold 2: teraba punggung kiri (PUKI)

3) Leopold 3: presentasi kepala

4) Leopold 4: BDP

f. TFU 32 cm TBJ : (32-11) x 155 : 3255 gram

g. DJJ 142x/mnt terdengar jelas dan kuat di sisi kiri ibu

h. Genetalia

Tidak ada indikasi pemeriksaaan,tidak ada keputihan.

i. Ekstremitas

1) Atas : ujung jari tidak pucat, tidak ada oedema.

2) Bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises.

 j. Pemeriksaan Penunjang

1) HB : 11,5 gr%

2) Reduksi : Negatif

3) Albumin : Negatif

4) HIV : Non reaktif (NR)

5) Syphilis : Non reaktif (NR)

6) HBsAg : Non reaktif (NR)

Standar II. Perumusan Diagnosa dan Masalah Kebidanan

GVII P0VI A0, gestasi 39 minggu 6 hari, letak memanjang, presentasi kepala,

punggung kiri, BDP, janin tunggal, hidup, intra uterine, keadaan umum ibu

dan janin baik.

Standar III. Perencanaan

12 April 2021 Pukul 14.10 wita.

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kondisi ibu

dan janin

2. Beritahu ibu perubahan yang mungkin terjadi pada trimester 3

3. Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan timester 3

4. Beritahu ibu untuk persiapan menghadapi persalinan

5. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang

mengandung karbohidrat, protein, kalsium, vitamin, zat besi dan mineral

6. Beritahu ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri

7. Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup.

8. Beritahu ibu untuk sering bergerak dan berjalan kaki

9. Jelaskan pada ibu tanda – tanda dari persalinan

10. Jelaskan tentang persiapan kelahiran dan persalinan, pemilihan tempat

persalinan, penentuan penolong persalinan, biaya persalinan, dengan

mengingat SURGAKU (serahkan urusan rumah tangga pada keluarga)

dan BERDOA (donor, ongkos, angkutan)

11. Jelaskan pada ibu tentang pelaksanaan IMD segera setelah melahirkan

12. Jelaskan pada ibu tentang KB paskasalin

13. Anjurkan ibu untuk tetap mengkomsumsi tablet Fe.

14. Berikan motivasi dan support kepada ibu dalam menjalani masa akhir

kehamilannya

15. Beritahu ibu untuk datang periksa kehamilannya tiap 1 minggu sekali

atau bila ada keluhan

Standar V. Implementasi

12 April 2021 Pukul 14.15 wita.

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa umur kehamilan ibu

telah mencapai 39 minggu 6 hari. Saat kondisi ibu dan janinnya baik
 berdasarkan hasil pemantauan . TD 110/70 mmHg, nadi 84x/mnt, suhu

36,5°c, pernafasan 22x/mnt. Djj 142x/mnt, terdengar kuat dan jelas pada

bagian bawah pusat ibu sebelah kiri.

2. Memberitahu ibu perubahan yang mungkin terjadi pada ibu Trimester 3

yaitu pembesaran pada payudara akibat proses pembentukan ASI,

oedema pada kaki, konstipasi atau sembelit akibat dari peningkatan

hormone progesteron menyebabkan relaksasi pada usus, nyeri

punggung, sering BAK dan sesak.

3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan Trimester 3 seperti

tekanan darah tinggi disertai kejang, air ketuban pecah sebelum

waktunya, gerakan janin kurang dari 10 kali sehari , dan perdarahan

melalui jalan lahir ibu.

4. Menyampaikan kepada ibu untuk persiapan menghadapi persalinan

5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang

mengandung karbohidrat, protein, kalsium, vitamin, zat besi dan mineral

untuk kebutuhan energi ibu selama hamil.

6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu pada siang hari

sekitar 1-2 jam dan pada malam hari sekitar 7-8 jam dengan meminum

susu hangat sebelum tidur untuk tetap menjaga kesehatan ibu.

8. Menganjurkan ibu untuk sering bergerak dan berjalan kaki agar aliran

darah ibu berjalan dengan lancar.

