FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PETUGAS SENSUS EKONOMI 2016

BADAN PUSAT STATISTIK SEKRETARIAT SENSUS EKONOMI
KABUPATEN LOMBOK BARAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

CONTOH PENULISAN ANGKA, MARKING DAN HURUF YANG BENAR:

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

ALAMAT LENGKAP SAAT INI (boleh berbeda dengan KTP)

TEMPAT LAHIR TGL/BLN/THN LAHIR UMUR

PEKERJAAN/KEGIATAN ORGANISASI (tulis selengkap-lengkapnya)

EMAIL (jika ada)

NOMOR HANDPHONE JENIS KELAMIN MEMILIKI MENGGUNAKAN

L P Motor Bisa Tidak
HP Android Bisa Tidak
SENSUS/SURVEI BPS YANG PERNAH DIIKUTI Laptop Bisa Tidak
Sensus Ekonomi Sensus Pertanian Susenas Survei BPS lainnya PC Bisa Tidak
Sensus Penduduk SBH PBDT/PPLS Belum pernah

PENGALAMAN SURVEI DI LUAR BPS PENDIDIKAN DITAMATKAN STATUS PERKAWINAN

…………………………………………….. SMA D IV/S 1 Kawin Cerai mati
…………………………………………….. D I - D III S 2/S 3 Belum kawin Cerai hidup

Melamar sebagai Petugas WILAYAH KERJA TUJUAN LAMPIRKAN

PCL (Pencacah) Kecamatan : 1. Fotokopi KTP sebanyak 1 lbr
PML (Pengawas) Desa/Kel. : 2. Fotokopi ijazah terakhir sebanyak 1 lbr
3. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 buah
Yang merekomendasikan/informasi diperoleh dari:
Nama :
Jabatan :
No HP :
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Mendaftarkan diri sebagai calon petugas pada kegiatan Sensus Ekonomi 2016.
2. Wajib menaati keputusan panitia seleksi untuk meluluskan atau tidak meluluskan saya
sebagai calon petugas Sensus Ekonomi 2016.
3. Jika dinyatakan lulus, saya berjanji akan melaksanakan kegiatan pencacahan lapangan
Pas Foto Berwarna yang akan dilaksanakan pada Mei 2016 tanpa mewakilkan kepada pihak lain dan
uk. 4x6 cm bersedia menyelesaikannya sesuai jadwal yang telah ditetapkan
4. Apabila mengundurkan diri setelah pelatihan petugas, saya bersedia mengembalikan
biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah untuk menyelenggarakan pelatihan petugas.
Demikian surat pernyataan ini telah saya baca dengan seksama dan saya tandatangani dengan
penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Gerung, 2016
Pelamar,

………………………………………