Lampiran III - 15

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah : …… Buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/Sumur/ lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
BERKE-
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN BUTUHAN PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR LAHIR/ UMUR GOTONG PENDIDIKAN DAN PERENCANAAN
KHUSUS PENGAMALAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
ROYONG KETRAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19