9. Menjelaskan pada ibu tanda – tanda dari persalinan agar ibu bisa lebih

mengerti apa yang di rasakan saat ingin bersalin, yaitu :

a. Sakit di daerah panggul dan tembus ke tulang belakang

b. Lebih sering buang air kecil

c. Sering mengalami kontraksi ( His )

d. Perut terasa mengeras

e. Ketuban sudah pecah

10. Menjelaskan tentang persiapan kelahiran dan persalinan, pemilihan

tempat persalinan, penentuan penolong persalinan, biaya persalinan,

dengan mengingat SURGAKU (serahkan urusan rumah tangga pada

keluarga) dan DOA (donor, ongkos, angkutan)

11. Menjelaskan pada ibu tentang pelaksanaan IMD segera setelah

melahirkan untuk membantu lebih cepat mendapat kolostrum, lebih

berhasil dalam proses menyusui ASI eksklusif, dan menambah ikatan

batin atara ibu dan bayi, yang sangat bermanfaat untuk kelangsungan

hidup bayi

12. Menjelaskan pada ibu tentang KB paskasalin

13. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkomsumsi tablet Fe 1 kali sehari

14. Memberikan motivasi dan support kepada ibu dalam menjalani masa

akhir kehamilannya
15. Memberitahu ibu untuk datang periksa kehamilannya tiap 1 minggu

sekali atau bila ada keluhan

Standar V. Evaluasi

Tanggal 12 April 2021 Pukul 14.25 wita.

1. Keadaan baik di tandai dengan TTV dalam batas normal

TD: 110/70 mmHg

N : 84x/mnt

S : 36,5°c

P :22x/mnt.

2. Tidak ada tanda bahaya dalam kehamilan

3. Keadaan janin umum baik Djj 142x/mnt, terdengar kuat dan jelas pada

kuadran kiri bawah perut ibu

4. Ibu akan datang periksa bila ada keluhan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “I” GESTASI 39

MINGGU 6 HARI DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG

Puskesmas Nama pasien Ny "I"

Pattingalloang

Catatan Nama pengkaji: Rohani

perkembangan

Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP) Paraf

Data Subyektif (S)

12 April 2021 1. Ini kehamilan kehamilan Ke Tujuh dan tidak

pernah keguguran
Jam 09.15 WITA

2. HPHT 10 Juli 2020

3. Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan teratur

disebelah kiri perut ibu dan ibu merasakan

pergerakan janinnya pada bulan Desember.

4. Ibu tidak merasa nyeri perut hebat selama hamil

terutama saat janinnya bergerak dan tidak ada

keluhan lain

5. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit

6. Ibu sudah medapatkan suntikan TT2

7. Ibu pernah menggunakan KB Implant

8. Ibu menjalankan sholat 5 waktu

9. Ibu dan keluarga merasa senang dengan

kehamilan pertamanya dan merupakan

kehamilan yang direncanakan

10. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu

11. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah

 suami.

12. Kebutuhan nutrisi ibu baik, makan 3x sehari

dengan makanan yang bervariasi

13. Ibu Tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

14. Ibu tidak pernah merokok,minum minum an

keras dan obat terlarang.

15. Ibu tinggal bersama keluarga

16. Ibu berencana melahirkan di Puskesmas

Pattingalloang

Data Objektif (O)

1. TP 17 – 04- 2021

2. Umur kehamilan 40 minggu 1 hari.

3. Keadaan umum ibu baik, dan kesadaran kompos

mentis.

4. Berat badan sekarang 75 kg,

5. Tanda-tanda vital:

a. tekanan darah :110/70 mmHg

b. Nadi :84x/menit

c. Suhu : 36,5°C
 d. pernafaan : 22x/mnt

6. Abdomen

Abdomen: tidak ada bekas operasi (SC), ada

striae gravidarum, tampak linea nigra,

pemeriksaan leopold :

Leopold 1 :3 jari di bawah PX, teraba bokong.

Leopold 2 : teraba punggung kiri (PUKI)

Leopold 3 : presentasi kepala

Leopold 4 : BDP

7. TFU 32 cm TBJ : (32-11) x 155 :

3255 gram

8. Tidak nyeri saat dilakukan palpasi, janin dapat

dipalpasi dengan leopold.

9. Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuensi 142x/mnt.

10. Ibu tanpak sehat fisik dan emosi stabil,

ASSESMENT (A)

GVII PVI A0, gestasi 39 minggu 6 hari, letak

memanjang dan punggung kiri, presentasi kepala,

BDP, janin tunggal, hidup, intra uterine, keadaan

umum ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

bahwa umur kehamilan ibu telah mencapai 39

minggu 6 hari. Saat kondisi ibu dan janinnya baik

berdasarkan hasil pemantauan . TD 110/70

mmHg, nadi 84x/mnt, suhu 36,5°c, pernafasan

22x/mnt. Djj 142x/mnt, terdengar kuat dan jelas

pada bagian bawah pusat ibu sebelah kiri.

2. Memberitahu ibu perubahan yang mungkin terjadi

pada ibu Trimester 3 yaitu pembesaran pada

payudara akibat proses pembentukan ASI,

oedema pada kaki, konstipasi atau sembelit akibat

dari peningkatan hormone progesteron

menyebabkan relaksasi pada usus, nyeri

punggung, sering BAK dan sesak.

3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan

Trimester 3 seperti tekanan darah tinggi disertai

kejang, air ketuban pecah sebelum waktunya,

gerakan janin kurang dari 10 kali sehari , dan

perdarahan melalui jalan lahir ibu.

4. Menyampaikan kepada ibu untuk persiapan

menghadapi persalinan
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan

yang bergizi yang mengandung karbohidrat,

protein, kalsium, vitamin, zat besi dan mineral

untuk kebutuhan energi ibu selama hamil.

6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga

kebersihan diri

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu

pada siang hari sekitar 1-2 jam dan pada malam

hari sekitar 7-8 jam dengan meminum susu hangat

sebelum tidur untuk tetap menjaga kesehatan ibu.

8. Menganjurkan ibu untuk sering bergerak dan

berjalan kaki agar aliran darah ibu berjalan dengan

lancar.

9. Menjelaskan pada ibu tanda – tanda dari

persalinan agar ibu bisa lebih mengerti apa yang

di rasakan saat ingin bersalin, yaitu :

a. Sakit di daerah panggul dan tembus ke

tulang belakang

b. Lebih sering buang air kecil

c. Sering mengalami kontraksi ( His )

d. Perut terasa mengeras

e. Ketuban sudah pecah

10. Menjelaskan tentang persiapan kelahiran dan

persalinan, pemilihan tempat persalinan,

 penentuan penolong persalinan, biaya

persalinan, dengan mengingat SURGAKU

(serahkan urusan rumah tangga pada keluarga)

dan DOA (donor, ongkos, angkutan)

11. Menjelaskan pada ibu tentang pelaksanaan IMD

segera setelah melahirkan untuk membantu lebih

cepat mendapat kolostrum, lebih berhasil dalam

proses menyusui ASI eksklusif, dan menambah

ikatan batin atara ibu dan bayi, yang sangat

bermanfaat untuk kelangsungan hidup bayi

12. Menjelaskan pada ibu tentang KB paskasalin

13. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkomsumsi

tablet Fe 1 kali sehari

14. Memberikan motivasi dan support kepada ibu

dalam menjalani masa akhir kehamilannya

15. Memberitahu ibu untuk datang periksa

kehamilannya tiap 1 minggu sekali atau bila ada

keluhan

CATATAN PERKEMBANGAN
A. Asuhan Kebidanan Antenatal Care

Catatan Perkembangan (SOAP)

NAMA: NY ”I” No.Register

UMUR : 31 JK: P Tanggal 16 April 2021

thn

Tanggal/ Catatan perkembangan (SOAP) Nama &

Jam Paraf

Data Subjektif:

1. Ibu mudah lelah jika terlalu banyak mengerjakan

Kunjungan
pekerjaan rumah, tetapi ibu jarang mengalaminya
rumah ke I
karena ibu dibantu oleh keluarga mengerjakan

pekerjaan rumah.

2. Ibu masih biasa terbangun tengah malam untuk

Tanggal 16
buang air kecil.
April 2021
3. Ibu merasakan janinnya bergerak lebih sering.
Pukul 13.05
4. Ibu tidak merasakan tanda bahaya pada
Wita
kehamilannya.

5. Pola makan tetap ibu teratur 3 kali sehari dengan

berbagai macam lauk pauk.

6. Pola istirahat ibujuga tetap teratur yaitu Tidur siang

1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

7. Ibu tetap menjaga personal hygine

8. Ibu sudah menanti kelahiran bayinya.

9. Ibu tetap mengkonsumsi tablet Fe dengan teratur

Data Objektif:
 1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran kompos mentis

3. BB: 74 Kg

4. TB: 155 cm

5. LiLa 31,5 cm

6. Leopold

L1: 1 jbpx

L2: PuKI

L3: Kepala

L4: BDP

7. DJJ 140 x/i

8. TTV

TD: 110/80 mmHg

N: 80X/i

S: 36,5 C

P: 20X/menit

9. Pemeriksaan secara head to toe tidak didapatkan

kelainan atau masalah.

10. Keputusan tentang alat kontrasepsi yang diambil

setelah berdiskusi dengan suami adalah Kb Implant

Analisa:

GVIIPVIA0, Gestasi 40 minggu 3 hari

situs memanjang, PuKi, presentasi kepala, BDP,

 tunggal, hidup, keadaan ibu & janin baik.

Penatalaksanaan:

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa

saat ini keadaan ibu dan janinnya baik .

2. Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi kebutuhan

nutrisi dan istrahat.

3. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal

hygiene.

4. Menganjurkan ibu untuk tetap menajga pola istirahat

seperti biasa.

5. Memberitahu keluarga untuk tetap membatu ibu di

rumah, dan ibu jangan terlalu beraktifitas akan

membuat udah lelah.

6. Memebritahu ibu untuk datang periksa di Puskesmas

Pattingalloang jika ada keluhan

Kunjungan Data Subjektif:

rumah ke II 1. Ibu Sering buang air kecil pada malam hari

2. Ibu masih biasa terbangun tengah malam untuk buang

air kecil.
Tanggal 23
3. Ibu merasakan janinnya bergerak lebih sering.
April 2021
4. Ibu sering merasakan pusing 2 hari terakhir

Pukul 09.00 5. Ibu suka dan kuat makan makanan yang asin di
 kehamilan tua terutama di minggu terakhir ini
Wita
6. Pola makan tetap ibu teratur 3 kali sehari dengan

berbagai macam lauk pauk.

7. Pola istirahat ibu juga tetap teratur yaitu Tidur siang

1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

8. Ibu tetap menjaga personal hygine

9. Ibu sudah menanti kelahiran bayinya.

10.Ibu tetap pmengkonsumsi tablet Fe dengan teratur

11.Ibu sudah mempersiapkan perlengkapan untuk

dibawah kerumah sakit apabila akan bersalin.

Data Objektif:

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran kompos mentis

3. BB: 76 Kg

4. TB: 155 cm

5. LiLa 31,5 cm

6. Leopold

L1: setinggi px

L2: PuKi

L3: Kepala

L4: BDP

7. DJJ 146 x/i

8. TTV

TD: 160/90 mmHg

 N: 80X/i

S: 36,5 C

P: 20X/menit

7. Di dapatkan tanda bahaya kehamilan trimester III

pada ibu yaitu hipertensi dalam kehamilan

Analisa:

GVIIPVIA0, Gestasi 41 minggu 3

Hari,situs memanjang, PuKi, presentasi kepala, BDP,

tunggal, hidup, keadaan ibu & janin baik.

Penatalaksanaan:

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa

saat ini keadaan ibu dan janinnya baik

2. Menganjurkan ibu banyak minum di siang hari dan

kurangi minum pada malam hari

3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

dan istrahat.

4. Menganjurkan ibu untuk mengurangi makan makanan

yang mengandung garam berlebihan

5. Menganjurkan ibu untuk tidak mengonsumsi tablet Fe

dulu

6. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene.

7. Menganjurkan ibu untuk tidak tidak terlalu beraktifitas

yang berat.
8. Memberitahu ibu untuk datang periksa ke Puskesmas

Pattingalloang jika ada keluhan

9. Melakukan pendokumentasian.